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Die Neuroleptika – ein Übel?[1]


Erinnerungen an die Einführung der Neuroleptika in die psychiatrische Therapie

Von Alexander Veltin

Die Neuroleptika: „Fluch oder Segen“ – „Fluch und Segen“ – gleichviel, es sind Werturteile, in ihrer polaren Gegensätzlichkeit einerseits und inneren Widersprüchlichkeit andererseits über sie gefällt in der Auseinandersetzung um  ihre Wirkungen und Nebenwirkungen. Was folgt daraus für die Patienten, für die Therapeuten? Darf man diesen Arzneimitteln, weil sie gesegnet, weil sie gut sind, vertrauen, muss man sie meiden, weil sie fluchbeladen, böse sind, oder bleibt dem, der weder dem einen noch dem anderen Standpunkt zuneigt, als Alternative nur, von ihnen in zwiespältiger Verun­sicherung Gebrauch zu machen?

Solche Gedankengänge lagen wahrlich weit jenseits meiner Vorstellungswelt, als ich als Stationsarzt der geschlossenen „unruhigen“ Frauenstation an der Universitäts-Nervenklinik Tübingen im zeitigen Frühjahr 1953 die erste Packung Chlorpromazin (Handelsname: Megaphen [Bayer]) in den Händen hielt – mit einigen Erwartungen: Hatten doch die Pariser Psychiater J. Delay und P. Deniker1 über die als Antihistaminikum entwickelte Substanz berichtet, dass sie über ihr in der Anästhesie genutztes sedatives Potenzial hinaus eine nachhaltige antipsychotische Wirkung entfalte. Allein schon die im Wirkungs­spektrum genannte Dämpfung von Psychomotorik und Affektivität gab Anlass zu der Hoffnung, ihr Einsatz könne zu einer Wende nicht zuletzt in der Behandlung hoch erregter Kranker führen, bei denen die verfügbaren Interventionsmöglichkeiten mehr als unbefriedigend waren.

Vor den Psychopharmaka: die Mittel der Wahl …

Wie wurde Anfang der Fünfzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts in Tübingen bei der Aufnahme unruhiger, von Ängsten oder aggressiven Impulsen getriebener psychotischer Frauen und Männer verfahren? Als Mittel der Wahl, Erregung, Angst und Aggressivität zu kupieren, wurden Paraldehyd, Morphium-Scopolamin und Scopolamin-Eukodal-Ephetonin verordnet, gegebenenfalls im Wechsel. Ließ sich die Symptomatik durch die Gabe dieser Schlaf- resp. Betäubungsmittel nicht hinlänglich beeinflussen – sie hatte ohnehin aus Toxizitätsgründen ihre Grenzen –, legte man die Kranken in das „Netzbett“, ein niedriges Bettgestell, über das ein Netz aus fingerstarker Kordel gespannt wurde, sofern das nicht schon als erste Maßnahme ergriffen worden war. Eine Elektroschockbehandlung, wenn nach Maßgabe der psychopathologischen und körperlichen Befunde vertretbar, brachte in der Regel eine hinlängliche Beruhigung der Patientinnen und Patienten. Sie wurde in jener Zeit noch ohne Narkose und ohne Muskelrelaxantia durchgeführt. Eine mehrwöchige Insulin-Koma-Behandlung konnte sich bei Patienten mit schizophrenen Psychosen anschließen.

Dieser Ausschnitt aus dem klinischen Alltag im Winter 1952/53 mag genügen, um einen Eindruck vom somatisch-therapeutischen Rüstzeug bei der Einführung des ersten Neuroleptikums zu vermitteln. Dem, der sich eingehender mit der damaligen Behandlungspraxis befassen möchte, sei das Buch von Max Müller „Prognose und Therapie der Geisteskrankheiten“ (2. Aufl., Stuttgart, Thieme, 1949) empfohlen. Müller gibt darin einen umfassenden Überblick über Geschichte und Umsetzung der zeitgenössischen psychotherapeutischen, medikamentösen und anderen somatischen Mittel und Methoden, setzt sich anhand der eigenen Erfahrungen und der Literatur detailliert mit ihren Wirkungen, Nebenwirkungen, den mit ihnen verbundenen Risiken auseinander und diskutiert die Probleme der Erfolgsbeurteilung, die sich uns Heutigen unverändert stellen.

