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Neue Formen der ambulanten Versorgung – Hindernisse und Chancen


Dr. Lothar Wittmann

Vortrag L. Wittmann (Publikationsfassung München, 09.10.2010

Abstract: Ausgehend von der Motivationsfrage an die Profession, eingedenk der vorsichtigen Haltungen der Psychotherapeutenschaft, wird nach den gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Rahmenbedingungen von Veränderungen der ambulanten Praxis gefragt. Es werden acht (hypothetische) Mythen der Gesundheitspolitik/Gesundheitsökonomie in ihren Auswirkungen auf Veränderungsmöglichkeiten diskutiert. Unter Mythen werden hier popularisierte Erklärungen für Problemsituationen verstanden. Angefangen vom Kostenexplosionsmythos, der als Veränderungsbremse gegen Innovationskosten wirkt, werden die Mythen im Einzelnen dargestellt. Es sind dies weiterhin: der Mythos von der Vernichtung der Freiberuflichkeit durch die industrialisierte Medizin, der Mythos vom Heilhilfsberuf, der Mythos vom materiellen Niedergang der ambulanten Psychotherapeuten, der Free-Rider-Mythos, der Mythos von der angebotsinduzierten Nachfrage, der Mythos von der leichten Abschaffbarkeit der Psychotherapie und zuletzt der Mythos von der Beziehung der Eigentumsverhältnisse zur Qualität der Versorgung. Da viele die möglichen Veränderungen der ambulanten Praxis mit Skepsis sehen, muss hier gefragt werden, wie sehr diese Mythen auch die Profession bestimmen. Andererseits darf auch gefragt werden, ob nicht alles so bleiben kann, wie es ist. Dagegen steht eine Politik für die Profession, mit der die Mythen für die Gesundheitspolitik, ohne sie ganz außer Kraft setzen zu können, durch ein Trotzdem-Handeln überwunden werden. Es werden die Handlungsmöglichkeiten im bestehenden System ausgelotet und Fortentwicklungen der Niedergelassenenpraxis in einer minimalen und einer „unternehmerischen“ Variante angeboten. Die einfacheren Vorschläge beginnen mit der Intensivierung von Überweiserkontakten, gehen weiter mit der Intensivierung von Intervisionsarbeit und gehen auch auf die Verbesserung der Beziehungen zu Kliniken ein. Die arrivierteren Vorschläge zielen auf einen komplexeren Mehrpersonen-Praxistyp. Die hier möglichen sekretariellen und Assistenzangebote sowie die interdisziplinären Kooperationsmöglichkeiten werden exemplarisch erläutert. Von der patientenfreundlichen Rezeption bis zur Homepage geht es um Transparenz und „Kundenfreundlichkeit“. Unter Vernetzungsgesichtspunkten geht es um Psychoedukationsangebote für Institutionen, Supervisionsangebote für soziale Institutionen, Öffentlichkeitsarbeit und vertragliche Kooperationen mit Kliniken. Die Praxisstrukturen werden zu Schlüsselpraxen weiterentwickelt z. B. für regionales Wartelistenmanagement oder für Notfallversorgung. Über alle Veränderungen hinweg muss die ökonomische Position in der Wertschöpfungskette gleich bleiben. Die Unabweisbarkeit von Transparenz- und Qualitätsanforderungen an die ambulante Praxis wird dabei für jedwede Veränderung zum Ausgangspunkt aller Überlegungen.

Mit „neuen Formen ambulanter Versorgung“ sind ein paar grundsätzliche Fragen verbunden, die mehr verlangen als eine pragmatische Wegweisung durch den Versorgungsdschungel samt Aufwuchsprognosen für diverse Reformpflänzchen. Ich will mich hier mehr mit dem Phänomen beschäftigen, dass wir als Profession manchmal vor lauter Bäumen den Wald nicht mehr sehen. Es geht mir zuerst um die Frage, warum vieles von dem, was durch Reformgesetze möglich geworden ist, so gut wie gar nicht praktiziert und warum auch seitens der Kostenträger und der ärztlichen Organisationen bisher so wenig Interesse an Kooperationen mit Psychotherapeuten bekundet wird.

Also muss konsequent mein Titel „Neue Formen der ambulanten Versorgung“ um den Untertitel Hindernisse und Chancen ergänzt werden.

Verbändevertreter und Kammern werden mir entgegenhalten, was sie alles unternehmen, um 140- er oder 73 c-Verträge[1] ins Laufen zu bringen. Sie werden mir aber vielleicht nicht widersprechen, dass sie manchmal wie Generäle ohne Truppen agieren müssen.

Bevor also neue Versorgungsformen[2] wachsen können, muss nach dem Selbstverständnis der Gärtner gefragt werden.

Da werden wir dann eine erfahrungsgesättigte Mehrheit von KollegInnen in den fünfziger und sechziger Lebensjahren zu konstatieren haben, die nach errungener gesetzlicher Anerkennung und nach gesicherter Lebensperspektive wenig Anlass sehen wird, noch etwas radikal zu ändern. Ihnen müssen neue Formen der Versorgung zunächst als lästige Irritation ihres routinierten und hoch individualisierten Arbeitens erscheinen, oder gar als Fundamentalkritik am bisher Geübten. Ganz anders erscheint es aber, wenn wir das mit den Augen der nachwachsenden Generationen betrachten. Diese werden als Teil des Gesundheitswesens groß, betrachten Kooperation für die Versorgung als Selbstverständlichkeit und stehen System- Optimierungsgedanken freundlich gegenüber. So fallen dann die Sichtweisen auseinander, den einen ist Bedrohung, was den anderen Chance ist.

Was ist nun aber bedrohlich? Versuchen wir besser zu verstehen, warum die Profession der Psychotherapeuten nicht anders als die Mehrheit der Mediziner seit Jahren zu großen Teilen konservativ reagiert: konservativ in Bezug auf neue Wissensbestände, aversiv in Bezug auf andere Settings, vermeidend in Bezug auf neue Klientel, beharrungsorientiert bei neuen Kooperationsformen und der Außenvertretung und besonders änderungsresistent im ökonomischen Bereich!

