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Erfahrungen mit Prämie und Managed Care –[1] Neue Entwicklungen im Schweizer Gesundheitssystem Interview mit Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse Kommunikation


Am Rande der 6. Konsultation der Deutsch – Schweizerischen Gesellschaft für

Gesundheitspolitik am 24. und 25. Juni in Murten / Schweiz haben wir die Gelegenheit genutzt, mit dem Direktor der santésiusse, Stefan Kaufmann, ein Gespräch zu führen, in dem die langjährigen Schweizer Erfahrungen mit der Prämie, mit managed care und der hausarztzentrierten Versorgung, aber vor allem die neuen Entwicklungen in der Schweizer Gesundheitspolitik thematisiert wurden.

Die Bezüge zur aktuellen gesundheitspolitischen Auseinandersetzung in Deutschland werden sich Ihnen, liebe Leserinnen und Leser, unmittelbar erschließen. Auch unter dem Aspekt der Politikfolgenabschätzung scheint es uns ratsam, über Reforminhalte mit klugen Akteuren des Gesundheitswesens zu sprechen, die schon über einschlägige Erfahrungen verfügen.

Herr Kaufmann, bitte sagen Sie kurz etwas zu Ihrer Person und zur santésuisse.

Kaufmann: santésuisse ist der Dachverband der schweizerischen Krankenversicherer. Es ist ein privatrechtlicher Verein. Die Mitgliedschaft in diesem Verein ist freiwillig. Wir haben in der Schweiz aktuell 86 zugelassene Krankenversicherer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, davon sind 85 bei uns Mitglied.

Zu meiner Person – ich bin Ökonom, habe zuerst eine Lehre in der schweizerischen Uhrenindustrie als Maschinenzeichner gemacht, ich bin auch Maschinenbauingenieur, Ökonom- und Politikwissenschaftler. Ich habe eine spannende Aufgabe im Gesundheitssystem und in der Gesundheitsversorgung in der Schweiz.

Sie haben heute auf der 6. Konsultation der Deutsch – Schweizerischen Gesellschaft über Innovationsförderung durch politische Reformprozesse aus schweizer Perspektive gesprochen. In Ihrem Referat haben Sie auch die politischen Rahmenbedingungen thematisiert. In Deutschland stehen wir vor der Entscheidung, ob eine Prämie eingeführt wird, ob die Zusatzbeiträge weiter entwickelt werden. Ein Vorbild für die Prämie ist die Schweiz.

Kaufmann: Ich will zunächst das Schweizer System kurz und möglichst treffend beschreiben. Es ist für das Verständnis des Finanzierungssystems in der Schweiz wichtig, verschiedene Komponenten richtig einordnen zu können. Das schweizerische Krankenversicherungssystem hat seine Wurzeln im Jahre 1911. Damals wurden Krankenversicherer als private Vereine konzipiert. Später wurde dann vom Gesetzgeber ein Minimalleistungspaket vorgegeben, das versichert werden musste. Dann begann der Staat, mit Steuergeldern bestimmte Leistungen zu bezahlen. Ein Teil der Leistungen wurde freiwillig durch das Gegenseitigkeitsprinzip in der Krankenversicherung von der Solidargemeinschaft der Versicherten über sogenannte Kopfprämien finanziert. Sie sehen, wir haben in der Schweiz eine sehr, sehr lange Tradition einer dualen Finanzierung. Diese Finanzierung erfolgt einerseits über Steuergelder, Bundessteuern und kantonale Steuern, die in dieses System der gesetzlichen Krankenversicherung hineinfließen. Andererseits haben wir Kopfbeiträge, Kopfprämien. Das sind die zwei Komponenten, mit denen wir unsere Krankenversicherung in der Schweiz finanzieren. Dann gibt es auch noch einen sozialen Ausgleich. Wir haben eine Prämienverbilligung für sozial schwächere Haushalte, wirtschaftlich schwächere Personen. Die wird über Steuergelder finanziert. Das sind Subventionen von heute 4 Milliarden SFr. bei 20 Milliarden SFr., die über Kopfprämien finanziert werden. In der Schweiz haben wir 26 Kantone, aber für die Prämienverbilligung gibt es Richtlinien, Bandbreiten, die vom Bundesgesetz vorgegeben sind. Heute kommen 30 bis 40% der Schweizer Bevölkerung in den Genuss dieser Prämienverbilligung. Sie sehen, wir haben ein System mit unterschiedlichen Finanzierungskomponenten.

