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Gesundheitsreform stärkt Wahltarif Kostenerstattung – Einstieg in die Drei-Klassen-Medizin?


In den vergangenen Monaten wurde heftig über ein Detail der mittlerweile mit den Stimmen der Regierungskoalition verabschiedeten Gesundheitsreform diskutiert: die geplanten Änderungen bei den Kassenwahltarifen. Das Kostenerstattungsprinzip ist dabei zu einem Lieblingskind der Koalition geworden, Minister Rösler verspricht sich davon mehr Überblick der PatientInnen auf ihre Gesundheitskosten. Die Oppositions-Fraktionen hingegen sehen in der partiellen Abkehr vom Sachleistungsprinzip und einer damit einhergehenden stärkeren finanziellen Einbeziehung der Versicherten durch Eigenleistung den „Einstieg in die Drei-Klassen-Medizin“.

Gesetzlich Krankenversicherte konnten bereits nach der bisherigen gesetzlichen Regelung die Kostenerstattung wählen (§ 13 Abs. 2 SGB V). Allerdings machten von dieser Möglichkeit bislang nur 0,2 % der Versicherten Gebrauch. Der Grund liegt darin, dass Kostenerstattungstarife den Versicherten zwar die Behandlung auf Privatversicherten-Niveau bieten, es verbleibt aber nahezu die Hälfte der zu bezahlenden Behandlungskosten beim Versicherten selbst. Dies kann sich zweifellos nur ein kleiner Teil der GKV-Versicherten finanziell leisten.

Grundsätzlich gilt für GKV-Versicherte, dass sie Leistungen der Krankenkasse in Form von Sach- und Dienstleistungen erhalten. Wählt der Versicherte die Kostenerstattung, kann er sich beim Arzt oder Psychotherapeuten auf Rechnung wie ein Privatpatient behandeln lassen. Kosten, die den zu erstattenden Kassensatz übersteigen, muss der Versicherte jedoch selbst tragen, hinzu kommt eine Verwaltungsgebühr der Krankenkasse zwischen 5 bis 10 % des Rechnungswerts.

Der Versicherte war bislang an die Wahl des Kostenerstattungstarifs mindestens ein Jahr gebunden. Die Gesundheitsreform sieht nun vor, dass dieser Zeitraum auf drei Monate verringert wird. Damit soll die Attraktivität des Wahltarifs Kostenerstattung für Versicherte erhöht werden. Es ist damit zu rechnen, dass die Krankenkassen in den nächsten Wochen massiv Werbung bei ihren Versicherten für diese Möglichkeit machen werden.

Wer sich als GKV-Versicherter also für die Kostenerstattung entscheidet, hat die Erwartung, vom besser und schneller bezahlten Arzt auch besser und schneller behandelt zu werden. Gesundheitsminister Rösler argumentiert, dass hierzu keiner gezwungen werde. Die Kritiker der Kostenerstattung warnen aber davor, dass sich die wenigen Orthopäden oder Augenärzte einer Stadt darauf verständigen könnten, „Vorkassepatienten“ bevorzugt zu behandeln. Dann könne von Wahlfreiheit nicht mehr die Rede sein. Insbesondere SPD-Experte Karl Lauterbach kritisiert das Gesetz: „Demnächst wird der Patient erster Klasse der sein, privat versichert ist. Dann kommt der Patient zweiter Klasse, der in der Lage ist, die Vorkasse zu bezahlen. Und dann kommt die Holzklasse. Dann kommt derjenige, der keine Vorkasse zahlen kann oder will“.

Eine Ausweitung der Kostenerstattung birgt also die Gefahr, dass künftig nur derjenige zügig behandelt wird, der bereit ist „Vorkasse“ zu leisten. Dies würde eine fundamentale soziale Errungenschaft, den gleichen Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle Bürger, aufheben. Die Lösung ist nur in einer konsequenten Rückkehr zum Sachleistungsprinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung zu sehen.

Kerstin Burgdorf

Der Wahltarif Kostenerstattung in der psychotherapeutischen Praxis:

Gesetzlich Versicherte, die die sog. Kostenerstattung mit ihrer Krankenkasse vereinbart haben, werden als Privatpatienten behandelt. Der behandelnde Psychotherapeut stellt dem Patienten eine Rechnung nach GOP. Der Anteil der Rechnung, der den Erstattungsrahmen der Krankenkasse übersteigt (in der Regel der Betrag nach dem aktuellen EBM), ist vom Patienten selbst zu tragen. Die Kassen ziehen davon meist noch 5 % für Verwaltungsaufwand ab (bis zu 10 % des Rechnungswerts sind gesetzlich erlaubt).

Die Kostenerstattung wählen meist Versicherte, die einen zusätzlichen Beihilfeanspruch für sich und ihre Familienmitglieder haben und auf diese Weise den Differenzbetrag zwischen dem höheren Rechnungsbetrag nach GOP und der geringeren Erstattung (nach EBM) kompensieren können. Ansonsten ist die Wahl dieses Tarifs eine für den Versicherten kostspielige Entscheidung.

Bei der Rechnungsstellung kommt die GOP zur Anwendung, d.h. es kann in der Regel zwischen dem 1,0-fachen bis zum 2,3-fachen Gebührensatz abgerechnet werden, je nach Schwierigkeit des Krankheitsfalls. Eine Psychotherapiesitzung (Verhaltenstherapie, Einzelbehandlung, mind. 50 Minuten) liegt derzeit nach dem (üblichen) 2,3-fachen Steigerungssatz bei 100,55 Euro.

Zusatzversicherungen für den Wahltarif Kostenerstattung:

Für den nicht erstattungsfähigen Betrag der Privatrechnungen können (teure) Zusatzversicherungen abgeschlossen werden. Der Versicherungsschutz ist aber –wie bei Privatversicherungen üblich- nicht durchgängig und nicht einheitlich: Unsere Recherche bei einer der großen deutschen Krankenkassen, DAK, ergab, dass das aktuelle Angebot einer Zusatzversicherung für Versicherte, die das Kostenerstattungsprinzip gewählt haben, ein nur sehr eingeschränktes Leistungsspektrum vorsieht und insbesondere Psychotherapie gar nicht umfasst. Der Zusatzschutz „DAKplus Kostenerstattung“ sieht des weiteren keine Erstattungsfähigkeit für Heilpraktikerleistungen, Zahnersatz, Brille sowie Hilfsmittel vor. Inklusive der DAK-Vorleistungen werden 90% des Rechnungsbetrages für privatärztliche/-zahnärztliche ambulante Behandlungen, die durch einen Vertragsarzt/Vertragszahnarzt erbracht werden, durch den Zusatztarif erstattet. Erfolgt keine Vorleistung der DAK, so entfällt eine Erstattung aus dem Tarif „DAKplus Kostenerstattung“, d.h. es wird nicht das gesamte Leistungsspektrum von PKV/Beihilfe angeboten, sondern eben nur das GKV-Leistungsangebot auf Privatpatientenabrechnungsniveau.

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