Die defensive Haltung der etablierten Teile der Profession, lässt sich als Ergebnis einer erlebten Bedrohung von Errungenschaften deuten - je jünger die Errungenschaften desto dramatischer die Verlust-Befürchtungen. Dies kann eine Ausgangshypothese über Veränderungswiderstände bilden, die einschließt, dass zumindest einige Mythen der Gesundheitspolitik auch in der Profession fest verankert sind. Auf diese Mythen will ich näher eingehen. Sie sind hypothetische Konstrukte, die Erzählweisen über Problemsituationen im Gesundheitswesen mit propagandistischen Zwecken bezeichnen.

Gehen wir von unserem Arbeitsfeld aus: Wir arbeiten mit psychisch kranken Patienten, die krankheitswertige Störungen haben (ein Drittel aller Erwachsenen in der Jahresprävalenz, wie wir dem Bundes -Gesundheitssurvey 2004 entnehmen können). Ihre Störungen tendieren mehrheitlich zu Chronifizierung. Die gesellschaftlichen Kosten sind steigend hoch in Form von Arbeitsausfall, innerer Kündigung, Mobbing, Minderleistung, Scheidungen, Vernachlässigung von Kindern, Gesundheitsproblemen durch Fehlverhalten, Rehakosten, Fehlnutzung des Medizinsystems und Unterversorgung etc. Besonders hoch ist die Krankheitslast bei Kindern und bei ALG II –Empfängern (bei letzteren gut 37 %, siehe TK-Gesundheitsreport 2008) Ca. 300 Tsd. pro Jahr werden von 18 500 niedergelassenen PP und KJP im Rahmen der Psychotherapierichtlinien und im KV-System und zu kleineren Teilen nach anderen Sozialgesetzbüchern behandelt (Reha, KJHG). Daneben existiert eine kaum überschaubare Fülle von ca. 10 500 psychosozialen Beratungsstellen mit ca. 4 500 PP und KJP, die zum Teil kurative Leistungen erbringen. Ich will mich hier auf den Sektor beschränken, den man einigermaßen überschauen kann, die kassenzugelassene Psychotherapeutenschaft und ihre Leistungen.

1,5 Mrd. Euro jährlich kostet die ambulante Richtlinienpsychotherapie, die unsere ärztlichen PsychotherapiekollegInnen mit umfasst (Zahlen nach Best 2008). Dem stehen 0,5 Mrd. Kosten für ambulante Psychiatrie gegenüber. 0,7 Mrd. kosten psychosomatische Krankenhausbehandlungen und stationäre medizinische Reha. Dem stehen 4 Mrd. Kosten für stationäre Psychiatrie gegenüber. Wahrlich ein Missverhältnis – aber doch wohl eines, das mit einer Aufwertung des ambulanten Bereiches der psychiatrischen Versorgung angegangen werden müsste. 11 % der Gesundheitskosten werden nach Angaben der Bundesregierung (2010) für psychische und Verhaltensstörungen ausgegeben (26, 6 Mrd. Euro). Hier wäre ein hervorragender Platz für Psychotherapie als Kostendämpfungsmaßnahme auszumachen.

Wenn wir vom Bestand ausgehen und versuchen hier Optimierungen und praktische Veränderungen anzuregen, dann umgehen wir die Gesundheitspolitik nach Möglichkeit weitgehend, soweit sie sich in Propaganda und Ankündigungen erschöpft, und überlassen sie Ihrer Mythenpflege.

Aber was ist hier mit Mythenpflege gemeint? Eine ausführliche Darstellung der wichtigsten gesundheitspolitischen Mythen gibt der frühere leitende Ministerialbeamte Reiners, der Politik und Ökonomie des Gesundheitswesens in ihrer Wechselwirkung studiert (Reiners 2009).

Unter politischen Mythen möchte ich hier etwas enger Wahrnehmungskomplexe verstehen, die popularisierte Erklärungsschablonen für Problemsituationen enthalten. Sie werden partiell validiert durch selektive Empirie und werden reifiziert durch multimediale Vervielfältigung, die in politischem Als- Ob-Handeln resultiert. D. h. Politik reagiert am Ende so, als wären die Mythen realistische Beschreibungen von Strukturbedingungen.

Acht gesundheitspolitische Mythen spielen eine bedeutende Rolle in unserem Arbeitsfeld.

Mythos eins besagt, dass die Kosten im Gesundheitswesen explodieren. In Wirklichkeit explodieren sie aber nur in Talkshows. Jüngst hat das nun auch die Bertelsmannstiftung entdeckt (Braun u. Marstedt 2010). Damit ist der Hauptblockadepunkt gegen Veränderungen benannt. Sie dürfen nichts kosten. Psychotherapeuten als Jahrzehnte lang benachteiligte Versorger sind so aber nicht zu neuen Anstrengungen zu locken. Eine Unterabteilung dieses Mythos ist der Demografiemythos, der künftige altersbedingte Krankheitslasten hochrechnet und damit heutige Rationierung bzw. Leistungsprivatisierung propagiert.

Mythos zwei meint den bösen Drachen industrialisierte Medizin à la Rhönkliniken, der die Freiberuflichkeit frisst. Nur die Eigentümerpraxis als persönlich verantwortetes Kleinunternehmen sei der point de resistance, mindestens aber die ärztlich geführte Mehrpersonenorganisation. Hier werden Eigentumsverhältnisse und berufliche Identität vermischt. Freiberuflichkeit ist nicht das, was Funktionäre verkünden, Freiberuflichkeit ist zuerst ein geistiger Zustand (nämlich Intellektueller von der Zunft der artes liberales zu sein). Es scheint mir demgegenüber zweitrangig, ob man sich als staatlich verregelter und bürokratisch gegängelter Unternehmer oder als Angestellter mit großer Abhängigkeit und kleinsten Freiräumen ökonomisch reproduziert[3] (3). Wer um das Eigentum an seinen Produktionsmitteln kämpft, kämpft hier möglicher Weise gegen Windmühlenflügel, nämlich die kapitalistische Rationalität der Einsatzminimierung und der Ergebnismaximierung.

