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Psychiatrie heute – Was wird aus der Reform?[1]


Die Schwächsten waren die "Schwachsinnigen", damals, in der Psychiatrie Anfang der 70er Jahre, als ich als Zivi einen gesellschaftlichen Skandalbezirk betrat. Die Letzten, die das Leben in den überfüllten Tagesräumen und Schlafsälen nicht aushielten, landeten damals in Isolierzellen, kahlen Bunkern, Matratzen auf dem Boden, das Schmieren mit Kot und Zerreißen von Bettlaken oder Kleidung als einzige Beschäftigung.

10 Jahre später, als Stationsarzt zurück in meinem Landeskrankenhaus, treffe ich zwei von ihnen wieder, die ehemals nackten, kotverschmierten Zellenbewohner. Am Rand des Fußballfeldes, in Jacke und Mütze, amüsieren sie sich als Zuschauer beim Training des lokalen Fußballvereins. Dann trollen sie sich, einer an der Hand eines Zivis, der andere allein.

Was war geschehen?

Die Psychiatriereform in Folge der Enquête der Bundesregierung 1975 zeigte Wirkung: die Betreuung geistig Behinderter war mittlerweile in ein pädagogisch geleitetes Heim ausgegliedert, statt Krankenpflegern waren Heilerzieher eingesetzt, die kahlen Stationen zu wohn-lichen Kleingruppen umgerüstet - und siehe da: es ging.

Eine Reform mit Widersprüchen

Und es tat sich Einiges in der Psychiatrie, nicht nur bei den geistig Behinderten (heute Intelligenzgeminderte mit herausforderndem Verhalten): inzwischen stehen noch 2/3 der insgesamt ca. 50.000 psychiatrischen Betten in 217 Fachkliniken. 217 Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern haben für die Bürger die Erreichbarkeit verbessert und die Stigmatisierung durch Sonderkrankenhäuser deutlich vermindert. Tageskliniken bieten Behandlungsmöglichkeiten, wo früher das Klinikbett die einzige Alternative zum Hausarzt war. 418 Institutsambulanzen mit etwa 650.000 Behandlungsfällen in 2005 haben sich zu einem unverzichtbaren Teil der Versorgung psychisch Kranker entwickelt, ganz zu Schweigen von einer Vervierfachung der niedergelassenen Fachärzte (4.689 31.12.2005), ca. 460 Sozialpsychiatrischen Diensten  und der Neueinführung von Kassen-Psychologen mit ihren Psychotherapie-Praxen (2005= 12.508).

Die inhaltliche Entwicklung zum bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnis fand in der Aufwertung der Psychotherapie (z.B. "Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie") ihren zentralen Ausdruck.

Während sich die Klinik vom Asyl zum Krisenzentrum wandelte, wurde die Chronisch-Kranken-Psychiatrie in großem Umfang aus den Anstalten in Heime "umhospitalisiert". Der viel beschworene Bettenabbau der Kliniken war in Wirklichkeit eine Entstaatlichung im Sinne der Verlagerung von Langzeitpatienten in private Heimeinrichtungen. Gleichzeitig wurden behandlungsbedürftige Kranke aus der Zuständigkeit der Krankenkassen (damals noch paritätisch finanziert) in den Bereich der Sozialhilfe (steuerfinanziert) verschoben. Die Gesamtzahl stationärer Betten (Fachkliniken, Abteilungen, Heime) nahm dabei deutlich zu.

Mit dem Ausbau des 'Betreuten Wohnens' (2005: 27.483 Plätze) entwickelte sich über die Heime hinaus ein riesiges Feld zusätzlicher Versorgungsangebote (und nicht zuletzt interessanter Arbeitsplätze) - zur Freude der Kassen ganz ohne ihre Beteiligung. Die waren nämlich gleichzeitig auf einer anderen Baustelle gefordert: wie in keinem anderen Land der Welt boomte in Deutschland die Psychosomatik/Psychotherapie in Form neu erbauter Bettenburgen (ca. 20.000 Betten) in landschaftlich reizvoller Umgebung.

