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Fishing for Voters - Neues Unions-Versorgungspapier, SPD-Konzept, Röslers Schweigen[1]


Gesundheitspolitik ist längst nicht mehr nur ein Nischenthema, für das sich allenfalls Funktionäre aus dem Gesundheitswesen, Wissenschaftler und Fachjournalisten interessieren. Während Gesundheitspolitik früher von Arbeits- oder Sozialministern quasi nebenher betrieben wurde, gehört sie heute zu den zentralen Politikfeldern. Geht man mit den richtigen gesundheitspolitischen Themen an die Öffentlichkeit, lässt sich sogar die politische Stimmung im Land ein wenig beeinflussen.

Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher der Unionsfraktion im Bundestag, weiß das. Und er weiß auch, dass es mitunter die vermeintlichen Randthemen sind, mit denen sich aber vortrefflich Stimmung machen lässt. Beispiel Vierbettzimmerdebatte: Kurz vor Weihnachten sorgte Spahn mit einem Vorschlag für Schlagzeilen, in den Kliniken endlich Zweibettzimmer für alle Patienten zu schaffen, statt gesetzlich Krankenversicherte dicht an dicht in Vierbettzimmern unterzubringen. Bei den Patienten konnte er damit punkten.

Wenige Wochen später wurde klar, dass Spahn mit seinem Vorstoß nur einen Aspekt eines sogenannten Versorgungspapiers vorweggenommen hatte, das im Januar von der AG-Gesundheit der Union beraten wurde. Das Papier enthält eine Reihe von Forderungen mit politischer Sprengkraft. In 14 Vorschlägen „für eine Reform der medizinischen Versorgung in Deutschland“ gab Spahn einen ersten, zur Diskussion stehenden, Fahrplan für das anstehende Versorgungsgesetz vor (vgl. gid 40 vom 20. Januar 2011). Neben Reformskizzen für die Neuregelung der ärztlichen Bedarfsplanung enthält diese „Januar“-Papier unter anderem auch Vorschläge zur Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Honorare, zur Neuregelung von Medizinischen Versorgungszentren und zur weiteren Ausgestaltung des Paragraphen 116b SGB V. Alle diese Vorhaben sind versorgungspolitisch bedeutend, aber viel zu kompliziert, um damit in der breiten Öffentlichkeit Akzente setzen zu können. Spahn lenkte den Blick deshalb auf das populäre Randthema Vierbettzimmer.

Doch damit nicht genug. Weil das Versorgungspapier vom Januar bislang eher einer Ideenskizze als einer substantiellen Reformblaupause glich, galt es, einzelne Vorschläge zu spezifizieren. Spahn blieb sich treu und unterfütterte zunächst seine Forderungen nach Zweibettzimmern für alle mit Inhalten. In einer „Konkretisierung des Punkts XI. des Versorgungspapiers“ schlug Spahn am 2. Februar zwei Sanktionsvarianten vor, um für mehr Zweibettzimmer in Kliniken zu sorgen: Ein Vorschlag besagt, die Zuzahlung der Patienten von zehn Euro pro Tag entfallen zu lassen, wenn diese mit mehr als einem weiteren Patienten in einem Zimmer untergebracht werden. Bei einer Aufenthaltsdauer von durchschnittlich sieben Tagen und einem durchschnittlichen Fallwert von 2.900 Euro würde die Vergütung des Krankenhauses um etwa zwei Prozent reduziert. Ein zweiter Vorschlag sieht vor, dass Krankenhäuser, die Patienten in Zimmern mit mehr als zwei Betten unterbringen, einen Abschlag auf die Vergütung erhalten. „Demnach erhielte das Krankenhaus pro Tag, an dem ein Patient mit mehr als einem weiteren Mitpatienten das Zimmer teilen muss, einen Abschlag von z.B. ebenfalls zehn Euro pro Tag, maximal 280 Euro pro stationärem Aufenthalt“, heißt es in dem Papier.

Spahn konkretisierte zudem Pläne, durch neue Regelungen im SGB V die Wartezeiten auf Facharzttermine zu reduzieren. Auch das sollte bei den gesetzlich Versicherten gut ankommen. Zwar heißt es dazu in dem Papier: „Eine praktikable Detailregelung läßt sich bundesgesetzlich einheitlich sinnvoll kaum erfassen.“ Doch soll der Bund nach diesem Papier die Voraussetzungen für solche Detailregelungen schaffen. Der Gesundheitspolitiker schlug vor, im SGB V vorzugeben, dass die Krankenkassen für ihre Versicherten ein Terminmanagement anbieten müssen. Entsprechende Vereinbarungen inklusive möglicher Sanktionen könnten sie mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und Verbünden von Leistungserbringern schließen.