Der dritte Mythos ist eine klassische Katastrophenidee, das Absinken der Psychotherapie zum Heilhilfsberuf. Ob wir zum Heilhilfsberuf absinken, sollten wir schon wegen der self fulfilling prophecy-Wirkung nicht zu oft fragen, solange wir jeden Tag praktisch das Gegenteil belegen. Heilhilfsberuf wird, wer jeden Tag um Erlaubnis für sein Handeln bittet und wer nicht verteidigen kann, auf eigene Rechnung tätig zu sein.

Wenn wir vom vierten Mythos, dem der gesellschaftlichen Unterbewertung, nicht denk-blockiert werden wollen, dürfen wir nicht im Ärztegruppenvergleich aufs Honorar schauen sondern nehmen zur Kenntnis, dass noch kein Psychotherapeut im Lande verhungert ist. Ein Vergleich der Einkommen im Lande zeugt weniger von unserem Elend als unsere Propagandameldungen vermuten lassen. Ich wage sogar zu behaupten, dass wir noch Luft hätten für Vorleistungen und ein ehrenamtliches Engagement über unsere Praxis hinaus – ganz im Sinne des Megatrends der Gesellschaft, dass immer mehr ehrenamtliche und gesellschaftlich nützliche Arbeit nicht als Erwerbsarbeit geleistet wird. Dieses Mehr an Leistung jenseits der Erwerbsperspektive wird derzeit von einer zu kleinen Funktionärsschicht geleistet – mit der Tendenz, dass diese sich zunehmend an der etablierten Konkurrenz der anderen Freiberufler orientieren. Tagungen in Schullandheimen sterben aus. Wir müssen aber noch mehr an gesellschaftlicher Analyse leisten und damit die Mythenentrümpelung weitertreiben, um für unsere Partner in Selbstverwaltung und Politik gerüstet zu sein.

Als beliebtesten Mythos der Gesundheitsökonomie kennen wir das Free Rider- bzw. Allmendeproblem (Hardin 1968). Sie besagen schlicht, dass Eigennutz ohne Kosten zu einer Erschöpfung der Ressourcen führt und dass wer einen individuellen Vorteil hat, den auch nutzt, auch wenn es dem Gemeinwohl schadet. Das verwandte „moral hazard“ –Problem besagt, dass nach Wegfall eines Risikos eine unerwünschte Verhaltensänderung eintritt (Pauly 1968). Der „homo oeconomicus“ funktioniert so und der Neoliberalismus hat diese ökonomische Anthropologie erneut weit verbreitet. Allerdings zeigt ein Blick ins Detail: Die Theoreme sind empirisch nicht haltbar, eine generelle Gültigkeit ist wie so oft bei ökonomischen Theorien nur aufrecht zu erhalten bei ceteris paribus-Bedingungen, d.h. man muss so viel als konstant oder bekannt voraussetzen, dass man dann keinen Realitätsbezug mehr herstellen kann. Oder einfacher gesagt: Bei Psychotherapien ist es genauso wenig verbreitet wir bei OPen, dass die Schnäppchenjäger zuschlagen, weil es umsonst ist.  Krankheitsbehandlung und Behandlungspräferenz funktioniert nicht nach dem Modell der Smörrebrödtheke. Aber auch wenn die meisten Errungenschaften des Gesundheitswesens leicht bitter schmecken und nicht im Übermaß genutzt werden: Medikamentenhorten, Kurtourismus, Schönheitsoperationen, Krankheiten à la Münchhausen und Body Integrity Identity Disorder etc. lassen aufhorchen. Also es gibt das Allmendeproblem (Übernutzung der allgemeinen Ressourcen zum privaten Vorteil) auch im Gesundheitswesen aber es gibt dieses Problem eben auch nicht überall. Ein bestimmender Kostenfaktor ist es gewiss nicht (vgl. die Kritik von Gladwell 2005). Als Theorem, das die Grundlage weitgehender wissenschaftlicher Folgerungen bildet, ist es ungeeignet und als Stellgröße zur Systemplanung ist es pure Ideologie. Große Mehrheiten der Bevölkerung stehen zur Allmende in Form einer Art Volksversicherung.

Nicht anders geht es mit dem Lieblings-Mythos der Versorgungsplaner, dass das Angebot die Nachfrage bestimmt (jüngst einmal wieder Ballast 2010). Dem steht in unserem Fall, der ambulanten Psychotherapie, immer noch entgegen, dass dies nur überprüfbar wäre, wenn es keine Mangelversorgung gäbe. Solange aber nur 3 % aller psychisch Kranken eine Psychotherapie aufsuchen (Gesundheits-Survey 2004) kann Nachfragesteigerung und Nachfrageungleichgewicht (Stadt –Land, Ost- West etc.) auch auf einen unterschiedlich fortgeschrittenen Aufklärungsprozess und auf die Professionalisierung der Diagnostik (hoffentlich nicht auf disease mongering und morbiditätsspezifische Kodierkreativität) zurückgeführt werden. Das entlastet uns nicht von der Indikationsfrage, der Frage ob wir die wirklich Bedürftigen behandeln, die uns Herr Ruprecht von der TK (Homepage der PK Nordrhein-Westfalen zur 21. Kammerversammlung 25.April 2008) so kräftig um die Ohren gehauen hat: Wir müssen schon erklären, warum wir verfahrensspezifische Indikationen pflegen und warum Psychotherapien mit so vielen Abbrüchen einhergehen. Die amerikanische Zahl von Wierzbicki u. Pekarik (1993) steht –Unheil verkündend – bei 47 %! Beunruhigen muss uns auch, was Sales (2003) gezeigt hat. Angebotene Therapien werden trotz Therapiebedarf in Abhängigkeit von Vorerfahrungen mit dem psychosozialen Versorgungssystem nicht wahrgenommen. Und warum wir trotz belegter Effizienz so viele Wiederaufnahmen von Behandlungen brauchen, wäre auch einmal genaueres Hinsehen wert.

