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Psychotherapie in Europa – eine Tagung der Bundespsychotherapeutenkammer


Psychotherapy in Europe – Disease Management Strategies for Depression, „Psychotherapie in Europa – Versorgungskonzepte für Menschen mit Depressionen“ lautete der Titel einer Konferenz der Bundespsychotherapeutenkammer im Februar 2011 in Berlin. Am Anfang stand ein wissenschaftliches Referat von Prof. Hans-Ulrich Wittchen (Technische Universität Dresden) zu Mental Disorders in Europe: Prevalence and Treatment Guidelines „Psychische Erkrankungen in Europa: Prävalenz und leitliniengerechte Versorgung“. Am Beispiel der Depression gab er einen Überblick über eine Erhebung von 2005 zu Häufigkeit und Kosten psychischer Störungen in Europa, die derzeit durch das European Brain Council (EBC) aktualisiert wird.

Zum Vorkommen: Innerhalb eines Jahres traten bei 7% der EU-EinwohnerInnen depressive Episoden auf. Diese wiesen zu fast ¾ Komorbiditäten auf – so hatte mehr als die Hälfte der PatientInnen eine vorausgehende Angststörung. Nach drei Monaten war die Hälfte remittiert, allerdings nur aus symptomatologischem Blickwinkel. Länger persistierten die oft eher psychosozialen Beeinträchtigungen – letztlich sind Depressionen mittlerweile einer der häufigsten Gründe für Frühberentungen. Das Risiko, eine erste depressive Episode zu erleiden, bestand für alle Altersgruppen, aber in jungen Jahren dauerten die Episoden kürzer. Frühere und schnellere Behandlungen könnten also langwierige Verläufe verhindern helfen.

In randomisiert-kontrollierten Studien liegen die Effektstärken von antidepressiven Medikamenten zwischen 0,7 und 1,1. Randomized controlled trials von kognitiver Verhaltentherapie oder Interpersoneller Therapie erreichen mit 0,7 bis 1,6 vergleichbare bis bessere Effekte, insbesondere halten die Besserungen deutlich länger vor. Das Problem ist, dass das Angebot an Psychotherapie nicht ausreicht.

Die Krankheitslast durch Depressionen – regelmäßig neu berechnet von der WHO –  nahm trotz probater Therapeutika in der EU deutlich zu: Misst man „burden of disease“ anhand von sogenannten DALYs (disability adjusted life years) - hierbei werden krankheitsbedingte Verluste an Lebensjahren in einer Bevölkerung geschätzt -, nahmen diese zwischen 1990 und 2005 kontinuierlich um fast 70% zu. Dies betrifft Frauen übrigens stärker als Männer.

Mehr zum „Krankheitslast“-Konzept siehe unter:  - external-link-new-window "Opens external link in new window"><http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf>.

„Was lief da schief?“ fragte Prof. Wittchen und zeigte auf, dass die Depressions-Vulnerabilität der jüngeren Alterskohorten gestiegen ist. Sein Entstehungsmodell: Frühe Angststörung –Vermeidungsverhalten – defizitäres soziales Lernen – Depression. Auf der anderen Seite stehen die alternden europäischen Gesellschaften. Zwar gibt es Hinweise für ein Ansteigen der Depression nach dem 65. Lebensjahr (z.B. deutlich erhöhte Suizidraten bei älteren Männern), aber zur psychischen Gesundheit im höheren Lebensalter sind noch viele methodische Fragen offen. Klar ist allerdings, dass Demenzen dramatisch zunehmen.

Depressionen verursachten fast 40% der gesellschaftlichen ‚Mental Health‘-Kosten, davon waren wiederum mehr als die Hälfte indirekte Kosten, z.B. aufgrund von Arbeitsunfähigkeit. Auf Psychotherapien entfielen übrigens gerade mal 1,8% der Kosten. Insgesamt sei der Behandlungsbeginn oftmals zu spät, und von allen Betroffenen mit einer aktuellen 12-Monats-Diagnose befinden sich lediglich 25% in einer – wie auch immer gearteten – Behandlung. Zum Vergleich: Bei der Diagnose Diabetes befinden sich 94% in Behandlung.