Spahn hatte mit seinem 14-Punkte-Papier nicht nur den gelben Koalitionspartner verärgert, der zusehen musste, wie die Union noch vor ausführlichen Gesprächen mit dem Koalitionspartner und trotz eines gelb geführten Gesundheitsministeriums die Inhalte des neuen Reformgesetzes medial besetzte. Der CSU wurde es mit der ambitionierten „Konkretisierung“ denn auch zu bunt, so dass Spahns CSU-Kollege, der arbeits- sozial- und familienpolitische Sprecher der CSU-Landesgruppe im Deutschen Bundestag, Max Straubinger, über ein bundesweites Medium sein deutliches Missbehagen über die krankenhauspolitischen (Ab-)Wege Spahns kundtat.

Auch in den Ländern konnte diese „Konkretisierung“ nur auf interne Kritik stoßen, denn dort erfährt man den Unmut der Krankenhäuser noch unmittelbarer als im Polit-Moloch Berlin. Viele Krankenhäuser fürchten mit derart apodiktischen Regelungen so genannte „Belegungsschwankungen“ in Spitzen-Zeiten nicht mehr ausgleichen zu können. Auch ein Einnahmeproblem sehen sie bei Wegfall der Wahlleistung „Zwei-Bett-Zimmer“, denn im Zeitalter von internetfähigen Laptops und Mobiltelefonen spielt eine Zimmerausstattung mit Telefon und Fernseher als „Luxusmerkmal“ für PKV-Zusatzversicherte praktisch keine Rolle mehr.

Mit „Bearbeitungsstand vom 10. Februar“ liegt nun eine neue Fassung des Spahn´schen 14-Punkte-Papier vor. Wenige Sätze sind gestrichen, einige wenige Passagen eingefügt, eine Überschrift neu gewählt. Es trägt weiterhin den Titel „Das Angebot vom Bedarf des Patienten her gestalten – 14 Vorschläge für eine Reform der medizinischen Versorgung in Deutschland“. Das Papier endet aber abrupt nach Punkt zehn. Danach folgt der Hinweis, dass dieses Dokument eine Zusammenführung und Diskussionsgrundlage der bisherigen Vorstellungen der Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU-Bundestagsfraktion zu einem Versorgungsgesetz bilden soll - dieser Hinweis befindet sich in der Erstfassung noch am Anfang.

Nicht mehr dabei ist derzeit – besagter brisanter Punkt XI. zu Vierbettzimmern und Terminvergabe sowie Vorschläge für Regelungen zu Schönheitsoperationen (XII.), zur zahnärztlichen Versorgung (XIII.) sowie „XIV. Das Verhältnis von Kollektiv- und Selektivvertrag“. Wahrscheinlich sollen nicht alle diese Punkte entfallen, aber zunächst einmal will sich das neue Papier wohl auf sichererem Terrain bewegen. Einen hässlichen Bruder-Zwist innerhalb der Union werden die Schwesterparteien im Moment tunlichst vermeiden. Schließlich werfen die Landtagswahlen ihre Schatten voraus.

Wen wundert es da noch, wenn im Vorspann des modifizierten Versorgungs-Papiers der Union zwei Passagen eingefügt sind, die insbesondere vulnerable Punkte der Ärzteschaft heilend aufnehmen:

„Leitidee unserer Überlegungen und Vorschläge ist die Verbesserung bzw. der Erhalt der freiheitlichen Ausübung des Arztberufes und der Diagnose- und Therapiefreiheit. Die gesetzlichen Vorgaben müssen daraufhin überprüft werden, wo es ein zuviel an Bürokratie, Standardisierung, Richtlinien, Richtgrößen, Vorgaben zu Mindestmengen, Qualitätssicherungsvorschriften, Budgets, Bedarfsplanung und andere Vorschriften gibt.“