Wollen wir politische Mythen ignorieren, heißt das ihre „Gültigwerdung“ durch tagtägliche Reifizierung nicht direkt bekämpfen. Es ist auch fast nicht möglich, gegen das fest verdrahtete Meinungskartell von Politik, Spin Doctors, Talkshowexperten, ökonomischen und journalistischen Mietmäulern etc. anzukommen (vgl. Wieczorek 2009). Bourdieu (1983) hat diese kartellierte Undurchdringlichkeit und Selbstreproduzierung am Beispiel der neoliberalen Ökonomie überzeugend aufgewiesen (vgl. auch Brodbeck 1998). Geholfen hat es nicht, denn nun weisen uns dieselben Experten, die den Weg in die Krise argumentativ gepflastert haben, den Weg aus der Krise. So empfehle ich neben dem argumentativen Bekämpfen den praktischen Akt des Ignorierens. Dieses Ignorieren der Mythen der Gesundheitspolitik ist leichter gesagt als getan, weil es einen Grad von Angstbewältigung und Selbstsicherheit voraussetzt, der unsere Profession nicht immer auszeichnet. Warum also und wie ignorieren? Wissenschaftliche Trends und ökonomische Bedingungen gehen der Politik voran, die dürfen wir keinesfalls ignorieren. Wir verzichten ganz und gar nicht auf eine wissenschaftliche Durchdringung der Verhältnisse, aber wir sollten uns nicht abhängig machen von Mythen und Populismen, politik-typischen taktischen Verzögerungen und wir sollten nicht auf Meinungs-Züge springen, nur weil sie voll sind.

Erinnern wir uns der Jahrzehnte Vorlauf zum Psychotherapeutengesetz (PsychThG). Wir haben in weiten Bereichen schon so praktiziert, als gäbe es das Gesetz bereits und haben es damit auch herbeigeführt. Heute sind wir praktisch weit über das Gesetz hinaus. Ich als Niedergelassener denke und handle verfahrens-integrativ, veranlasse Einweisungen, bestimme mit guten Argumenten die psychotrope Medikation, bescheinige AU, bin gerichtlicher sachkundiger Zeuge bei Rentenstreit, agiere forensisch, nehme Einsitz in medizinischen Aufsichtsgremien etc.

Die Ausbildung findet heute hoffentlich schon so statt, wie es über das Gesetz deutlich hinausweist. Wir nutzen, was der gesetzliche Rahmen hergibt und versuchen für uns darüber hinaus in weitergehenden Ansätzen das Optimum bei gegebenen Möglichkeiten zu finden. Was aber ist dieses Optimum: Idealerweise ein Maximum an qualitativ hochstehender psychotherapeutischer Versorgung durch eine materiell gesicherte und hochmotivierte Profession. Sie leistet zur Zukunftsgestaltung gerne gesellschaftliche Gratisarbeit, wenn wir damit das gute Gefühl bekommen, Sinnvolles zu tun, d.h. hier einen Beitrag zu leisten zur Humanisierung unserer Lebensbedingungen. Mit dieser Gratisarbeit meine ich über die eigene materielle Reproduktion hinaus planerisch, konzeptuell, dialogisch und mit modellhaften Vorleistungen in die Versorgung politisch hineinzuwirken.

Kommen wir zurück auf die Systemfaktoren:

Geld ist genug da, es ist letztlich alles ein Verteilungsproblem bzw. eine Frage, ob Geld jetzt oder später ausgegeben wird (Smith & Smith 2010). Plakativ gesagt, was wir an Kindertherapien sparen stecken wir mehrfach in Jugendknäste. „Nicht genug da“ mit der Variante „jetzt nicht genug da“ ist eine Unterabteilung des Mythos von der Kostenexplosion. Es ist nur die Frage, was die Politik als systemrelevant betrachtet. Gesundheit ist im Bewusstsein der Bevölkerung ein höchstrangierendes Gut. Veränderungen, die als Besitzstandsveränderungen mit noch so viel Reformrhetorik nicht zu verschleiern sind, werden nur dann geschluckt, wenn sie nicht systemrelevant werden, d.h. wenn keine grundsätzlichen Veränderungen stattfinden (wie bei Zuzahlungen und verkleinerten Arbeitgeberbeiträgen). Rationierung, Verlust der freien Arztwahl, Wartezeiten, Privilegierung von Versichertengruppen, verschärftes Lenkungs- und Erlaubniswesen (vulgo case management) durch Kassenberatung, MDK etc. wird mehrheitlich abgelehnt (vgl. Böcken u.a. 2007). Gegen verstärkte Privatisierungstendenzen scheinen sich immer wieder Mehrheiten für eine gesellschaftliche Finanzierung und für das Solidarprinzip zu formieren (vgl. Rice 2004). Psychische Störungen gehören unbestritten zu dem, was die Bevölkerung mehrheitlich als relevantes Gesundheitsproblem betrachtet. Es ist heute ja so, dass immer und allerorten nach mehr Psychotherapie gerufen wird, in der Justiz, in den Betrieben, in der Politik. Eine maßlose Überschätzung der Panazee Psychotherapie scheint gesellschaftlich um sich zugreifen. Also könnten wir uns zurücklehnen - im Vertrauen auf den doch nicht so dummen Wähler - statt Untergangszenarien zu bemühen? Um die Seelenruhe ganz zu finden, müssen wir noch einen weiteren Mythos ignorieren, den Mythos der „Reise nach Jerusalem“. Es scheint nicht genügend Stühle zu geben und das, was zuletzt ins System kam, mag stets in Sorge bleiben nicht zu Stuhle zu kommen. Ist aber die Betrachtung nicht ein wenig naiv, der GBA organisiere einen munteren Reigen um die zu wenigen Systemstühle? Es „geht“ eben nicht automatisch das jüngste zuerst wieder „raus“. Das ist eine unzulässige Übernahme aus den Kündigungsschutzpraktiken des Arbeitsrechts und damit pseudoplausibel. Auch ältere Spielteilnehmer „gehen evtl. raus“, wie wir derzeit an der Diskussion um die Homöopathie interessiert verfolgen können.

