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Die Speerspitze einer neuen sozialen Bewegung[1] - Public Health und das Verhältnis von Gesundheit und Gesellschaft


Uwe H. Bittlingmayer

Die sozialen Ungleichheiten in Deutschland verschärfen sich. Von Einkommenssteigerungen profitieren vor allem diejenigen, die bereits vermögend sind. Die Ärmsten werden noch ärmer – und Armut macht krank.

Public Health darf diese Entwicklung nicht als unabwendbares Schicksal hinnehmen. Es sind die gesellschaftlichen Institutionen, die Menschen erst den Raum geben, sich zu entfalten. Sie muss Public Health stärker in den Blick nehmen.

Verwirklichungschancen, das ist heute fast schon ein Modewort: Der Begriff steht im Deutschen für den Capabilities-Ansatz, der aus der Gerechtigkeitstheorie stammt. Bezogen auf Gesundheit lenkt dieser Ansatz den Blick auf die gesellschaftlichen Institutionen. Stellen sie den BürgerInnen die materiellen, institutionellen sowie pädagogischen Bedingungen zur Verfügung, um sie in die Lage zu versetzen, sich für ein gesundheitsförderliches Leben zu entscheiden?

Der Ansatz ist kein radikaler Neuanfang für Public Health, allerdings begründet bzw. gewichtet er bestimmte Aspekte anders. Am Anfang steht die Erkenntnis, dass Gesundheit von Beginn an ein normativer Gegenstand ist.

Gesundheit als Norm

Bereits der Satz: „Gesund zu sein, ist besser als nicht gesund zu sein“, ist eine normative Aussage. Dass krankmachende Arbeitsbedingungen – und wir haben davon immer mehr – ungerecht sind, ist ebenfalls eine stark normative und auch moralische Position. Sie schließt die Forderung mit ein, dass solche Arbeitsbedingungen abgeschafft werden sollen.

Das Ziel einer gesundheitlichen Chancengleichheit für alle stößt auf breite Zustimmung, was – nicht überraschend – ebenfalls eine normative Positionierung ist. Weil wir Gesundheit als positives Gut sehen und weil wir wissen, dass Armut krank macht, versuchen wir, Menschen in Armut zu unterstützen.

Zu der Norm, Gesundheit sei wichtig, gesellt sich eine weitere: In einer gerechten Gesellschaft darf auf Menschen kein Zwang ausgeübt werden. Das heißt, Ernährungskampagnen, Aufklärung etc. sind zu begrüßen; jemanden zwingen zu wollen, zwei Müsli-Riegel am Tag zu essen, weil es gesund ist, darf nicht sein. Da GesundheitswissenschaftlerInnen für sich reklamieren müssen, als Wissenschaftler mehr Ahnung von ihrem Fach zu haben als Menschen, die in dieser Wissenschaft nicht ausgebildet sind, entsteht aber leicht ein bestimmtes Gefälle. Sie sagen den Menschen, was gut und richtig ist, und werden paternalistisch.

Public Health steht also vor einer schwierigen, komplexen Situation, vor allem in der Praxis: Menschen zu helfen, dabei aber Paternalismus, Zwang oder gar Entmündigung zu vermeiden. Das Dilemma wurzelt in der Verankerung von Gesundheit und Public Health in bestimmten Normen – und im schwierigen Verhältnis von Freiheit und Gleichheit.

Das Verhältnis von Freiheit und Gleichheit

Das Verhältnis von Freiheit und Gleichheit ist Kernbestandteil der politischen Philosophie. In aller Regel wird es als antagonistisches Verhältnis begriffen, das heißt: Wenn alle frei sind, dann können nicht alle gleich sein. Fortgeschrittene Ansätze sehen darin ein Spannungsfeld. Ein entscheidender Begriff, der bei Freiheit und Gleichheit eine Rolle spielt, ist der Begriff der Autonomie.

Nimmt man die Freiheit als Ausgangspunkt, ist Autonomie das höchste Gut: Ich gebe mir selbst Gesetze. Niemand sagt mir, was ich zu tun habe. Daraus werden unter anderem auch Schutzrechte abgeleitet, negative Freiheiten: Der Staat darf nicht in die Autonomie eingreifen, darf Zwang nur in bestimmten, sehr genau zu definierenden und zu legitimierenden Situationen ausüben. Autonomie bzw. das autonome Individuum stehen an erster Stelle.