Wer behandelt? Zu 41% ‚primary care‘, da aber diese ‚gatekeeper‘ wohl zu wenig geschult seien und frühe Depression noch nicht ernst genug nähmen, liege hier ein Teil des Problems. EU-weit erfolgen letztlich 11% der Behandlungen stationär, in der BRD sind es 18%, in den USA nur 3%. Die Kosten ambulanter Psychotherapie werden in einigen EU-Staaten nicht bzw. nur teilweise von den Sozialversicherungen übernommen.

In der Versorgung von Depressionen sah Prof. Wittchen eine zentrale europäische Herausforderung des 21. Jahrhunderts. Er forderte EU-weite konzertierte Aktionsprogramme mit mehr verhaltensorientierter Forschung und mehr behandelnden Spezialisten. Der Psychotherapie könne hierbei eine Schlüsselrolle zukommen.

Nach diesem Beitrag, der die mögliche künftige Bedeutung von Psychotherapie in industrialisierten Staaten vor Augen führte, folgten in alphabetischer Reihenfolge die nationalen Beiträge.

In Austria – Österreich finden PatientInnen Zugang zu Psychotherapie eher an Zentren als bei Niedergelassenen, eher in Wien als im Restland und eher am Jahresbeginn als später. Der Grund dafür ist die Kostenregelung. 30% der PsychotherapeutInnen seien Nicht-AkademikerInnen. Wie in Deutschland zahlen Nichtärzte ihre Psychotherapie-Ausbildung selbst.

Aus Finnland, wo seit 2011 auf ärztliche Überweisung ambulante Psychotherapie Niedergelassener von der staatlichen Krankenversicherung finanziert wird, berichtete Prof. Jaakko Seikkula  über ‚Need-adapted Treatment‘, ein Ansatz, der ursprünglich für die Versorgung bei schizophrenen Erkrankungen entwickelt wurde und auch bei Depressionen erfolgversprechend sei. Die Methode sei multiprofessionell und schließe insbesondere die familiäre Perspektive mit ein. Hiermit habe man bessere Ergebnisse als mit der üblichen Behandlung erzielt.

Aus Frankreich berichtete Prof. Philippe Grosbois unter dem Titel: „Psychotherapist Title Regulation in France: a legalized Incompetence“ über Ärzte, die sich auch nach dem gesetzlichen Titelschutz von 2004 ohne spezielle Ausbildung „Psychotherapeut“ nennen dürfen. Des Weiteren stünde man Interessensgruppen nichtärztlicher sowie nichtpsychologischer „PsychotherapeutInnen“ gegenüber, die sich eng auf die European Association for Psychotherapy beziehen würden. Ein nationales Psychotherapeuten-Register werde derzeit erstellt. Die Sozialversicherung zahle nur für medizinische Behandlungen.

BPtK-Präsident Prof. Dr. Rainer Richter aus Germany – Deutschland –  stellte die nationale S3-Versorgungsleitlinie (NVL) „Unipolare Depression“ vor. Sie sei frei vom Einfluss der Pharma-Industrie entstanden und habe rechtlich relevanten Status. Für die anfängliche milde Depression z.B. werde aufmerksam beobachtendes Abwarten empfohlen (idealerweise erfolgt eine Spontan-Remission). Inwieweit sich das mit Prof. Wittchens Empfehlungen verträgt, blieb in Berlin leider undiskutiert.

Für Italien berichtete Pierangelo Sardi über zwei Krankenversicherungen (staatlich, privat), zwei Kammern (Ärzte, Psychologen) mit Psychotherapeuten-Registern. Eine vierjährige Psychotherapie-Ausbildung ist Voraussetzung. Aus finanziellen Gründen sei für die Bevölkerung allerdings nur wenig Psychotherapie verfügbar.

Prof. Dr. Pim Cuijpers aus den Niederlanden stellte Möglichkeiten eines ‚Stepped-Care‘- Ansatzes vor. Nachdem es seit 2000 zu einer Verdoppelung der Kosten gekommen sei, greife nun eine Dreigliederung der Gesundheitsversorgung. Als Innovation in der Versorgung psychisch kranker Menschen beschrieb er internetbasierte Therapien, deren Erfolg jedoch von den individuellen Bedürfnissen und Ressourcen der PatientInnen abhängig seien. Niedrig-intensive Versorgungs- und Behandlungsmethoden könnten und sollten die Face-to-Face-Psychotherapie nicht vollständig ersetzen. Man müsse sie aber nutzen, weil es für eine traditionelle Psychotherapie angesichts des Versorgungsbedarfs nie genügend Behandlungsangebote durch qualifizierte BehandlerInnen geben könne.