Ein Problem der ambulanten Psychotherapie sind ihre relativ hohen Kosten pro Fall (für eine echte Vergleichsrechnung siehe allerdings Layard u.a. 2007, Margraf 2009 und Vogel & Wasem 2004). Die mangelnde Vergleichbarkeit mit dem sonstigen Medizinbetrieb und gleichzeitig die Marginalität der Kosten im Gesamtsystem stören den Betrachter mit gesundheitssystemischer Perspektive. Marginalität der Kosten reizt zu symbolischen Opfern, wenn man schon sonst nicht sparen kann/oder will (vgl. den gerade eben wiederholten Pharmakostenrekord)[4].

Auch wenn sich Kollegen gegen den Versorgungsbegriff wenden, wegen seiner passiven, psychotherapiefremden Konnotation, wir reden in Bezug auf das Gesundheitswesen von innen heraus. Im Gesundheitswesen werden Bedarfe definiert, wird versorgt und werden Versorgungswege als Pfade und als Standards priorisiert. Selbst wenn wir Maios scharfsinniger Analyse folgen (Maio 2010), dass moderne Medizin von überzogenen Heilsverprechen und der Ideologie der Unversehrtheit bestimmt ist, wird die Analyse sich nicht als Handlungsanweisung missverstehen und uns zur Einstellung von Heilungsbemühungen anstiften wollen und auch nicht aus Gründen der Wahrhaftigkeit zur Bewahrung von Versehrtheit. Ich wüsste im Rahmen von Systembetrachtungen nicht, welchen Sinn es macht, die anderen 90 % davon überzeugen zu wollen, dass für uns gänzlich andere Begriffe gelten müssen.

Organisation von Versorgung wird sich auch künftig von der Realität bestimmen lassen müssen, dass Gesundheitsfürsorge staatliche Daseinsfürsorge ist und bleiben muss und nicht in Wettbewerb aufgehen kann. Wettbewerb kann nur um Qualität sinnvoll sein, nicht um Preise, wenn dies zu Dumping tendiert. Bei aller Privatisierungsgeschwindigkeit sollten wir nicht übersehen, dass im gesamten Gesundheitswesen v.a. im Krankenhausbereich die Verrechtlichung so stark ist, dass kein legales Dumping mit nachteiligen Qualitätsfolgen möglich ist. Mitarbeiter sehen das manchmal anders, aber es gibt bemerkenswerte Beispiele guter Bezahlung und guter Qualität nach Privatisierung und Beispiele des Gegenteils in öffentlicher Hand. Die Eigentumsfrage allein, kann die Qualität der Versorgung wohl gar nicht entscheiden, womit der letzte, umstrittenste und grundsätzlichste Mythos bezeichnet ist.

Beobachten wir die Entwicklungstendenzen des Gesundheitswesens um uns herum, finden wir immer mehr Problemlösungsversuche, die multiprofessionell angelegt sind. Die Arztzentrierung geht zurück. Die Versorgungslücken rufen Gemeindeschwester AGNES auf den Plan. Deshalb wird auch eine Psychotherapeutenzentrierung nicht kommen, dort wo Psychotherapeuten in Vernetzung, in Behandlungsketten mit Verzweigungen und in das Management von case work hineingehen[5].

Ob wir es wollen oder nicht, als Teil des Gesundheitswesens erfahren wir Psychotherapeuten einen Wandel des Selbstverständnisses hin zu mehr Versorgerqualitäten, neben dem Verlust von Ausschließlichkeitsansprüchen steht hier die Delegation und das multiprofessionelle Konsil. Unser Ansatz verliert idiographische und subjektive Qualitäten und wird normierter und mengentauglicher. Von der individuumszentrierten neuen Chance für den einen, und vom Totalanspruch der Umstrukturierung, der umfassenden Befittung und des Neustarts rücken wir mehr hinüber zum Partialanbieter, z.B. zum aufklärenden Selbsthilfemotivator, zum Ressourcen-Aktivierer. Damit dominiert eine Haltung, Psychotherapie als passageren Freiraum zu verstehen und als eine nur limitiert von Lasten dispensierende Neulernstrecke, aufbauend auf Ressourcen der Klientel. Es gibt eine Tendenz zum realistischen Haltmachen vor Systemgrößen, letztlich ein Minimalinterventionsprinzip.

Sicher ist dies starker Tobak für die psychoanalytischen Kolleginnen und Kollegen. Bevor sie solche Prinzipien als unanalytisch verwerfen, könnten sie aber einen Moment überlegen, ob Sie nicht erst hervorrufen, was Sie kritisieren, wenn Sie dies alles als typisch Verhaltenstherapie ansehen und sich selbst davon dispensieren. Vielleicht ist doch reaktivierbar, was Psychoanalyse auch einmal war, als sie etwa in den Zwanzigern des letzten Jahrhunderts experimentierfreudig und orientiert am psychischen Massenelend der Bevölkerung in der Gesellschaft agierte in Polikliniken, Schulen, Kindergärten und Psychohygiene. Ohne Zweifel ist die Zögerlichkeit niedergelassener psychodynamischer Kolleginnen und Kollegen - auch im Vergleich zum stationären Sektor - ein gewichtiger Faktor in der Verlangsamung von Neubautätigkeit im ambulanten Sektor der Psychotherapie.

Anders als die Sozialpsychiater haben wir Psychotherapeuten als Psychologen wie als Pädagogen nach Gruppen- und Teamsozialisation im Studium eine stark individuumszentrierte Perspektive und Praxis entwickelt. Ich kann mir vorstellen, dass hier Veränderungen zur mehr professioneller Gruppenbildung von Einzelnen sogar gewünscht sind: Nostalgische, wütende und resignierte Mails über berufliche und berufspolitische Probleme in verbandlichen Mailinglisten sprechen für das Bedürfnis - auch wenn es dort als „Bindungswunsch“ noch nicht artikuliert wird.