Ein Fünftel des Gesamtaufkommens wird steuerfinanziert?

Kaufmann: Ein Fünftel bezogen auf die Kopfprämienfinanzierung. Ich habe auch die Steuerfinanzierung angesprochen. Das sind dann noch einmal rund 10 Milliarden Steuergelder, die neben diesen 20 Milliarden ins System fließen. Das sind kantonale Steuern, die vor allem in den stationären Spitalbereich fließen in Form vom Objektsubventionen. Das heißt öffentliche Spitäler werden damit subventioniert. Im stationären Bereich wird nur knapp die Hälfte der Leistungen durch die Kopfprämie finanziert. Die andere Hälfte wird über Steuergelder finanziert.

Mit der Einführung des DRG-Systems wird es in der Schweiz eine neue Kostenregelung geben. Dann werden maximal 45% im stationären Spitalbereich über die Kopfprämie finanziert, mindestens 55% einer DRG werden über Steuergelder finanziert.

Auch neu: Die Investitionen werden zwischen den beiden Finanzierern, Kantonen und Krankenversicherern aufgeteilt.

Hat die Kopfpauschale mehr Geld ins System gebracht?

Kaufmann: Das Spannende ist, dass das Kopfprämiensystem immer das finanziert, was auch konsumiert wird. Ich möchte das kurz an der Dynamik der letzten 15 Jahre erklären. Vor 15 Jahren wurden von den gesamten Gesundheitsausgaben in der Schweiz 16% über Steuergelder finanziert. Vor 15 Jahren – rund 30% wurden damals über Kopfprämien finanziert. Heute werden 35, fast 36% über die Kopfprämie finanziert, während der steuerfinanzierte Teil von 16 auf 16,5% angestiegen ist. Also man sieht: Weil Politiker sehr ungern ständig Steuersätze erhöhen, hat man einen großen Teil der entstandenen Zusatzkosten, über die Kopfprämien finanziert.

Das heißt, der Versicherte ist einseitig stärker belastet worden.

Kaufmann: Das ist so. Der Versicherte wurde stärker über die Kopfprämie belastet. Im gleichen Zeitraum hat sich die Prämienverbilligung mehr als verdoppelt. Man hat den sozialen Ausgleich parallel zur Prämie weiter ausgebaut und unterstützt so die sozial Schwächeren, die wirtschaftlich schwächeren Haushalte und Einzelpersonen mit diesen Subventionszahlungen.

In Deutschland fürchtet man, dass die Steuern zusätzlich belastet würden. Gibt es solche Ängste in der Schweiz nicht?

Kaufmann: Ja, natürlich. In allen europäischen Gesundheitssystemen sind die Gesundheitskosten, ist die Finanzierung des Gesundheitssystems immer Thema.

