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„Spain is different“ - Aktueller Status der Psychotherapie in Spanien


“Spain is different”, das sagen wir, die Spanier, gerne zu Ausländern oder Touristen, wenn diese die Realitäten in Spanien wahrnehmen. Schultern hoch, Resignation im Gesicht und - “Spain ist different”. Dieses Motto der franquistischen Epoche, das als Tourismus-Reklame so bekannt geworden ist, bleibt weiterhin sehr aktuell. Aber was ist anders in Spanien?

Um die Situation der Psychotherapie verstehen zu können, müssen auch Hintergrundinformationen über das Land miteinbezogen werden. Spanien hat eine Fläche von über 500.000 Quadratkilometern (Deutschland: 360.000 Quadratkilometer), die Einwohnerzahl beträgt 46 Millionen (Deutschland: 82 Millionen). Das Bruttoinlandprodukt beläuft sich in Spanien auf 1,4 Billionen US-Dollar und in Deutschland auf 3,3 Billionen US-Dollar.

Der Don-Quijote-Komplex

Schlagwörter wie sangría, playa oder siesta geben nur einen winzigen Teil der spanischen Kultur oder spanischen Identität wieder. Spanien ist ein hochkompliziertes Land mit einer spannenden Geschichte, die schon mit dem Römischen Reich begann, eine Geschichte voller Kriege, blutiger Siege, Kolonien und Macht. Der Gipfel der Entwicklung wurde mit der Entdeckung Amerikas erreicht und dauerte bis ins 17. Jahrhundert an, als die spanische Krone ein weltweites Imperium aufgebaut hatte, das auch die Kunst und Literatur beflügelte (Velazquez, Cervantes…).

Nach diesem Höhepunkt führte ein langer Weg nach unten, der von inkompetenten Regenten geprägt war. Ende des 19. Jahrhundert war aus dem ehemaligen Imperium ein unterentwickeltes Land geworden. Das ist schon lange her und die Welt erinnert sich kaum noch an die alte Spanische Weltmacht, die Spanier hingegen schon, jedoch nicht im Sinne des alten Imperialismus mit Ansprüchen auf ehemalige Kolonien, sondern als Land, das eine wichtige Rolle gespielt hat.

Die Rede ist oft von den „zwei Spanien“, die sich seit Jahrhunderten bekämpfen. Dabei handelt es sich um die beiden verschiedenen Konzepte, das Land zu verstehen. Das eine Spanien ist die Idee der katholischen Könige, die Idee eines zentralisierten, einsprachigen und tief katholischen Landes. Das andere Spanien gewann ab dem 19. Jahrhundert stark an Bedeutung und basiert auf den Unterschieden der alten Königreiche der Halbinsel, es beinhaltet ein Mosaik von Kulturen und Sprachen, die sich auch gegen den Einfluss der Katholischen Kirche positionieren.

Diese zwei Spanien haben sich mehrere Male heftige Auseinandersetzungen geliefert, zuletzt im Bürgerkrieg in den Jahren 1936 bis 1939. Die Folge waren 40 Jahre faschistische Diktatur, für die sich niemand in Europa wirklich interessiert hat. Während dieser dunklen Jahre, isoliert von der Welt und gezeichnet von wirtschaftlich bedingter Emigration, hat sich das besiegte Spanien auch teilweise radikalisiert. Nach dem Tod des Diktators Franco im Jahre 1975 und dem Anfang der Demokratie haben sich die Probleme mit den radikalen Kräften der zwei Spanien fortgesetzt.

Im Jahre 1985 ist Spanien der damaligen „Europäischen Gemeinschaft“ beigetreten. Der Horizont hat sich geweitet und die Wirtschaft erlebte einen Aufschwung, aber die sozialen und politischen Probleme sind heute noch zu sehen. Der Terrorismus im Baskenland ist hierfür das dramatischste Beispiel.