Uns fehlt die Mediziner-Sozialisation unter dem Versorgungsprimat, und wir haben dafür den Vorteil, dass wir nicht am Fließband arbeiten müssen[6]. Wir sollten darum aber nicht gleich jedes unserer Werkstücke als Kunstwerk betrachten.

Kommen wir zurück zum Ausgangspunkt: Optimierung ohne Veränderung wesentlicher Rahmenbedingungen aber in Anerkennung der Realitäten. Wir sind faktisch Dienstleister und als solche haben wir den paternalen Vorsprung der Heiler- Patient- Beziehung früherer Epochen längst eingebüßt, d.h. wir arbeiten zunehmend ohne den A-priori-Plazebofaktor des Heiler-Priesters. Kritische Kundschaft, Publikationsfluten und mediale Verarbeitung sorgen dafür. Unsere Beziehungswirkung kommt aber auch ohne autoritäre Arzt-Patientbeziehung zustande[7].

Wenn wir nun neue Formen der ambulanten Psychotherapie praktizieren wollen, haben wir vier Baustellen vor uns:

-         neue Organisation der Therapiegestaltung und der Abläufe(Settings)

-         Modifikation der Technik mit Wirkung für die Interventionsebene

-         Spezialisierung und Kooperation z.B. für krankheitsbegleitende Psychotherapie, Schmerzbehandlung, Traumafolgenbehandlung, Leistungskonflikte (Kinder), Sexualtherapie, Palliativtherapie etc.

-         Integration von Techniken, Methoden, Versorgungsebenen und Berufsrollen

Über allem stehen zwei Fragen an die bisher praktizierte Psychotherapie: Was geschieht dort genau und wie gut ist es? Dies sind die Fragen der Versorgungsforschung, die unbeantwortet sind.

Dagegen steht die Vertrauensvorschuss-Erwartung der Einzelpraxis mit der umfassenden Einzelverantwortung, die einen intimen Raum einnimmt, also insofern auch intransparent ist. Sie ist hochgradig individuell und in vielen Abläufen ungeplant.

Diese Aspekte lassen sich nicht eindeutig bewerten, da sie ambivalent sind. Für das Versorgungssystem stellt sich die Frage, wie bei der hohen Personabhängigkeit und Intransparenz (aus der Sicht der Kostenträger) die Qualität der Versorgung sicherzustellen ist. Woher kommt die Qualität in der ambulanten Versorgung? Aus Kostenträgersicht garantieren hohe Professionalisierung und hohe Standards in keiner Weise ihre anhaltende Erfüllung bei völlig fehlender Kontrolle. Das gilt leider auch für uns. Sich hinter eine deontisch gemeinte Ethik, also eine Ethik mit Sollensätzen zurückzuziehen, taugt für Sonntagsreden, nicht für den Optimierungsgedanken. Den braucht man natürlich gar nicht ins Auge zu fassen, wenn man meint, alles sei schon gut. Unsere regionale Ballung und die Selektivität hinsichtlich sozialer Kriterien, Drop-outs und Abbrüche, von regionalen und Netzwerk-Zufällen gesteuerte Behandlungsketten sprechen eher dagegen.

Damit dieses nicht missverstanden wird. Ich setze nicht kooperative Strukturen und Qualität gleich. Vielmehr gibt es hervorragende Nischenpraktiker und schlechte! Und es gibt holpernde und funktionierende Kooperationsstrukturen.

Was können wir alle aber denn nun tun, im Bewusstsein, dass Verbesserungen unserer ambulanten Arbeit möglich und nötig sind.

Kontakte mit Hausärzten u. a. Überweisern können verbessert werden, wir müssen nur das Vorurteil aufgeben, unsere Informationen müssten falsch verstanden werden. Wenigstens ein paar Briefe mehr als die Abrechnungsstatistik bisher ausweist, dürften schon geschrieben werden. Wenn die dann noch weniger stereotyp und verständlicher wären, würden wir als Kommunikationsberuf uns nicht nur lobende Erwähnung erwerben sondern auch um Verständnis für unsere Patienten werben. Wir betreiben eigentlich keine Geheimwissenschaft und sollten unser Tun erklären können.

Für uns als Teil der Gesundheitsversorgung durch das medizinische System ist Kontakt hilfreich, z. B. Intervision mit Ärzten. Die anderen können unsere spezifischen Kompetenzen nur verstehen, wenn sie sie nachvollziehbar erleben.

Da wir alle für schwerer Kranke, für Krisen, somatische Komorbidität etc. Partner brauchen, müssen auch Einzelpraktiker Kontakt mit Kliniken halten und sich evtl. über Beteiligung an Integrierter Versorgung Direkteinweisungsmöglichkeiten oder andere Kooperationsformen zur stationären Krisenintervention sichern. Insuläre und zufällig additive Versorgungskonzepte sind obsolet.

Die Vernetzung mit anderen Versorgungsbenen ist unabdingbar. Auf der Ebene der ambulanten Versorgung haben wir als Nachbarn Hausärzte, andere Fachärzte, Psychiater, Pflegeberufe, Ergotherapeuten, Sozialpädagogen, PIAs, Gesundheitsämter, Beratungsstellen etc pp. Vernetzung heißt nicht in fragwürdigen Gremiensitzungen Zeit absitzen sondern heißt anrufen, hingehen, schreiben, erinnern, schlicht und einfach Präsenz zeigen. Die Dauerrivalitäten der Ärztegruppen dürfen uns nicht blockieren, auch dann nicht wenn sie so erbittert ausgetragen werden, wie die Kämpfe der niedergelassenen Psychiater mit den Kliniken und ihren PIAs oder die Rivalitäten von Psychiatern und Psychosomatikern. Wir brauchen uns von niemandem instrumentalisieren lassen, wenn wir z. B. PiA-Kontakte pflegen und zugleich mit niedergelassenen Psychiatern und Pflegediensten Einweisungen reduzieren helfen.

Das können wir alle tun.