Befruchtung der psychiatrischen Forschung

Das Resümee der ersten Erfahrungen nun, die mit dem Chlorpromazin an der Tübinger Klinik gemacht wurden, haben J. Hirschmann und ich auf der „Wanderversammlung Südwest­deutscher Neurologen und Psychiater“ im Herbst 19532 vorgetragen. Die folgende Zusammenfassung dieser und der Erfahrungen mit dem Pharmakon in den anschließenden Jahren ist meinem Referat vor dem Medizinisch-Naturwissenschaftichen Verein Tübingen am 25.1.1960 entnommen3:

„Unsere damals (1953) noch tastenden Versuche mit dem neuen Medikament erschienen uns so erfolgversprechend zu sein, dass wir die Überzeugung äußerten, es stelle nicht nur eine wertvolle Bereicherung unseres therapeutischen Rüstzeuges dar, sondern es seien mit seiner Hilfe bei psychischen Störungen kurative Möglichkeiten gegeben, die bis dahin mit anderen Pharmaka gar nicht oder nur unter Hinnahme erheblicher Nachteile zu erzielen waren. Trotz unserer optimistischen Einstellung haben wir nicht vorausgeahnt, welch weitreichende Konsequenzen die Einführung eines ersten Vertreters einer Gruppe neuartiger Substanzen haben würde. Eine Vielzahl von Publikationen über eine neue Therapieform beweist nicht ohne weiteres deren Wert und Wichtigkeit, doch entspricht die nicht mehr überschaubare Fülle der in den vergangenen sieben Jahren erschienenen Veröffentlichungen über die Phenothiazine und über in der Wirkungsweise ähnlicher Stoffe (z.B. Reserpin) einem entscheidenden Wandel, der sich in der medikamentösen Behandlung der psychischen Erkrankungen vollzogen hat. Die Auswirkungen dieses Wandels sind in ihrer Bedeutsamkeit mit den Impulsen vergleichbar, die in den Dreißigerjahren von der Entdeckung der Insulin- und Heilkrampfbehandlung ausgingen, Methoden, die erstmals eine wirksame körperliche Behandlung der schizophrenen und zirkulären Psychosen erlaubten.

Die Bedeutung des Chlorpromazins, seiner Abkömmlinge und anderer wirkungs­verwandter Stoffe erschöpft sich nicht im klinisch-therapeutischen Bereich. Die therapeutischen Erfahrungen befruchteten vielmehr fast alle Gebiete der psychiatrischen Forschung. Es ergaben sich neue psychopathologische Fragestellungen, die Physiologie und die Stoffwechselchemie des Gehirns erhielten neue experimentelle Ansatzpunkte, ganz abgesehen davon, dass das Problem der Genese der endogenen Psychosen unter neuen Aspekten angegangen wurde.“

So weit die kurz gefasste Übersicht über die von der Einführung der Psychopharmaka ausgehenden Wirkungen auf die Teilgebiete des psychiatrischen Faches. Ergänzend dazu noch ein Blick auf die Folgen für die Behandlungspraxis, anknüpfend an die Skizze aus dem klinischen Alltag in der Vor-Phenotiazin-Ära.
Unter Megaphengaben gestaltete sich die Eingangsbehandlung der Kranken für alle Beteiligten unaufgeregter, undramatischer. Das galt in Sonderheit für die Aufnahme von Patienten mit hochakuten psychotischen Symptomen. Ihr Zugangsanteil war bis in die Sechzigerjahre hinein vergleichsweise hoch. Mit der zunehmenden Verordnung der Psychopharmaka auch im ambulanten Bereich ging er in der Folgezeit zurück; die Aufnahmeraten medikamentös vorbehandelter Patienten stiegen entsprechend an.

Auch im weiteren Behandlungsablauf erwiesen sich die neuen, dosierungsvariablen und, wenn auch in Grenzen, symptomspezifischen Psychopharmaka gegenüber der Elektrokrampf- und Insulin-Koma-Therapie mit ihren undifferenzierten Wirkungsspektren als langfristig wirkungsvollere und schonendere Alternativen. Die Insulin-Koma-Behandlung wurde ganz aufgegeben, die Indikation zur Elektroschockbehandlung enger gestellt, in einem ersten Schritt bei Patienten mit schizophrenen Psychosen, in einem zweiten im Zuge der Verfügbarkeit des Imipramins im Jahre 1957 auch für den Kreis der Patienten mit endogenen Depressionen.4