Psychische Gesundheit der Spanier

Die politischen Probleme in Spanien haben viele Opfer gefordert. Die Regierung geht von ca. 18.000 Terrorismusopfern aus (Überlebende und die Familien der Toten), darüber hinaus gibt es auch eine große Anzahl von durch Krieg und Diktatur traumatisierte Menschen. Tausende von Menschen pro Jahr (darunter viele Minderjährige und schwangere Frauen) benötigen infolge ihrer illegalen und traumatischen Immigration über das Mittelmeer medizinische Versorgung und psychosoziale Unterstützung.

Diktaturen und Psychotherapie haben niemals gut zueinander gepasst, das zeigt uns die Geschichte. Seit 30 Jahren versucht Spanien, die verlorenen Jahre nachzuholen. Auf der Halbinsel verändert sich alles sehr schnell, es gibt keinen Mittelweg. Entweder sind die Dinge absolut veraltet oder auf dem modernsten Stand. Das neue Spanien hat einerseits einen „Altes-Imperium-Komplex“, andererseits eine neureiche Sichtweise. Die Spanier sind stolz, stur und mit einem starken Nationalgefühl versehen (für ihr Land oder Bundesland), aber sie besitzen, Gott sei Dank, auch viel Humor. Leider hat sich diese positive Grundhaltung und Großzügigkeit in jüngster Zeit aufgrund von wirtschaftlichen Schwierigkeiten verändert.

Spaniens Gesundheitssystem

Das Gesundheitssytem Spaniens ist seit der Errichtung der Demokratie im Jahre 1978 universell, d.h. alle Behandlungskosten (außer Zahnarzt) sowie ein Teil der Arzneimittelkosten werden für alle Bürger übernommen. Artikel 43 der Spanischen Verfassung (1979) sagt:

  1. Das Recht auf den Schutz der Gesundheit wird anerkannt.
  2. Es obliegt den öffentlichen Gewalten, die Gesundheitsfürsorge mittels Präventivmaßnahmen und der erforderlichen Leistungen und Dienste zu organisieren und zu fördern. Das Gesetz bestimmt die diesbezüglichen Rechte und Pflichten aller.
  3. Die öffentlichen Gewalten fördern die Hygieneerziehung, die Leibeserziehung und den Sport sowie eine angebrachte Nutzung der Freiheit.

Staatliche Krankenversicherung

Die staatliche Krankenversicherung wird durch das allgemeine Steueraufkommen und durch Abgaben auf Löhne und Gehälter sowohl von Arbeitnehmer- als auch von Arbeitgeberseite finanziert. Die Steuern sind dabei von Bundesland zu Bundesland verschieden. Abgesehen von Zahnmedizin und Psychotherapie wird eine hohe Qualität der Versorgung und Abdeckung durch die staatliche Krankenversicherung erreicht.

Das Gesundheitswesen ist hierarchisch organisiert. An der Spitze steht das Gesundheitsministerium mit seiner Abteilung „Insalud“. Die nächste Ebene wird durch die Bundesländer gebildet, wobei die jeweiligen Landesregierungen für das Management des regionalen Gesundheitswesens sowie für einen Teil der Finanzierung verantwortlich sind. Die unterste Organisationsebene bilden die Landkreise mit jeweils ca. 200.000 bis 250.000 Einwohnern, die als “Unidades de Salud” bezeichnet werden.

Private Krankenversicherungen

Neben der universellen staatlichen Krankenversicherung gibt es auch private Krankenversicherungen. Diese übernehmen, je nach Vertrag, maximal die vollen Behandlungskosten, bezahlen jedoch keine Medikamente. Im Jahr 2001 gab es 5,48 Mio. Privatversicherte.

Privatversicherte werden in eigenen Privatkrankenhäusern bzw. Privatpraxen behandelt. Der Unterschied zu Deutschland besteht also darin, dass die Kassen- und Privatpatienten an verschiedenen Orten behandelt werden. Die Ausstattung sowie die Qualifikation des medizinischen Personals ist für privat Versicherte nicht besser: Viele Ärzte arbeiten morgens in staatlichen Krankenhäusern und abends in ihrer Privatpraxis. Der entscheidende Vorteil ist, dass die Wartelisten für Spezialisten kürzer sind (vergleichbar mit Deutschland: Privat- vs. gesetzlich versicherte Patienten) und die Krankenhauszimmer bei stationärer Behandlung für Privatpatienten komfortabler ausgestattet sind. Normalerweise erhalten Privatversicherte ein Einzelzimmer im Gegensatz zu den Doppelzimmern für staatlich Versicherte.