Was können Mutigere tun (vgl. die Darstellung bei Wittmann 2009)? Mutigere, unternehmerische, die Entrepreneure des Gesundheitssystems wie Nagel (2009) sie genannt hat, können Verträge schließen und z. B. Mehrpersonenpraxen aufbauen. Die letzten Reformgesetze machen es möglich. Spezialisierung in Mehrpersonenpraxen mit adäquaten sekretariellen und Assistenz-Diensten und Multiprofessionalität in der unmittelbar möglichen Kooperation sind gut für die Entwicklung von Managementfähigkeiten. Management ist die organisatorische und psychologische Vermittlung/Koordinierung unterschiedlicher Ziele und von Teil-Fähigkeiten zu einem Oberziel und einer Gesamtqualität.

Zu vielen lässt sich Arbeitsteiligkeit organisieren: Patientenfreundliche Rezeption (statt Pessimismus pflanzender ABs), Sekretariat mit guter Dokumentation, standardisierte Diagnostik, Psychoedukations- und Trainingsangebote z.B. als Teil des Wartelistenmanagements, Akutsprechstunden, Gruppenangebote, Transparenz über eine Homepage-Vorstellung etc.

Da sich so auch wirtschaftlicher Erfolg organisieren lässt, sind in der Folge weitere Anstellungen mit weiteren Spezialisierungen möglich.

Psychoedukation ist nicht nur eine therapeutische sondern auch eine sinnvolle präventive Maßnahme in Institutionen. Also sollte eine moderne komplexe Praxis auch durch Vorträge, Seminare in Erwachsenenbildung und Schulen, bei der Feuerwehr, Polizei etc. aktiv werden.

Supervisionsangebote für soziale Institutionen verstehen sich in dem Zusammenhang von selbst.

Professionelle aus den komplexen Praxisstrukturen können die Ausbildung entscheidend verbessern, wenn sie dann ihre Organisations- und Kooperationsmodelle lehren.

Als Partner für die Anwendungs- und Versorgungsforschung sind sie erste Wahl.

Pressearbeit und Aufklärung ist nicht nur etwas für Spezialisten der Verbände sondern hat eine wichtige Vor-Ort-Komponente. Verlässlicher Ansprechpartner für Journalisten vor Ort zu sein, kann helfen aufzuklären und kann helfen auch politische Flankierung zu finden, wenn man etwas Neues anfangen will.

MVZs zu gründen ist nicht verboten. Ob nun diese Form ideal ist, weiß ich mangels Erfahrung nicht zu sagen. Eine Möglichkeit immerhin ist es und kooperationswillige Ärzte gibt es zunehmend.

In der engen Kooperation mit Kliniken sind noch längst nicht alle Möglichkeiten durchdekliniert, v. a. nicht für die KollegInnen, die ambulant und stationär tätig sein wollen : Ambulante Reha mit multiprofessionellen Angeboten und der Vorlauf zu stationärer Behandlung wie auch die Nachsorge und Belegmodelle können entwickelt werden.

Andere werden Schlüsselpraxen gründen mit Schwerpunkten. So sind Akut- und Diagnostikpraxen denkbar, die regional ein verfahrensübergreifendes Indikations- und Wartelistenmanagement machen könnten und deren Indikationen verbunden mit Qualitätszirkel-Auflagen das Gutachtenverfahren der Richtlinienpsychotherapie ablösen könnten. Krisenintervention- und Notfallversorgung scheint mir eine notwendige Spezialisierung, die dann auch zu enger Zusammenarbeit mit den entsprechenden Diensten in der Notfallversorgung führen muss. Die Integration von Spezialisten für Schmerz- und somatoforme Störungen in medizinische Kooperationszusammenhänge erscheint mir selbstverständlich.

Nicht zuletzt müssen wir die Hemmung der Konzerne überwinden, denn bisher gibt es weder bei den Kassen noch bei den Medizinunternehmen viel Interesse an unserer Profession. Das mag uns vorübergehend vor unsittlichen Anträgen schützen, auf lange Sicht aber ist es nicht klug, den großen Playern das Feld zu überlassen, denn ihre Discountideen sind mannigfaltig und nur durch fachlich begründete Alternativen auszubremsen.

Grundsätzlich ist das System variantenreich geworden und erlaubt flexible Lösungen von der alten Einzelpraxis, die durchaus Überlebenschancen hat, bis hin zur psychotherapeutischen „Gesundheits-Fabrik“! Wir müssen zum Überleben nur eines beachten: Die Wertschöpfung darf nicht delegiert werden außer zu gleicher Qualität, d.h. auch, wir müssen weiter am Ende der Wertschöpfungskette stehen. Unsere Leistung muss Zahlungen der Kostenträger z.B. auch für Heilhilfsberufe auslösen. Nachhaltig und zukunftsweisend ist unser Anspruch aber nur bei nachgewiesener Qualität.

Zum Schluss möchte ich Helmut Laschet mit seiner Mahnung an die Medizin zitieren (Ärztezeitung 14.05.10) und überlasse Ihnen, Schlussfolgerungen für die ambulante Psychotherapie zu ziehen:

Noch mehr Energie muss darauf verwendet werden, Wissensmängel und Vorurteile abzubauen. Dazu gehört die unsägliche Dämonisierung eines angeblich verhängnisvollen Einflusses von Kapitalgesellschaften ebenso wie absurd konstruierte Zusammenhänge zwischen neuen Selektivverträgen und der Kommerzialisierung der Medizin. Tatsache ist: Wer Therapiefreiheit und Pluralität in der Medizin im Interesse von Patienten möchte, kann nicht propagieren, dass es nur einen einzigen Königsweg gibt. Neue Ideen brauchen eine Chance!