Bei der Gleichheit lautet das Argument anders: In Wirklichkeit sind die Menschen gar nicht autonom, denken wir zum Beispiel an ein kleines Kind oder einen ungebildeten Menschen. Zunächst braucht es Ressourcen und Teilhabe, über diese kann man so etwas wie Autonomie erst realisieren, sonst bleibt sie ein Luftschloss. Was aber kommt an erster Stelle? Gleichheit oder Freiheit? Und wie sind beide aufeinander bezogen?

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die identifikatorische Bezugsinstitution für Public Health, vermag diese Fragen nicht mit Sicherheit zu beantworten. In der Ottawa-Charta steht zum einen: „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen.“ Das zielt auf die Autonomie des Menschen.

An anderer Stelle heißt es: „Gesundheitsförderung ist auf Chancengleichheit auf dem Gebiet der Gesundheit gerichtet. Gesundheitsförderndes Handeln bemüht sich darum, bestehende soziale Unterschiede des Gesundheitszustandes zu verringern sowie gleiche Möglichkeiten und Voraussetzungen zu schaffen, damit alle Menschen befähigt werden, ihr größtmögliches Gesundheitspotenzial zu verwirklichen.“ Das zielt auf die Gleichheit.

Autonomie und Gleichheit sind also zwei zentrale Bezugspunkte in der Ottawa-Charta, doch bleibt das Verhältnis von Freiheit und Gleichheit weiter unterbestimmt. Erst der Ansatz der Verwirklichungschancen liefert eine Möglichkeit, diese beiden Aspekte aufeinander zu beziehen.

Was sind Verwirklichungschancen?

Der Ansatz der Verwirklichungs­chan­cen wurde vom indischen Ökonomie-Nobelpreisträger Amartya Sen entwickelt und von der US-amerikanischen Philosophin Martha Nussbaum stark geprägt. Weiterentwicklungen gibt es inzwischen zum Beispiel von Norman Daniels, einem US-amerikanischen Philosophen und Ethiker; in Deutschland ist der Ansatz im Rahmen von Public Health und in Arbeiten zu gesundheitlichen Ungleichheiten aber nur sehr zögerlich aufgenommen worden, unter anderem von Thomas Abel, Professor für Public Health an der Universität Bern, oder Hartmut Remmers, Professor für Pflegewissenschaft an der Universität Osnabrück.

Im Zentrum des Verwirklichungschancen-Ansatzes steht die Auswahlmenge an Entfaltungsmöglichkeiten (Capability Set), die Menschen zur Verfügung stehen. Diese Auswahlmenge wird einerseits von den Fähigkeiten, Kompetenzen und Potenzialen eines Menschen bestimmt, andererseits vom Raum der gesamtgesellschaftlichen Möglichkeiten.

Dieser Raum hält aufgrund bestimmter sozialer, kultureller und institutioneller Bedingungen bestimmte Ressourcen wie Güter, Rechte und Dienstleistungen bereit. Die Aufgabe der gesellschaftlichen Institutionen ist nun – nach Martha Nussbaum –, „den Bürgerinnen und Bürgern die materiellen, institutionellen sowie pädagogischen Bedingungen zur Verfügung zu stellen, die ihnen einen Zugang zum guten menschlichen Leben eröffnen und sie in die Lage versetzen, sich für ein gutes Leben und Handeln zu entscheiden“.

Gesellschaftliche Institutionen entscheiden über Entfaltungsmöglichkeiten

Die Entfaltungsmöglichkeiten eines Menschen werden stärker von der gesellschaftlich institutionellen Realität determiniert als durch seine individuellen Kompetenzen. Plausibel wird diese Asymmetrie an einem Beispiel: Wenn jemand kaum über Schriftsprach-kompetenzen verfügt, ist es eine Frage der gesellschaftlichen Institutionen, ob er in einer Gesellschaft mit einem durchgesetzten garantierten Grundeinkommen von 1.000 Euro im Monat lebt – mit einem Mehrfachen an Möglichkeiten, sich zu entfalten – oder ob er sich allein auf Grundlage seiner geringen persönlichen Kompetenzen im dritten oder vierten Arbeitsmarkt durchschlägt.