Dass es sich beim Megaphen und seinen Verwandten trotz der genannten Vorzüge um keine einfach zu handhabenden, unproblematischen chemischen Substanzen handelte, wurde uns durch die von ihnen ausgelösten extrapyramidalen Bewegungsstörungen, dem „hyperkinetisch-dystonen Syndrom“, drastisch vor Augen geführt. Als Beitrag zur Aufhellung dieses Begleitphänomens habe ich im Jahre 1960 in einem Aufsatz den Stand der Diskussion um die extrapyramidal-motorischen Symptome unter der neuroleptischen Therapie dargestellt und auf die besondere Empfindlichkeit von jüngeren Menschen mit zerebralen Vorschädigungen aufmerksam gemacht.5 Die Geschichte der Neuroleptika ist mithin von Beginn an auch eine Geschichte der Auseinandersetzung um die Wirkungen und Nebenwirkungen der im Handel befindlichen Präparate. Im Ergebnis wurde bei ihrer Anwendung zugegebenermaßen nicht immer und überall, sei es aufgrund unreflektierter Erwartungen an ihre Heilkraft, sei es befangen in Verordnungsgewohnheiten, auf ein dem Wohl des Patienten dienliches abgewogenes Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkung geachtet.

Neuroleptika: Segen …

Darüber sind 57 Jahre dahingegangen. Kann das Fazit der Bilanz aus den Erfahrungen, die in diesen Jahren mit den Neuroleptika gesammelt worden sind, je nach Auffassung ihrer Interpreten auf die schlichten Formeln Fluch, Segen oder Fluch und Segen gebracht werden? Ich meine, mitnichten. Denn mit der Einschätzung des therapeutischen Wertes der Neuroleptika mit solchen mythisch eingefärbten, schlagzeilenträchtigen Urteilen bedient man sich einer unzutreffenden Wertekategorie. Nüchtern betrachtet haben die Neuroleptika in der Werteskala ihren Platz unter den Gütern. Güter sind, so O. Höffe, Voraussetzungen, Mittel und #Material^, den gelungenen Vollzug menschlichen Lebens zu ermöglichen, eo ipso begrenzt. Sie lassen einen verschiedenen, vernünftigen oder unvernünftigen Gebrauch zu.6

Zu den Gütern – sie sind unterschiedlichen Ranges – gehören Leben, Wohlbefinden, Wohlstand, Nahrung, Besitz, Familie, Freundschaft, kurzum alle wertvollen Dinge und Sachverhalte, die den Menschen zugutekommen. Als hohes Gut gilt die Gesundheit, manche halten sie für das höchste. Ihm zugeordnet sind die Maßnahmen und Mittel zur Gesundheitser­haltung und Wiederherstellung der Gesundheit. Dazu zählen krankheitsheilende und krankheitsmildernde Medikamente; unter ihnen eben auch die Neuroleptika. Sie verfügen zwar nicht über das Potenzial, psychische Krankheiten zu heilen, haben aber seit ihrer Einführung zahlreichen psychisch Kranken und Behinderten durch ihre krankeitsmindernde und genesungsfördernde Wirkungen zu einer Verbesserung der Lebensqualität verholfen und damit zum Gelingen des Lebensvollzuges beigetragen. Ich darf hinzufügen, dass es uns beispielsweise in Mönchengladbach [Rheinische Landesklinik] ohne den Einsatz der Neuroleptika, allein gestützt auf soziotherapeutische und psychotherapeutische Mittel, nicht gelungen wäre, dem Großteil unserer Nachsorge-Patienten mit chronischen Leiden ein selbstbestimmtes Leben in der eigenen Häuslichkeit oder in einem beschützten Wohnumfeld zu ermöglichen.

Fraglos sind die Neuroleptika ein begrenztes, weil mit Risiken verbundenes Gut. Damit stehen sie nicht allein. Generell gilt daher, wenn die Güter dieser Welt in ihrer Begrenztheit in Anspruch genommen werden, wenn man von ihnen Gebrauch macht, bedarf es einer von der Vernunft geleiteten Abwägung des Für und Wider, weil die Verwirklichung eines Gutes andere Güter beeinträchtigen oder ausschließen kann. Das heißt für die Neuroleptika: Bei ihrem Einsatz steht keine von den Kriterien Segen oder Fluch gesteuerte Entscheidung zur Debatte, sondern im Rahmen einer sorgfältigen Güterabwägung eine Entscheidung darüber, ob ihre Anwendung zum Gelingen des Lebensvollzuges des Patienten beiträgt oder ihm schadet.

… oder Fluch?