Das ist auch in der Schweiz nicht anders. Wir diskutieren viel über die Kostenentwicklung. Wir sprechen aber sehr wenig über den Nutzen unseres Gesundheitssystems. Natürlich ist das jeden Herbst, wenn die Krankenversicherer die Prämien für das Folgejahr ankündigen müssen, auch medial ein großes Thema. Durch diesen Verlagerungseffekt in der Finanzierung hatten wir teilweise recht starke Prämienaufschläge, im letzten Herbst waren das für die Kopfprämie rund 10%. Das waren aber nicht nur die Kosten, sondern da haben auch noch andere Effekte hineingespielt, nämlich politische Effekte. Die Krankenversicherer werden durch den Bund beaufsichtigt. Sie müssen ihre Prämien jeweils, bevor sie es ihren Versicherten mitteilen können, vom Bundesamt für Gesundheit genehmigen lassen. Die Krankenversicherer haben gesetzliche Mindestreserven, die sie einhalten müssen, und mit diesen Mindestreserven wurden sie in den letzten Jahren immer wieder zum politischen Spielball. Man hat in den letzten Jahren zweimal in unterschiedlichen Schritten die Reservenquote von über 20% auf jetzt 10% abgesenkt. Das heißt, man hat in der Zwischenzeit die stärker steigenden Kosten mit den Reserven finanziert. Es ist immer wieder eine schmerzliche Situation, wenn man nachfinanzieren muss, oder sicherstellen muss, mit den laufenden Prämieneinnahmen die Kosten zu decken, was dann jeweils zu höheren Prämienaufschlägen führt, als die Kostenentwicklung tatsächlich verursachen würde.

Hat sich der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP bei Ihnen verändert?

Kaufmann: Der Anteil der Gesundheitsausgaben, der gesamten Gesundheitsausgaben, ist in den letzten Jahren auch bei uns gestiegen, wie in allen anderen Ländern, die ein gut entwickeltes Gesundheitssystem haben – also in den hochentwickelten Volkswirtschaften. Dieser Anteil wächst stetig. Wir verzeichnen in den letzten Jahren vor allem in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das stärkste Wachstum, weil wir neue Leistungen, vor allem über die Kopfprämie finanzieren.

Wie hoch ist der Anteil am BIP jetzt?

Kaufmann: Der Anteil am BIP dürfte mittlerweile bei knapp 12% bei uns liegen.

Dann ist er relativ hoch im Vergleich zu Deutschland. Was wird in der nächsten Zeit in der Schweiz geschehen? Welche Projekte stehen an? Wie wird sich die Gesundheitsversorgung strukturell weiterentwickeln?

Kaufmann: Zurzeit ist in der Schweiz das große Thema die anstehende Einführung oder Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung. Das wird per 1. Januar 2012 geschehen. Es sind verschiedene Elemente, die diese neue Spitalfinanzierung ausmachen. Eines davon ist dieser Kostenteiler, den ich bereits erwähnt habe. Krankenversicherer zahlen im stationären Bereich über die Kopfprämien maximal 45% der Leistungen inklusive Investitionen. Die Kantone zahlen mindestens 55%. Da müssen wir auch mehr Steuern bezahlen. Das ist das System der Spitalfinanzierung. Jetzt führen wir schweizweit das DRG-System ein. Wir haben uns am German DRG-System orientiert. Man muss aber immer wieder für die deutsche Fachwelt betone, dass das nicht wirklich neu für die Schweiz ist. Schon heute werden über 40% der stationären Spitalleistungen über ein DRG-System abgerechnet.

Das Neue sind vielmehr die veränderten Finanzierungsanteile, der Finanzierungsteiler zwischen Kopfprämie und Steuerfinanzierung und der Einschluss der Investitionen in diesen Kostenfinanzierungsteiler.

Eine andere Entwicklung, die zurzeit intensiv in der Schweiz diskutiert wird, da sind wir weltweit relativ weit vorne, ist Managed Care, die integrierte Versorgung.

In der Schweiz haben wir seit Anfang der 90er Jahre Hausarztsysteme entwickelt, geprägt von Gatekeeper-Modellen hin...

Sie sind hausarztzentriert in der Schweiz?