Die gesellschaftlichen Mittel-/Möglichkeitsräume wirken also auf die Auswahlmenge an Entfaltungsmöglichkeiten – das sind nach dem Ansatz der Verwirklichungschancen die (positiven) Freiheiten, aus denen Menschen schöpfen können. Daraus werden erst realisierte Freiheiten, also die tatsächlich erreichten Zustände, die erreichte Lebensführung.

Die schlechte Nachricht für Public Health? Zwischen dem Capability-Set und der realisierten Freiheit endet ihre Zuständigkeit. Man kann Menschen mit Kompetenzen versorgen; man kann und muss diese Kompetenzen stärken; ob sie am Ende aber die zwei Müsli-Riegel essen oder nicht, das geht die Public Health-Praxis nichts mehr an.

Eine neue Public Health-Maxime

Der Ansatz der Verwirklichungschancen steht einerseits in der Tradition liberalistischer Ansätze, die die Autonomie des Individuums stärken wollen. Andererseits, speziell in den Überlegungen von Martha Nussbaum, werden individuelle Bedürfnisse des Menschen mit in den Blick genommen: Menschen sollen – wenn sie autonom sind – selbst eine Idee des guten Lebens entwickeln.

Diese Idee des guten Lebens ist aber nichts Individuelles. Was wir als gutes Leben im Kopf haben, hat sehr viel mit unserer gesellschaftlichen Prägung zu tun. So ist es kulturabhängig, wenn ich zum Beispiel einen Ferrari toll finde und ein Gefühl von Freiheit damit verbinde.

Für den Verwirklichungschancen-Ansatz folgt daraus: Es werden individuelle Bedürfnisse des Menschen in den Blick genommen, die wiederum auf gesamtgesellschaftliche Aspekte bezogen werden. Es wird unterschieden zwischen einem Autonomie konstitutiven, guten menschlichen Leben als Ziel öffentlicher Wohlfahrt- und Gesundheitspolitik – das ist ein wichtiges Merkmal, weil damit die gesamtgesellschaftliche Perspektive adressiert wird, nicht mehr das Individuum – und dem individuellen guten Leben als Sache der Individuen, die vor äußeren Eingriffen zu schützen ist.

Aus dem Ansatz der Verwirklichungschancen könnte man als Public Health-Maxime ableiten: „Frage niemals zuerst danach, was das Individuum für seine eigene Gesundheit tun kann, sondern immer zuerst danach, was die gesellschaftlichen Institutionen für die Vergrößerung realisierbarer, individueller Gesundheitsgewinne beitragen könnten – bei gleichzeitiger Entscheidungssouveränität der Individuen.“

Einsatz gegen Armut und soziale Ungleichheit

Verwirklichungschancen als normativer Maßstab bedeuten, dass wir uns massiv gegen Armut und soziale Ungleichheit einsetzen müssen, wo immer sie auftauchen. Public Health muss sich sozial- und bildungspolitisch positionieren, um die Menge an Auswahlmöglichkeiten und damit auch an Realfreiheiten auszudehnen. Es braucht also mehr von der guten Praxis, wie sie bereits existiert.

Gesamtgesellschaftliche Ungleichverhältnisse müssen noch viel schärfer kritisiert werden, als das im Augenblick der Fall ist. Gesellschaftliche Institutionen müssen Maßstäben unterworfen werden, die erstens auf die Stärkung individueller Verwirklichungschancen, zweitens auf die Stärkung individueller Entscheidungsfreiheiten und drittens auf das Verbot der Einschränkung individueller Verwirklichungschancen abzielen.

Ungleichheiten verschärfen sich

Betrachtet man die Einkommensentwicklung zwischen 2002 und 2005, so sieht man, dass die ärmsten zehn Prozent der Bevölkerung in Deutschland in dieser Zeit nach offiziellen Angaben der Bundesregierung 28 Prozent ihres sowieso schon kleinen Vermögens eingebüßt haben (3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008, S. 13). Dazu gewonnen haben nur die reichsten 20 Prozent.