Der deutsche Sonderweg: Psychotherapie im Bett

Diese Doppelbelastung: hier Aufbau einer gemeindenahen Pflichtversorgung (d.h. auch für die Behandlung im Rahmen von Unterbringungs- und Betreuungsrecht) und dort gemeindeferne Spezialkliniken auf der grünen Wiese für Patienten, die international ambulant oder teilstationär behandelt werden - in den 90er Jahren wurde das Stöhnen der Krankenkassen unüberhörbar. Da hilft es nicht viel, Kassen und Politik immer wieder daran zu erinnern, dass wir nicht zuviel Geld für unsere Gesundheit ausgeben, sondern dank systembedingter Massenarbeitslosigkeit zuwenig Geld in die Kassen der Kassen fließt. Fakt ist, infolge großflächiger Privatisierung hat sich der Psychosektor zu einem deregulierten Markt entwickelt, in dem nun nach seinen Gesetzen (Konkurrenz, Profitmaximierung, Angebot und Nachfrage …) der Kampf um die Marktanteile ausgebrochen ist.

Es erscheint nachvollziehbar, dass den Kassen beim Blick auf die explodierenden Kosten der Psychobranche der Schweiß ausbricht. In einer lobbyistisch gestylten Welt gerät die Suche nach Einsparmöglichkeiten allzu leicht zu einer Suche nach "weichen Stellen" - im Klartext: wer seine Lobbyisten an den Schalthebeln der Macht hat, muss sich nicht ernsthaft sorgen. Gnade aber den chronisch Kranken, den Alkoholikern und Schizophrenen, die schon an der ersten Hürde im Leistungsverhinderungs-Parcours - ob Praxisgebühr oder Antragsformular - auf der Nase liegen!

Dem englischen Soziologen Julian Tudor Hart (geb. 1927) verdanken wir die treffende Beschreibung dieser psychiatrischen Besonderheit: nach dem 'inverse care law' (Lancet 1971) erhalten diejenigen Patienten mit den schwersten Beeinträchtigungen tendenziell die geringsten Aufwendungen. Nur so ist zu verstehen, warum sich die Institutsambulanzen immer wieder neu gegen drohende Kürzungen abstrampeln müssen.

Integrierte Versorgung in Niedersachsen: Wie ruiniert man eine gute Idee?

Es hat etwas Rührendes mit anzusehen, wie dieselben Politiker, die als neoliberale Heilsbringer durch Privatisierung der Psychiatrie ihre Sonderrolle als Staatsmedizin erst einmal abgewöhnen mussten, nun erstaunt registrieren, wie sich eine Pharmafirma ganz selbstverständlich den Bereich der Integrierten Versorgung IV (nach § 140 SGB V) einverleibt (oder es zumindest in Niedersachsen versucht). Dabei sind sich alle einig, dass Psychiatrie ohne Integration, ohne die enge und transparente Zusammenarbeit der verschiedenen Sektoren (ambulant/teilstationär/stationär, SGB V, SGB XII, SGB IX, SGB XI übergreifend etc.) nicht wirklich funktioniert. Zuviel Geld wird hier durch fehlende oder schlechte Zusammenarbeit verpulvert. Im Zeitalter der Deregulierung verzichtet man jedoch auf effektive gesetzliche Vorgaben und verspricht den Kunden: der Markt wird's schon richten! Soll doch eine Managementgesellschaft diese komplizierte Geschichte in die Hand nehmen - es wird schon ein erklecklich' Sümmchen dabei rausspringen! Wer über den Bundesanzeiger die Behandlung von 15.000 Schizophrenen ausschreibt, der wird auch kein Problem damit haben, den Auftrag an den Psychopharma-Multi Janssen-Cilag zu vergeben und das Risiko in einer Schweizer Investmentfirma abzusichern. Und wenn das funktioniert - wer will dann der AOK Niedersachsen einen Vorwurf machen, wenn sie in diesem Konstrukt einen Modellversuch für die gesamte Psychiatrie und darüber hinaus sieht? Mal im Ernst - es soll Menschen geben, die sich fragen, wie es kommt, dass ausgerechnet die Psychiatrie das Spielfeld für soviel innovative Abenteuerlust in der Gesundheitsversorgung darstellt? Warum ausgerechnet die Schizophrenie als erste Diagnosegruppe? Ausgerechnet zur Erprobung einer vertraglichen Bindung an eine pharmaeigene Managementgesellschaft, die ihrerseits die anderen Leistungserbringer an sich gebunden hat? Wem bisher bei allen Behandlungs-'ketten' und -'netzen' schon mulmig zumute war, dem sträuben sich bei den kundenorientierten Selektivverträgen die Nackenhaare.