Psychosoziales Gesundheitssystem

Während der dunklen Jahre der Diktatur (1938-1975) war die einzige Behandlung für psychisch kranke Menschen eine stationäre, normalerweise lebenslange Unterbringung in Nervenkliniken. Nach dem Tod von Franco (1974) wurde endlich die Möglichkeit geschaffen, Psychologie als eigenständiges Studienfach (1979) und nicht nur als Spezialisierung im Hauptstudium der Philosophie zu wählen. Die größte Veränderung kam allerdings erst durch den damaligen Gesundheitsminister Ernest Lluch im Jahr 1985. Die psychiatrischen Leistungen wurden erstmals in den Leistungskatalog der staatlichen Versicherung aufgenommen. Außerdem wurden alle Einrichtungen, in denen psychisch kranke Menschen langfristig untergebracht wurden, geschlossen. Beide Entscheidungen sind - nicht ohne kontroverse Diskussion - im staatlichen Gesundheitswesen noch heute gültig.

Das bedeutet allerdings nicht, dass die einzig mögliche Behandlung bei psychischen Erkrankungen eine ambulante Behandlung bei einem Psychiater oder Psychotherapeuten ist. Das staatliche Gesundheitssystem handhabt andere gesundheitliche Probleme weitaus großzügiger als die psychosoziale Versorgung.

487 allgemeinmedizinischen Krankenhäusern stehen 90 psychiatrische/psychotherapeutische Kliniken (die ambulante und teilstationäre Versorgung leisten) gegenüber. Die Angebote der staatlichen Krankenversicherung werden durch die der privaten Krankenversicherungen und privaten Therapeuten ergänzt sowie durch Angebote von Organisationen wie z.B. dem Roten Kreuz oder von der Katholischen Kirche. Vergleicht man die Zahlen, sieht man, welche Bedeutung die Träger der psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung zumessen: Die staatliche Krankenversicherung unterhält 184 allgemeine Krankenhäuser und zwölf psychiatrische. Bei den privaten Krankenkassen ist das Verhältnis 200 zu 35 und die Katholische Kirche z.B. betreibt 20 allgemeine Krankenhäuser und 22 psychiatrische.

Psychosoziale Versorgung durch den Staat

Im staatlichen Gesundheitssystem findet in den Krankenhäusern zum größten Teil eine rein psychiatrische Versorgung ambulant bzw. teilstationär statt. Meistens ist die dortige Behandlung rein pharmakologisch und wird nur von Psychiatern durchgeführt. Eine langfristige Behandlung der Patienten ist in diesen Einrichtungen nicht möglich.

In einem Versuch, die psychosoziale Versorgung zu modernisieren, wurden die “Unidades de Salud Mental” (Mental Care Units) eingeführt. In diesen Zentren arbeiten Psychiater, Psychotherapeuten und Sozialarbeiter zusammen und ergänzen die Behandlung mit psychotherapeutischen Maßnahmen. Leider gibt es bisher nur wenige solcher Zentren, die Wartleisten sind daher sehr lang.

In einem nächsten Schritt möchte der Staat die Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie als eigenständiges Fachgebiet in der medizinischen bzw. psychosozialen Versorgung einführen: Bisher gibt es in Spanien keine anerkannte Ausbildung für die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen, was für das Fachpersonal oft bedeutet, ins Ausland gehen zu müssen, um sich dort fortzubilden.

Psychosoziale Versorgung durch private Krankenversicherungen

Die Behandlungsmöglichkeiten sind hier vielfältiger. In diesem Bereich gibt es auch Einrichtungen, in denen die Patienten auch eine Langzeitversorgung erhalten können. Weiterhin gibt es auch psychiatrische und psychologische Praxen mit kurzen Wartelisten.