Menschen, die in Armut leben, sterben etwa neun Jahre früher. Es ist eine unfassbare Ungerechtigkeit, dass für sie die Befähigung, ein Leben von normaler Länge zu führen, nicht in der Auswahlmenge an Entfaltungsmöglichkeiten enthalten ist. Dabei gehören zu einem Leben in normaler Länge auch: die Möglichkeit, dabei gesund, angemessen ernährt und zur Fortpflanzung fähig zu sein; durch angemessene Bildung informiert und kultiviert zu sein; die Möglichkeit, eine Vorstellung vom guten Leben zu entwickeln und sich kritisch mit dieser auseinanderzusetzen.

Eine neue soziale Bewegung

Die Ungleichheiten sind also groß, und sie verschärfen sich. Für Public Health folgt daraus, dass die Kompetenzförderung gestärkt, die individuelle Public Health-Beratung ausgebaut sowie die gesundheitliche Aufklärung deutlich vorangetrieben werden müssen.

Wesentlich entscheidender ist allerdings:

  • den seit zwei Jahrzehnten andauernden Trend zu stoppen, dass Deutschland immer ungleicher wird;
  • dass die Umverteilung nicht mehr von unten nach oben, sondern von oben nach unten erfolgt;
  • dass die nachweislich ungerechte Sozial-, Gesundheits- und Bildungspolitik mit einem immer punitiveren, also einem immer strafenderen Sozialstaat nicht fortgeführt wird;
  • dass Public Health wieder die Speerspitze einer neuen sozialen Bewegung wird, die vorrangig für die Rechte von Unterprivilegierten und Armen kämpft und weniger, wie im Augenblick, für die eigene Profession und deren Etablierung in der Mittelschicht.

Raus aus der politischen Sackgasse

Notwendig dafür ist, dass wir den aktuellen, miserablen Zustand der Gesellschaft nicht als Schicksal oder als unabwendbar begreifen und dass sich Public Health aus der politischen Umklammerung löst.

Wir müssen aus der politischen Sackgasse – „Wir haben nicht so viel zu verteilen“ – herauskommen. Das kann aber nur funktionieren, wenn Public Health auch in ihrer Praxis anfängt, Gesellschaft und das Verhältnis zwischen Gesundheit und Gesellschaft wieder vollkommen anders zu denken.

Anmerkung

Der Text beruht auf der Eröffnungsrede

von Uwe H. Bittlingmayer zum 16. Kongress „Armut und Gesundheit“ in Berlin (3.–4. Dezember 2010). Die Rede ist gemeinsam mit Holger Ziegler, Professor für Soziale Arbeit an der Universität Bielefeld und Capabilities-Experte, entstanden.

Literaturempfehlungen

Ullrich Bauer/Uwe H. Bittlingmayer/Matthias Richter (Hrsg), 2008, Health Inequalities. Determinanten und Mechanismen gesundheitlicher Ungleichheit, Wiesbaden: VS.

Uwe H. Bittlingmayer/Diana Sahrai/Peter-Ernst Schnabel (Hrsg.), 2009, Normativität und Public Health, Wiesbaden: VS.

Uwe H. Bittlingmayer/Diana Sahrai, 2010, Gesundheitliche Ungleichheit – eine ethnologische Perspektive, in: Aus Politik und Zeitgeschichte, H. 45/2010, 25-31.

Jahrbuch für Kritische Medizin und Gesundheitswissenschaften, Bd. 45 (2009), Health Inequalities, Hamburg: Argument.

Holger Ziegler/Hans-Uwe Otto, 2010, Capabilities – Handlungsbefähigung und Verwirklichungschancen in der Erziehungswissenschaft, 2. Aufl., Wiesbaden: VS.

Autor:

Uwe H. Bittlingmayer
geb. 1970, ist Professor für Soziologie an der Pädagogischen Hochschule Freiburg.
uwe.bittlingmayer@ph-freiburg.de

Quelle: Dr. med. Mabuse, Zeitschrift für alle Gesundheitsberufe, Ausgabe Nr. 191 (Mai/Juni 2011), S. 61-64


 

[1]Quelle: Dr. med. Mabuse, Ausgabe Nr. 191 – Mai/Juni 2011; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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