Der Fortschritt in der klinischen Psychiatrie: WLAN für alle!

Gleichzeitig rollt aus dem bekennend marktliberalen Bundesministerium ein neues Entgeltsystem auf die Kliniken zu. Offiziell nicht als Fallpauschale deklariert, enthält es eine Systematik, die mit vielfältigen Pauschalierungsvarianten nur im Codierrausch zu bewältigen ist. Bei der dringend notwendigen Erweiterung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten ("Home treatment") lässt das System bislang jedoch keine Ideen oder praktische Vorschläge erkennen. Dabei ist der Start des neuen Abrechnungszeitalters in 2013 nicht mehr weit. Stattdessen ächzen die Mitarbeiter unter der Einführung der vollelektronischen Patientenverwaltung KIS (= Krankenhausinformationssystem). Zum Fortschrittsglauben gehört dabei, dass die sekundenschnelle Übermittlung eines Behandlungsberichts aus der Ergo- oder Musiktherapie ein wirklicher Qualitätssprung ist gegenüber zeitaufwendigen Team- und Fallbesprechungen, die nun eingeschränkt oder abgeschafft werden können. Ist es wirklich weltfremd, wenn da die Frage auftaucht, ob dieser elektronische Abfall aus der Rationalisierung der Produktion nicht vorrangig zur Kontrolle, zur Arbeitsintensivierung und als Instrument zur Kostenreduzierung gebraucht wird? Die Kassen allein dafür verantwortlich zu machen erscheint mir allerdings zu kurz gesprungen.

Psychiatrie als gesellschaftlicher Reparaturbetrieb

Neben dem schon erwähnten Einnahmeproblem als Konsequenz einer fehlgeleiteten Arbeitsmarktpolitik, steht die Gesundheitspolitik in einem von vornherein verlorenen Kampf gegen eine immer verrückter werdende Gesellschaft: zu den Kosten der Arbeitslosigkeit rechnen schließlich auch deren gesundheitliche Folgen, die sich nicht zuletzt in psychischen Erkrankungen niederschlagen. Zur ganzen Wahrheit gehört aber auch, dass sie gleichzeitig ein Heer von psychischen Wracks durch die Organisation unserer Wirtschaft produziert. Unter Burnout, Depression, Angst, somatoformen Störungen, etc. kippt der Kapitalismus als vermeintlich beste aller denkbaren Wirtschaftsformen tausende von drop outs in die Kliniken und Praxen, um die Kollateralschäden globaler Konkurrenzschlachten im psychosozialen Reparaturbetrieb wiederherstellen zu lassen. Da stehen die Krankenkassen vor Problemen, die ihre Möglichkeiten nun wahrlich übersteigen, zumal sie ja selbst untereinander in einen Konkurrenzkampf um die günstigsten Risiken getrieben werden. Trotzdem stutzt man einen Augenblick, wenn die TKK ihre Psychiatrie-Broschüre mit dem Titel "Kranke Gesellschaft oder krankes Gehirn?" überschreibt.