Aus Polen, wo 2009 ein Psychotherapeutengesetz-Entwurf auch aufgrund interner Kontroversen der Therapeutenschaft scheiterte, berichtete Iga Jaraczewska, dass ein neuer Gesetzesentwurf in Aussicht sei, der sich auf den Umfang der Ausbildung, die derzeit vier Jahre und 1200 Stunden umfasst, bezieht. Die Funktion einer Kammer ersetzt teilweise der "Polnische Rat für Psychotherapie", eine Versammlung polnischer psychotherapeutischer Gesellschaften. Nur wenige PsychotherapeutInnen erhalten für ihre Arbeit Zahlungen aus dem Nationalen Gesundheitsfonds.

Portugal sei das Land Europas mit dem höchsten Antidepressiva-Konsum, berichtete Jorge Gravanita. Das könnte an den wenigen Psychiatern (438) und PsychotherapeutInnen (160) liegen. PsychotherapeutInnen werden übrigens nur von der Krankenkasse bezahlt, wenn eine Verschreibung durch einen Psychiater vorliegt. Meist finden sie im urbanen Privatsektor ihr Auskommen. Zwar seien Titel und Tätigkeit der PsychologInnen geschützt, nicht aber die Disziplin „Psychotherapie“.

Im United Kingdom – England sei Psychotherapie oft nur Teil anderer Behandlungen, berichtete Prof. Dr. Glenys Parry. Im ersten von den drei Sektoren des Gesundheitswesens, dem ‚National Health Service‘, regeln die NICE-Guidelines (der britische stepped-care-Ansatz) die Versorgung. Die Versorgungswege seien dadurch komplexer (und chaotischer) geworden. Dann hatte Lord Laylard 2005 die Idee „Improving Access to Psychological Therapies“, IAPT. Eine neu trainierte Truppe bietet kognitive Kurzzeittherapie an. Die Anwesenheitsrate erhöhte sich dabei von 1% auf 6,3%. Allerdings bleibt die Behandlung auf 6 Sitzungen beschränkt, zu denen immerhin schneller Zugang gewährleistet wird. Die Ausfalltage verminderten sich. Wenn das die Zukunft ist, sieht sie für PsychoanalytikerInnen schlecht aus.

In der Podiumsdiskussion-Diskussion animierte der letztgenannte Vortrag zum Stichwort „Industrialisierung“ der Psychotherapie, die dann doch keiner so explizit wollte. Schnell, billig, gut: Von diesen Dreien kann man gleichzeitig immer nur zwei haben. Nicht erst die geringe Anzahl von PsychotherapeutInnen in Europa mache vermehrte Präventionsarbeit nötig. Prof. Richter kündigte schließlich die Gründung des “Netzwerks für psychotherapeutische Versorgung in Europa“ an, das auch eine Folgekonferenz sowie Mailinglisten organisieren soll.

Es gab von der BPTK eine geheftete 48-seitige Materialsammlung mit einer systematischen Aufstellung der Verhältnisse in 17 europäischen Ländern.

Ergänzend noch eine WWW-Ressource mit alternativem Blickwinkel: - external-link-new-window "Opens external link in new window"><http://www.sergeginger.net/resources/The+evolution+of+Psychoterapy+in+Europe.pdf>

Insgesamt war es eine gelungene Auftaktveranstaltung, die den Denkhorizont über Psychotherapie in Europa hinaus erweiterte. Mein Fazit: Man sollte die Gestaltung Europas nicht allein den PolitikerInnen und ÖkonomInnen überlassen!

Jürgen Friedrich

 

Dr. Jürgen Friedrich ist als Psychologischer Psychotherapeut in Rostock-Warnemünde niedergelassen und Leiter des DGVT-Ausbildungszentrums Rostock. Er ist Landessprecher der DGVT in Mecklenburg-Vorpommern und Delegierter in der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer sowie in der Bundespsychotherapeutenkammer.


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