Psychosoziale Versorgung durch private Organisationen

Psychosoziale Versorgung wird auch von privaten Organisationen und Vereinen übernommen. Manchmal sind es die Angehörigen der Patienten, die sich in Vereinen organisieren und Austausch mit Experten organisieren (z.B. für Down-Syndrom-Kinder). Einer der größten dieser Vereine mit über 6000 Mitgliedern ist die „Asociación de Víctimas del Terrorismo(AVT), die sich für die psychosoziale Versorgung und die juristische Unterstützung von Terroropfern einsetzt. Auch das Rote Kreuz engagiert sich in der psychosozialen Versorgung. Als im Jahr 1985 viele der psychiatrischen Einrichtungen geschlossen wurden, wurden viele Patienten, die nicht mehr anderweitig untergebracht werden konnten, von Nonnen weiterbetreut. Seither wird die katholische Kirche bei der Mitwirkung an der psychosozialen Versorgung auch von staatlicher Seite unterstützt.

Psychosoziale Versorgung in Privatpraxen

Die meisten Patienten jedoch, die sich psychotherapeutisch behandeln lassen wollen, besuchen Privatpraxen. Die Behandlung dort ist weder über die staatliche noch die private Krankenversicherung abgedeckt, der Patient muss die Behandlung selber bezahlen (Kosten ca. 50 € pro Stunde). Um eine Privatpraxis eröffnen zu können, muss der Arzt bzw. Psychologe ein Gewerbe anmelden und zusätzlich regelmäßig Abgaben an die entsprechende Berufskammer zahlen.

Qualitätssicherung in der Psychotherapie

Berufsrechtliche Aufsicht

Für den Bereich der psychosozialen Versorgung ist das Gesundheitsministerium (Ministerio de sanidad y consumo) die höchste Entscheidungsinstanz: Es legt die Richtlinien fest und führt im Falle von Konflikten oder Unregelmäßigkeiten Untersuchungen durch. Alle diplomierten Psychologen werden durch eine Berufskammer rechtlich vertreten(Colegio oficial de psicólogos). Psychotherapeuten haben keine eigene Kammer, sondern werden dieser Psychologenkammer zugeordnet. Sowohl das Gesundheitsministerium als auch die Psychologenkammer sind auf Bundes- wie auf Länderebene vertreten.

Patientenbeschwerden

In Spanien gibt es eine besondere Form der Beschwerdeführung: Patienten können über sogenannte „Beschwerdebücher“ (Libros de Reclamaciones) Kritik üben. Die Beschwerdebücher liegen überall, in jedem Geschäft und in jeder öffentlichen Einrichtung, aus. Wenn sich ein Kunde oder ein Patient schlecht behandelt fühlt, hat er die Möglichkeit, seine Beanstandung in das Beschwerdebuch einzutragen. Die Einträge werden der zuständigen Behörde zugeleitet, die die Angelegenheit überprüft. Je nach dem, zu welchem Ergebnis die Behörde kommt, wird der Geschäftsinhaber/Arzt/Therapeut zur Rechenschaft gezogen oder es werden weitere rechtliche Schritte eingeleitet.

Berufsmöglichkeiten im Bereich Psychotherapie

Im Bereich Psychotherapie gibt es verschiedene Möglichkeiten zu arbeiten. Die Ausbildungswege sind unterschiedlich und statten die AbsolventInnen mit unterschiedlichen Kompetenzen aus. In Spanien sind tätig: Psicoterapeuta (“Heilpraktiker”), Approbierte Ärzte, Diplom-Psychologen, Psychologen mit Schwerpunkt in Klinischer Psychologie, Psychiater und Sozialarbeiter.

Psychiater/in

Die Ausbildung zum Psychiater verläuft analog zur Ausbildung in Deutschland und setzt ein Medizinstudium voraus.