Der Psycho-Markt zwischen Medizin und Lifestyle

Wie kommen die zu so scharfsinniger Fragestellung? Doch keine Angst, auch hier wird die Rhetorik von den Mechanismen des Marktes wieder eingedampft. Während die Sozialpsychiatrie tapfer ihr "Mit dem Schwächsten beginnen!" hochhält, werden auf der anderen Seite eifrig neue Krankheiten erfunden, die dann bald auf der Rechnung der Kassen auftauchen werden. Wussten Sie, dass jeder 5. Mann zu früh kommt? Haben Sie eine Ahnung (- auch Sie als Ärztin!) - wie stark dieses Problem den Mann und die Partnerschaft (und die Lust zu arbeiten) belastet? Und wäre es nicht ein Segen - und volkswirtschaftlich zur Abwehr immenser Folgeschäden geradezu zwingend - wenn es hier wirksame Abhilfe gäbe? Die Rettung naht auf dem DGPPN-Kongress in Berlin an einem der fachwissenschaftlichen Verkaufsstände. Und wenn einer Pharma-Firma für schwer Kranke nichts mehr einfällt, sodass sie durch das Aufrollen von Versorgungsstrukturen ihr Geld verdienen muss, dann ahnen Sie schon, wessen Forschungsabteilung die erlösende (besser: bremsende) Pille serviert (Lösung unter www.laenger-geniessen.de).

Was wirklich nötig wäre …

Die aktuelle Lage der Psychiatrie in Deutschland abzubilden ist unmöglich. Aber schlaglichtartig ein paar Brennpunkte zu benennen, muss erlaubt sein:

  • die Möglichkeit, Patienten von der Aufnahme über die Behandlung und Nachsorge kontinuierlich und sektorübergreifend zu versorgen, ist nach wie vor in weiter Ferne
  • die Behandlung ersterkrankter Psychosepatienten ist oft meilenweit von dem entfernt, was uns die Wissenschaft abverlangt: ruhige, beziehungskonstante, normale Milieus sind genau das Gegenteil von dem, was einen auf einer Akutstation erwartet (siehe SOTERIA-Projekte)
  • statt einer berufsgruppenübergreifenden Basisqualifikation in psychotherapeutischer Beziehungsgestaltung erleben wir eine wissenschaftlich nicht zu vertretende Polypharmazie mit Psychopharmaka (siehe die Neuroleptikadebatte der DGSP c/o  Volkmar Aderhold).
  • die kreativtherapeutischen Möglichkeiten (Ergo-, Tanz-, Musik-, Theater- etc. Therapie) werden nicht hinreichend genutzt
  • das Erfahrungswissen der Psychiatrie-Erfahrenen (z. B. EX-IN-Projekte) wird oft sträflich vernachlässigt
  • die personenzentrierte Zusammenarbeit im Verbund schreit nach Standards und Verbindlichkeit - statt Konkurrenz und Beliebigkeit.

Dieser Parforce-Ritt durch die Psychiatrie stellt aktuelle Schwachstellen in den Vordergrund. So macht man keine Reklame, so lockt man keine qualifizierten Pflegekräfte oder Ärzte in die Psychiatrie - und die werden doch dringend gebraucht!   Warum dann so?

Weil ich mich damals für die Psychiatrie entschieden habe, um etwas Sinnvolles beizusteuern, die 'menschenunwürdigen Verhältnisse' zu beseitigen.

Neulich habe ich erfahren, dass wir in unserem Heilpädagogischen Zentrum (HPZ) in den letzten 10 Jahren durch Kürzungen des Landes Niedersachsen die Hälfte der Mitarbeiter eingebüßt haben. Vor ein paar Tagen haben mich die Kollegen gebeten, mir eine reaktivierte Zelle anzusehen, in der jetzt wieder ein Bewohner hinter einer Eisentür lebt. Sie schaffen es bei dieser Besetzung nicht mehr anders. Die Psychiatrie braucht Hilfe.

Die Zahlenangaben wurden entnommen aus:

"Psychiatrie in Deutschland - Strukturen, Leistungen, Perspektiven" der AG Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden an die Gesundheitsministerkonferenz 2007 (Tab. Anhang)

Dr. med. Sebastian Stierl

Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Arzt für Psychotherapeutische Medizin
Ärztlicher Direktor
Psychiatrische Klinik Lüneburg



[1]Quelle: Dr. med. Mabuse, Ausgabe 190, März/April 2011, 36. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

 


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