„Der Arzt muss den Kopf frei haben. Nur dann kann er sich auf seinen Patienten einlassen. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient braucht den ganzen Arzt. Die nach wie vor hohe Verantwortung bei der Ausübung dieses Berufs braucht die Freiheit. Schließlich tragen am Ende Patient und Arzt persönlich die Konsequenzen und nicht die Leitlinie, die Dokumentation oder der Gesetzgeber. Leitlinien und Dokumentation müssen daher auf ein vernünftiges, die Heilkunst nicht einengendes Maß beschränkt werden. Der freie Beruf des Arztes muss wieder ermöglicht und geschützt werden.“

Eine Zielrichtung dieser emphatischen Formulierungen scheint eindeutig: Konnte die FDP bei der vergangenen Bundestagswahl im Gesundheitsbereich, insbesondere bei der Ärzteschaft, eine überaus reiche Ernte in ihre Scheune fahren, scheinen Spahn und sein Gefolge fest entschlossen, der großen Zahl der Enttäuschten eine neue Heimat geben zu wollen. Die obigen Aufzählungen sind dazu geeignet in ihrer Inkonkretheit ein Feuerwerk an positiven Assoziationen bei den angesprochenen Gruppen auszulösen.

Der den Krankenhäusern zugeneigte Passus eines Promotens des § 116b SGB V in unterversorgten Regionen ist in dem neuen Versorgungspapier noch erhalten, allerdings hat man die krankenhausfreundliche Bevorzugung der Institutsermächtigung vor Einzelermächtigungen gestrichen. Im II. Punkt, der „Einheitliche Rahmenbedingungen und Vergütungen an der Sektorengrenze“ behandelt, wird die Unabdingbarkeit niedergelassener Fachärzte bei der flächendeckenden fachärztlichen Versorgung besonders hervorgehoben. „Die Angebote der niedergelassenen Ärzte und Krankenhäuser ergänzen sich, von „Doppelstrukturen“ zu reden, führt an der Realität vorbei.“ Bei geltenden Mindestmengen soll laut dem modifizierten Vorschlag die Beaufsichtigung eines Arztes bei Operationen im Rahmen von Aus- und Weiterbildung Berücksichtigung finden. Vielleicht aufgrund einer aktuellen Entscheidung im einstweiligen Anordnungsverfahren des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg bzlg. Mindestbehandlungsfallzahlen in der Behandlung von Früh- und Neugeborenen spricht das Papier davon, dass „Mindestmengen nur in den Bereichen als Qualitätsindikator gewählt werden sollen, in denen die entsprechen Korrelation von Menge und Qualität wissenschaftlich belegt ist“. 

Punkt III im modifizierten Versorgungspapier, ist schon durch die Wahl der neuen Überschrift „Bessere Steuerung der Versorgung“  „ärzte­schafts­freund­licher“ geworden. Die vormalige Überschrift lautete „III. Abbau von Überversorgung und Fehlsteuerung“. Dort gibt es nun den spektakulären Vorschlag, dass Zulassungen für unterversorgte Gebiete mit dem Versprechen verbunden werden können, nach einer Zeit von mindestens fünf Jahren in einen eigentlich gesperrten Bezirk wechseln zu können“. Damit sei die Entscheidung zur Niederlassung in einer unterversorgten Region nicht wie bisher eine unabänderliche Lebensentscheidung (Anm.: Hervorhebung durch die Redaktion). Das dürfte die Krankenkassen garnicht erfreuen.

Die SPD hat durch Spahns Mediendominanz die Nerven verloren. Sie hat versucht, nicht durch Auseinandersetzung, sondern durch noch spektakulärere Themenbesetzung die Union gleichsam vom Aufmerksamkeits-Feld zu stoßen. Fast zu spät ist ihr aufgefallen, dass die Vorschläge landespolitisch kontraproduktiv sein könnten. Deshalb wurde der von ihr zum Versorgungsgesetz entworfene und mehrfach modifizierte Gegenvorschlag eines „Qualitätsverbesserungsgesetzes“ bislang immer noch nicht von ihrer Arbeitsgruppe Gesundheit beschlossen und nach Bekanntwerden mancher Vorschläge öffentlich schon entsprechend zurückgerudert. Um das Spahn-Papier zu toppen, sollte beispielsweise eine unangemessene Wartezeit eines GKV-Patienten auf einen ambulanten Arzttermin eine Geldbuße bis zu 25.000 Euro nach sich ziehen können. Und als ob der SPD gerade derzeit auf die Länder verzichten könnte, wurden mutig Entgeltabschläge für die über zwei Betten hinausgehende Mehrbettzimmerversorgung in Krankenhäusern vorgeschlagen sowie in einem jüngeren Entwurf zusätzlich eine „sichere Rechtsgrundlage“ für vom Gemeinsamen Bundesausschuß beschlossenen Mindestmengen für die Versorgung von untergewichtigen Früh- und Neugeborenen formuliert. Die SPD-Führung, die Gesundheitspolitik zum Wahlkampfthema  erhoben hat, konnte, im Gegensatz zu den Fachgenossen, wohl auch die Brisanz nicht erkennen. Erstaunlich ist der Faux Pas trotzdem, sind doch ehemalige Fahrensleute von Ulla Schmidt, nämlich Franz Knieps, damals Abteilungsleiter Krankenversicherung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG) sowie der ehemalige Leiter für Grundsatzfragen im BMG, Ulrich Tilly, offizielle Berater der SPD-Führung.

Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler, der derzeit sehr aktiv ist, könnte sich entspannt zurücklehnen und zuschauen, wie schwarz-rot sich an dieser Stelle verkämpft. Sowohl Rösler als auch die Grünen geben sich bezüglich des Versorgungsgesetzes auf Bundesebene seltsam wortkarg. Beide werden nicht in den argumentativen Strudel hineingezogen werden wollen, dem sich Union oder SPD damit gegebenenfalls bei den Landtagswahlen aussetzen. Das BMG sucht lieber direkten Kontakt mit den Ländern.

Rösler könnte auch auf die Idee kommen, Jens Spahn mit seinem Versorgungspapier auflaufen zu lassen, sozusagen aus der Not des Zu-Spät-Aufschlagenden eine Tugend des Bewußt-Reflektiert-Abwartenden machen. Er steckt aber auch in einem Dilemma, das übrigens nicht zuletzt auch Merkels Kalkül gewesen sein wird, als sie der FDP dieses schwierige Ressort überließ: Bundespolitisch Negatives könnte in erster Linie seinem Haus und vor allem der FDP angelastet werden. Auffällig ist auch das beredte Schweigen von Angela Merkel, die sich zu Ulla Schmidts Zeiten, immer wieder offensiv solidarisch mit ihrer SPD-Ministerin zeigte und mit unerbittlicher Härte die oftmals rebellierenden Gesundheitspolitiker ihrer eigenen Fraktion in Schmidts Politik hineinzwängen ließ. Eines hat der jetzige Gesundheitsminister offensichtlich internalisiert: Noch einmal wird er sich nicht, wenn er es irgend vermeiden kann, in eine für ihn schädliche Politik hineindrängen lassen. Auch der Verweis auf den Koalitionsvertrag dürfte bei Rösler nicht mehr zu einem für ihn abträglichen Handlungszwang führen.

Die Union muss darauf achten, dass aus dem Zündeln kein unbeherrschbares Feuer wird. Die Umschmeichelten werden die versprochenen Pfründe einfordern. Röslers öffentliches Schweigen dürfte auch ein Indiz dafür sein, dass er sich bei dem bunten Strauß der Unions-Vorschläge nicht auf die Rolle eines Nein-Sagers festlegen lassen wird, dem dann nur noch zukommt, auszuwählen, welche Blume eingepflanzt werden darf und ergo, welche vernichtet werden sollte.

Allerspätestens vor der Bundestagswahl werden die Verbände und Vereinigungen das „outcome“ dieser Regierung diskutieren. Und es mag zwar der alte Politiker-Leitsatz gelten, dass einen das Geschwätz von gestern herzlich wenig kümmert, doch die Beteiligten haben ein Elefanten-Gedächtnis, weil sie die Auswirkungen gesundheitspolitischer Regelungen konkret spüren und in Begründungszwang gegenüber ihrer jeweiligen „Klientel“ geraten. Für das Gemeinwohl wäre es allemal besser, wenn die Regierungsparteien versuchten, konstruktiv zusammenzuarbeiten. Doch schon an der Novellierung der Hartz-IV-Gesetze zeigt sich derzeit, dass im Rahmen sich wandelnder Mehrheitsverhältnisse via Bundesrat die Konturen von Regierung und Opposition verschwimmen.

 


[1]Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid), Ausgabe Nr. 1, 16. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.


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