Kaufmann: Wir sind hausarztzentriert. Jetzt geht es darum, mit neuen gesetzlichen Bestimmungen diese Entwicklung weiter voranzutreiben, zu fördern. Das geschieht mit verschiedenen Komponenten. Es soll verschiedene Anreize geben – einerseits für Patienten und Versicherte, andererseits für Leistungserbringer, vor allem auch für die Ärzte, Spitäler, die diese Entwicklung vorantreiben können, und dann natürlich auch für die Krankenversicherer. Für die Versicherten soll das mit einem differenzierten Selbstbehalt geschehen, den wir jetzt schon in der Schweiz haben. Der soll von heute 10 auf 20% erhöht werden. Wer in einem solchen integrierten Versorgungs- oder Managed Care-System versichert ist, hat nur 10% Selbstbehalt. Wer sich frei im System bewegen will, der bezahlt dann einen 20%-igen Selbstbehalt, der aber dann natürlich absolut auch limitiert ist. Diese Limitation liegt heute bei 700 SFr. Neu ist auch eine Kompetenz unserer Regierung, diesen Oberbetrag festzulegen. Man geht heute davon aus, dass der in der Größenordnung von 1000 SFr. angesiedelt sein wird.

Das heißt, wer im konventionellen System versichert bleibt, zahlt, bis er bei diesen 1000 SFr. angelangt ist, jeweils einen 20% Selbstbehalt. Derjenige, der im integrierten Versorgungssystem versichert ist, bezahlt jeweils 10%. Dazu kommt noch die Franchisenregelung. Die ersten 300 SFr. bezahlt man aus dem eigenen Sack. Es gibt noch abgestufte Optionen, die man als Versicherter wählen kann.

Dieses System bleibt bestehen.

Herr Kaufmann, die hausarztzentrierte Versorgung ist ein großes Diskussionsthema in Deutschland. Da schlagen die Wellen auch im Rahmen der politischen Auseinandersetzung hoch. Welche Erfahrung haben Sie mit der hausarztzentrierten

Versorgung gemacht?

Kaufmann: Wie bereits erwähnt: Wir haben eine Entwicklung im Bereich Managed-Care-Modelle, die reicht in die frühen 90er Jahre zurück, in denen man mit HMOs und mit Hausarztmodellen gestartet ist. Diese Entwicklung ist insgesamt sehr positiv. Sie wird auch international sehr genau beobachtet. Wir haben Besucher aus der ganzen Welt, die sich genauer über die Ergebnisse informieren wollen. Aus meiner Sicht positiv ist in diesem Kontext, dass wir jetzt viel über die Qualität im schweizerischen System sprechen. Nur machen wir relativ wenig, um diese Qualität sichtbar und verständlich für die Patienten zu machen, für diejenigen, die dieses System in Anspruch nehmen müssen. Unsere Erfahrung gerade mit diesen Managed-Care-Modellen ist, dass sofort alle Skeptiker sagen: „Ja, das ist qualitativ schlecht, da werden Leistungen vorenthalten.“

Das Interessante ist: Gerade diese Netzwerke, diese Angebote, die sind besonders bemüht, die Qualität ihrer Arbeit zu dokumentieren und damit zu zeigen, wie sie im Vergleich abschneiden. Das ist eine sehr, sehr positive Entwicklung. Diese Entwicklung der hausarztzentrierten Versorgung hat sich heute in der Schweiz in diesen Netzwerken – die zum Teil jetzt schon 20 Jahre Erfahrung haben – natürlich weiterentwickelt. Sie versuchen vom ambulanten Bereich her, sich mit dem stationären Bereich, mit dem Rehabilitationsbereich, mit dem nachgelagerten Bereich zu vernetzen, so dass wir zu einer integrierten Versorgung entlang der gesamten Behandlungskette kommen. Das ist letztendlich auch das Ziel der Politik, das Ziel dieser Rahmenbedingungen, die wir in der Schweiz diskutieren, wie wir Managed-Care beschleunigen können, so dass entlang der ganzen Behandlungskette die Qualität verbessert wird.

Die Qualität ist also höher. Wie sieht es mit den Kosten aus?