Literatur

Ballast,T. Über- Unter- und Fehlversorgung bei psychisch Kranken. Symposion der DPtV Berlin 10.06.10 „Zunahme psychischer Störungen - Antworten für die Versorgung“ (nicht wie Ballast schreibt „…auf die Versorgung“), download bei www.dptv.de, veröff. Psychotherapie Aktuell 2/10, 8-9

Best, D. Stellungnahme zum Gutachten „ Strukturfragen der ambulanten psychiatrischen Versorgung“ von Dr. Heiner Melchinger. DPtV: Berlin 18.Nov. 2008

Böcken, J., Janus, K., Schwenk, U. u. Zweifel, P. (Hrsg.) Neue Versorgungsmodelle im Gesundheitswesen. Gütersloh 2007

Bourdieu, P. Ökonomisches Kapital, kulturelles Kapital, soziales Kapital. In: Kreckel, R. (Hrsg.) Soziale Ungleichheiten. Göttingen 1983, S. 183-198

Brodbeck, K.-H. Die fragwürdigen Grundlagen der Ökonomie. Eine philosophische Kritik der modernen Wirtschaftswisenschaften. Darmstadt 1998

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[1] selektivvertragliche Formen der integrierten bzw. der fachärztlichen Versorgung

[2] Wenn ich von neuen Formen der ambulanten Versorgung spreche, meine ich noch gar keine neuen Inhalte. Ich meine nur vorhandenes Werkzeug, diagnostisches und Interventionswissen mit anderer Klientel, mit Settingvariationen, in anderen Kooperationszusammenhängen und evtl. mit einer anderen ökonomischen Logik anzuwenden. Die Rede ist hier also nicht von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen, nicht von Neuropsychotherapie, Integrationskonzepten, Achtsamkeit, Mentalisierungskonzepten oder von Schematherapie und auch nicht von Innovationen in Bezug auf Versorgungsziele. Es ist nicht so, dass ich die „wahren Neuerungen“, nämlich die in der Wissenschaft nicht sehe, ich weiß aber auch, dass sie Jahrzehnte brauchen, um einzusickern in die Praxis. Von Implementierung mag ich in dem Zusammenhang gar nicht reden.

[3] Die Freiberuflichkeitsprivilegien z.B. im Steuerrecht zu behaupten ist Lobbypflicht, die Selbstverwaltungsfreiräume zu verteidigen versteht sich von selbst. Unser gewachsenes System ist verteidigenswert. Aber wäre alles anders (z.B. britischer, skandinavischer, amerikanischer), wäre dann wirklich alles anders?

[4] Schon gar nicht scheint an Verwaltungskosten der Kassen bei ständig steigenden Aufgaben und weiter wachsender Bürokratielast gespart werden zu können (vgl. gid vom 5.08.2010). Immerhin reizen die Kosten der Psychotherapie und so fühlen sich unsere medizinischen Stiefgeschwister in Form der Funktionäre der DGPPN zu kannibalistischen Phantasien aufgerufen (s. Melchinger 2005). Sie hätten uns ja gerne den einen oder anderen Teil abgeknabbert und betreiben dazu das Geschäft der kruden Rationierung nach sog. Krankheitsschweregrad. Große Psychiatrie - kleine Psychiatrie wir kennen das Spiel gut –und das von den gleichen Funktionären, die mit Krokodilstränen die Diskriminierung psychisch Kranker beweinen aber völlig übersehen, welchen gesellschaftlichen Beitrag die Psychotherapie zur Entdiskriminierung psychischer Störungen geleistet hat.

Wenn gefragt wird, wie Kosten zu sparen sind, kommt immer auch die Prävention aufs Tapet. Leider ist dies auch ein Mythos. Prävention gegen psychische Krankheiten würde zuerst sehr viel Geld kosten. Ein ernst genommenes, d.h. ein renditeschmälerndes Verursachungsprinzip müsste zudem heftige Konflikte auslösen.

Psychische Störungen sind immer mehr von beruflichen Realitäten und lebensweltlichen Realitäten außerhalb des familialen Kontextes bestimmt. Prävention muss dort stattfinden, wo Probleme entstehen. Prävention ist dann aber immer ein multiprofessionelles Geschäft! Prävention ist etwas, was den Gesundheits-Bereich überschreitet: vor allen Kostenträgerkriegen steht hier die Notwendigkeit der betrieblichen und der gesellschaftlichen Finanzierung. Sicher kann niemand erwarten, dass die Psychotherapeuten hier in Vorleistung treten.

 

[5] Eine Menge neue Funktionen warten dort auf die künftigen psychotherapeutischen Chief Executive Officer (CEOs) (Geschäftsführer, leitende Angestellte), die wohlgemerkt keine psychotherapeutschen CEOs sind sondern Versorgungs-CEOs. Sie beherrschen die Verwaltungsdinge gut, sind begabte Administratoren, gut im „policy making“, in Kostenträgerverhandlungen und bleiben im sog. Führungsverhalten immer noch Psychologen, auch wenn sie längst Arbeitgeberfunktionen haben. Auch Schulung und Supervision gehören in ihr Kompetenzspektrum. Wie viele Kollegen ihre Begabung trotz Verbachelorisierung erhalten können und die richtigen Informationsquellen und Lernmöglichkeiten

[6] Im politischen Raum werden wir gerne als machtunerfahren, hyperindividualistisch und oft zynisch in Bezug auf Politik gesehen. Kolleginnen und Kollegen, die in den gesundheitspolltischen Arbeitskreisen der Parteien mitwirken, sind Mangelware. Wie aber soll man der Politik die Bedeutung der psychosozialen Versorgung anders vermitteln als durch kräftige Stimmen, Parteitagsbeschlüsse und Personen, die die Anliegen psychisch Kranker wirkungsvoll vertreten? In den USA gehen die Psychologen und Psychotherapeuten nicht als Bittsteller zu Senat und Repräsentantenhaus sondern als Wahlhelfer für „eigene“ Abgeordnete. Sie reden auf Augenhöhe mit den Parlamentariern. Bei uns ist das gänzlich anders, auch wenn die Verbände und die Kammern viele Türen aufgestoßen haben

[7] Das Heilende an der Beziehung ist nicht unbedingt die Übertragung und ihre Bearbeitung im Rahmen einer asymmetrischen Inszenierung sondern vielleicht ja viel mehr Vertrauen, Hoffnung, Zukunftsgewissheit anhand eines Versprechens, das von einer glaubwürdigen Person ausgeht.


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