Die Neuroleptika, dennoch ein fluchbeladenes Gut? Der Verweis auf die Symptome, die Psyche und Motorik unter der Behandlung beeinträchtigen,und auf die lebenszeitverkürzenden Spätfolgen erscheint mir als keine ausreichende Begründung des Verdiktes. Denn in ihrer Begrenztheit stehen die Neuroleptika im Gesundheitswesen nicht allein. Es gibt in ihm noch andere mit Risiken verbundene Güter, die dennoch keinen Bannstrahl auf sich gezogen haben. Da sind etwa die deutschen Krankenhäuser und Kliniken. Über sie berichteten kürzlich die Medien in großer Aufmachung, dass sich in ihnen jährlich mehrere Hunderttausend Patienten mit hauseigenen Keimen infizieren und rund 40000 an den Folgen einer Infektion sterben. Dieser Missstand wurde zwar beklagt und eine Verbesserung der Krankenhaushygiene angemahnt, doch keineswegs darob über die Hospitäler in Bausch und Bogen ein Verdammnisurteil gefällt.

Warum aber trifft es die Neuroleptika in einem Maße, dass Personen aus dem Kreis der Psychiatrie-Erfahrenen, wie in der „Zeit“ vom 9. September 20107 zu lesen ist, in ihren Patientenverfügungen Neuroleptika für sich komplett ablehnen oder schreiben, dass nichts gegen ihren Willen geschehen solle – egal wie ungewöhnlich sich dieser auch äußere? Solch radikale Ablehnung eines psychiatrischen Therapeutikums erinnert an die Kampagne gegen die Elektroschockbehandlung in den Sechzigerjahren des vergangenen Jahrhunderts. Es wurde damals sogar ein völliger Verzicht auf die Anwendung gefordert, die immerhin heute noch ihre Berechtigung für einen bestimmten Indikationsbereich hat. Die Kampagne führte zu einer nicht geringen Verunsicherung der psychiatrischen Mitarbeiterschaft. Auch derzeit sehen sich die Mitarbeiter in der Psychiatrie, so wird Karl-Heinz Beine in dem „Zeit“-Artikel zitiert, angesichts der vorgenannten Erklärungen potenzieller Patienten im klinischen Alltag gravierenden Problemen gegenüber.

Aus welchen Quellen mag sich die Disqualifizierung oder Stigmatisierung der Neuroleptika, die über eine berechtigte Kritik hinausgehen, speisen? Einiges spricht dafür, dass zum einen wie bei den Protesten gegen die Elektroschockbehandlung antipsychiatrische Ressentiments eine Rolle spielen. Man bestreitet den Vertretern der Psychiatrie die Kompetenz, mit ihren Mitteln bei der Behandlung der psychisch Gefährdeten oder Kranken verantwortungsvoll umzugehen. Zum Weiteren drückt sich in den Voten eine überzogene Vorstellung von der Freiheit des Menschen aus, von einer Autonomie, die es nicht erlaubt, einen Kranken in seiner Selbstverfügbarkeit zu beschneiden, selbst dann nicht, wenn seine Entscheidungen zulasten seiner Gesundheit oder zulasten seiner Umgebung gehen. Beide Motive werden nachvollziehbar, denke ich, wenn man sie als innerseelische Kompromiss­bildungen angesichts des schicksalhaften Zugemutetseins einer psychischen Krankheit versteht. Mit anderen Worten, mit der Verabsolutierung der eigenen Autonomie wehrt man sich gegen die Krankheit, die die Selbstverfügbarkeit einschränken kann, und: Die Neuroleptika werden als nicht hinnehmbares Übel deklariert, stellvertretend für die psychische Erkrankung, dem eigentlichen Übel. Der niederländische Psychiater P.C. Kuiper hat diese Konfliktkonstellation in seinem Buch „Seelenfinsternis“8, die Geschichte seiner Depression, aus eigenem Erleben so beschrieben: Die Isolierzelle einer psychiatrischen Einrichtung hat nichts Grausames. Nicht der Aufenthalt in einer solchen Zelle ist schrecklich, sondern die Tatsache, dass er notwendig ist. Die Dunkelheit herrsche im eigenen Innern.

Im Spannungsfeld der Verantwortlichkeiten

Bleibt noch ein Wort zu den Problemen zu sagen, denen sich Karl-Heinz Beine mit der psychiatrischen Mitarbeiterschaft im klinischen Alltag in der die Frage der Patientenverfügungen psychisch Kranker und Gefährdeter gegenübersieht, in denen ein bestimmtes Handeln der Therapeuten auch im Hinblick auf die Neuroleptika festgelegt ist. In der Tat zeigt die angesprochene Konfliktlage, dass die Vorstellungen über die Verteilung der Verantwortlichkeiten zwischen dem mündig gewordenen Bürger und dem psychiatrischen Helfer im Verlauf einer psychischen Erkrankung mehr den je in einem Spannungsfeld stehen.