Kaufmann: Das ist eine spannende Frage. Sie können sich vorstellen, dass viele Studien in der Schweiz dazu durchgeführt wurden. Sie haben natürlich immer das Problem, Selektionseffekte zu eliminieren. Wenn Sie ein solches Angebot machen, treten zweifache Selektionseffekte auf: einerseits die Ärzte, die sich in solchen Systemen engagieren. Das ist die eine Selektion. Auf der anderen Seite haben Sie natürlich auch Versicherte, die rein von ihrer Grundhaltung her eine wahrscheinlich etwas andere Einstellung haben als andere Versicherte. Diese Selektionseffekte zu eliminieren, ist methodisch nicht ganz einfach. Die Schweizer Studien kommen zum Schluss, dass es Kostenunterschiede gibt, Kostenvorteile in diesen Modellen, und zwar sind dies risikobereinigte Betrachtungen mit allen methodischen Einschränkungen, die man immer machen muss. Die Unterschiede liegen von 10 bis 30% Kostenvorteilen für diese integrierten Versorgungsangebote.

10 bis 30% ist eine relativ große Tranche. Das hat sicher auch etwas damit

zu tun, dass diese integrierten Angebote relativ unterschiedlich sind.

Aber es wird nicht teurer?

Kaufmann: Nein, es wird nicht teurer. Es gibt keine Arbeiten, die belegen würden, dass in solchen Netzen die Versorgung teurer geworden wäre.

Was haben Sie in der letzten Zeit zur Kostendämpfung unternommen?

Kaufmann: Es gibt immer viele Bemühungen, auch politisch wird natürlich darüber diskutiert. Wir sollten in der Schweiz eine Positivliste führen über die Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung vergütet werden sollen. Das wurde aber politisch nie mehrheitsfähig. Deshalb ist es aus unserer Sicht wichtig, die notwendigen Rahmenbedingungen zu schaffen. Das ist in der Schweiz wirklich gut gelungen mit den alternativen Versicherungsmodellen, wie es bei uns im Gesetz heißt. Man konnte dort Räume schaffen mit Alternativen zur klassischen Versorgung. Der Vorteil dort ist, dass man verschiedene Ansätze erproben, auch gute Erfahrungen machen konnte und diese guten Modelle jetzt weiterentwickeln kann. Das ist der Weg, den wir in der Schweiz weitergehen sollten. Diskussionen über Positivlisten und Leistungseinschränkungen werden auch in der Schweiz geführt. Politisch wird das sehr, sehr schwierig werden, und wahrscheinlich ist es auch die falsche Diskussion, wenn man davon ausgeht, dass man eine gute Versorgung will für die, die das Gesundheitssystem auch in Anspruch nehmen müssen.

Vita Stefan Kaufmann

Stefan Kaufmann (*20.12.1966), lic. rer. pol., startete seine berufliche Laufbahn 1996 im Schweizer Gesundheitswesen als Leiter des Bereiches Hausarztsysteme bei einer Managed Care-Organisation verschiedener Krankenversicherer.

Von Mitte 1999 bis Ende 2002 übernahm er bei der santésuisse (Verband der schweizerischen Krankenversicherer) die Leitung der Abteilung Grundlagen (später Ökonomie und Recht) und wurde gleichzeitig Mitglied der Direktion.

Anfang 2003 wurde er zum stellvertretenden Direktor ernannt und damit wurde ihm die Leitung der Abteilung Ressourcen und Logistik übertragen.

Im März 2008 bestimmte ihn der Verwaltungsrat zum Direktor von santésuisse.

Mit dieser Position sind diverse Ämter verbunden:

·                     Stiftungsrat Gesundheitsförderung Schweiz

·                     Stiftungsrat der Beratungsstelle für Unfallverhütung (bfu)

·                     Stiftungsrat ceb (Basel Institute for Clinical Epidemiology
                      and Biostatistics)

·                     Stiftungsrat Schweizerisches Toxikologisches Institut

·                     Vizepräsidium der SwissDRG AG.

[1]Quelle: Onlinemagazin Highlights, Ausgabe 19/10:17.7.2010; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.


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