Diplom-Psychologe/in

PsychologInnen haben ein Studium zu absolvieren, das sich in Grundstudium und Hauptstudium gliedert. Im Hauptstudium kann man die Schwerpunkte Klinische, Pädagogische oder Arbeits- und Organisationspsychologie wählen. Nach Abschluss ihres Studiums können PsychologInnen in der Schulpsychologie arbeiten – jede Schule hat einen Schulpsychologen! – oder in der Arbeits- und Organisationspsychologie (z.B. im Personalmanagement o.ä.)

Psychologe/in mit Schwerpunkt Klinische Psychologie

Der sogenannte P.I.R. ist eine offizielle Weiterbildung für Diplom-PsychologInnen und beginnt mit einer staatlichen Prüfung, nach der die besten AbsolventInnen einen Platz erhalten. Das Problem ist hierbei die geringe Anzahl an Stellen (2009: 126 für das ganze Land) und die riesige Anzahl an BewerberInnen, weshalb nur ein Bruchteil der InteressentInnen die Chance erhält. Bei der Vielzahl an Bewerbern besteht selbst bei Bestnote noch keine Garantie auf einen Weiterbildungsplatz. Es können allerdings durch besondere Zusatzleistungen (wie z.B. jahrelange Praxiserfahrung oder eine Promotion) Sonderpunkte erreicht werden. Diejenigen, die eine Stelle bekommen, müssen eine dreijährige theoretische Weiterbildung mit zugehöriger Vollzeit-Praxisarbeit in mehreren staatlichen Krankenhäusern bei geringer Bezahlung absolvieren, um am Ende ein zweites Staatsexamen zu absolvieren.

Diejenigen, die den ganzen Prozess durchlaufen haben, erhalten den Titel “Psychologe mit Schwerpunkt in Klinischer Psychologie”. Seit einer Gesetzesänderung im Jahr 2005 sind sie die einzigen Psychologen, die Diagnosen stellen dürfen. Die anderen Psychologen werden nicht als Gesundheitsexperten anerkannt. Es gibt keine andere private oder universitäre Weiterbildung, die als Ersatz anerkannt wird.

Psychologe/in mit Schwerpunkt Psychotherapie

Wenn diese Regelung durchgezogen wird, würden viele Psychologen, die schon seit vielen Jahren als Psychotherapeuten arbeiten, das Recht verlieren, offizielle Diagnosen zu stellen. Um dem entgegenzuwirken, wurde die Berufsbezeichnung „Psychologe mit Schwerpunkt Psychotherapie“ eingeführt, der Psychotherapeuten mit vielen Jahren Berufserfahrung anerkennt. Voraussetzung sind drei Jahre theoretische Fortbildung mindestens zehn Jahre Praxistätigkeit mit Anmeldung bei der psychologischen Kammer.

Psychologe/in mit „Europsy“-Zertifikat

Wenn die anderen Wege versperrt sind, besteht die Möglichkeit, eine „Europsy“-Zertifikat zu erwerben. Voraussetzungen sind drei Jahre Fortbildung und fünf Jahre Praxis.

PsychologInnen an der Universität

Eine wissenschaftliche Karriere setzt eine Promotion voraus. Um eine feste Stelle an einer Hochschule zu erwerben, müssen die KandidatInnen außerdem ein Staatsexamen mit der Note „sehr gut“ bestehen.

Solange Otermin

Die Autorin ist in Spanien geboren und aufgewachsen. Sie ist Diplom-Psychologin und wissenschaftliche Angestellte am Psychologischen Institut der Universität Tübingen und arbeitet in einem Forschungsprojekt zur Entwicklung von Behandlungsmethoden bei chronischer Prokrastination. Beim Länderrat hielt sie einen Vortrag über Psychotherapie in Spanien.

Weitere Informationen:

www.msc.es (Spanisches Gesundheitsministerium)
www.insalud.org (Spanisches Gesundheitsministerium)
www.cop.es (Spanische Psychologenkammer)
www.psicologia-online.com/ofertastrabajo/pir.shtml (Psychologe mit Schwerpunkt klinische Psychologie)
www.cop.es/certificado (Psychologe mit Schwerpunkt Psychotherapie)


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