Wie sollen sich die Helfer in diesem Spannungsfeld orientieren, um handlungsfähig zu sein? Sie sind gut beraten, wenn sie davon ausgehen, dass sich das Wissen um das, was für den Kranken oder Notleidenden zu tun ist, in der Begegnung mit ihnen erwächst. Im Dialog mit den der Hilfe Bedürftigen erschließen sich die Natur von Krankheit, Not und die Wege zu deren Behebung oder Milderung. Diese Auseinandersetzung kann aber auch den Helfern die Einsicht vermitteln, dass der Hilfsbedürftige das Ausmaß seiner Krankheit oder Notlage verkennt oder in sie so verstrickt ist, dass seine Vorstellungen und Wünsche ihrer Bewältigung entgegenstehen. Ist dies der Fall, erwächst dem Helfer daraus die Verpflichtung, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen zur Gefahrenabwehr einzugreifen. Die Entscheidungen, die er zu treffen hat, sind nicht allein vom aktuellen Krankheitszustand abhängig, sondern auch von der Vorausschau auf den weiteren Krankheitsverlauf. Die Verpflichtung des Helfers zum Handeln korrespondiert mit dem Anspruch des Gefährdeten auf Hilfe in seiner Notlage. Zur Verschränkung von Not und Hilfe heißt es bei H. Jonas: „Das Abhängige in seinem Eigenrecht wird zum Gebietenden, das Mächtige in seiner Ursächlichkeit zum Verpflichteten.“9

Nichts anderes meint der von Asmus Finzen zitierte Satz des englischen Sozialpsychiaters Tom Birley: „Wenn ich so krank bin, dass ich mich nicht entscheiden kann, habe ich ein Recht darauf, gegen meinen Willen psychiatrisch behandelt zu werden.“ – „Sie sind der Fachmann, Sie hätten es besser wissen müssen“: Mit diesen Worten hielt einst ein Patient mir vor, dass ich, als er an einer akuten Psychose erkrankt war, zu lange gezögert hätte, ihn unter Inanspruchnahme rechtlicher Mittel auch entgegen seiner ablehnenden Willensäußerung in die Klinik aufzunehmen.

Dr. Alexander Veltin war bis Mitte der Achtzigerjahre ärztlicher Direktor der Rheinischen Landesklinik Mönchengladbach (jetzt: LVR-Klink) und ist DGSP-Mitglied seit der Gründerzeit.

Kontakt: Dr. Alexander Veltin, Aischbachstr. 25, 72070 Tübingen.

Anmerkungen:

1 Delay J. und Deniker P. Le traitement des psychoses par une méthode neurolytique derive de L’Hibernotherapie. Vortrag auf der Tagung der Französisch sprechenden Psychiater, Luxemburg 21.–27.7.1952 (G.R. 497).

2 Hirschmann J. und Veltin A. Über die Anwendung von Megaphen (Winterschlafmittel) bei psychiatrischen und neurologischen Krankheiten. Zbl. Nervenkrh. 125 (1953).

3 Veltin A. Fortschritte und Probleme der medikamentösen psychiatrischen Therapie. Fortschritte der Medizin 78 (1960), 477–480.

4 Veltin A. Zur medikamentösen Behandlung der endogenen Depressionen. Arzneimittel-Forschung 9 (1959), 678–680.

5 Veltin A. Zum Problem der extrapyramidalen Bewegungsstörungen bei Medikation psychotroper Drogen. Medicina Experimentalis 1960; 2: 141–147.

6 Höffe O. Lexikon der Ethik. München: C.H. Beck, 1997, S. 120.

7 K. Zeug: Nicht gegen meinen Willen. Die Zeit, Nr. 37, v. 9.9.2010, S. 38.

8 Kuiper P.C. Seelenfinsternis. Frankfurt a.M.: S. Fischer, 1991.

9 Nachweis der Zitate von H. Jonas und A. Finzen: Veltin A. Von „unschönen, hässlichen Geschichten“. Sozialpsychiatrische Informationen, 28, 1996, 4. Quartal, 28–30. Dort auch Weiteres zum Problem der Helferverantwortlichkeit.

((Zitate))

 

„Die Geschichte der Neuroleptika ist auch eine Geschichte der Auseinandersetzung um ihre Wirkungen und Nebenwirkungen“

„Ohne Neuroleptika wäre es uns nicht gelungen, einem Großteil der Patienten ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen“

„Im Dialog mit den der Hilfe Bedürftigen erschließen sich die Natur von Krankheit, Not und die Wege zu deren Behebung oder Milderung“


[1]Quelle: Soziale Psychiatrie 35. Jg., Ausgabe 1; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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