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25 Jahre Ottawa Charta – Bilanz und Ausblick

10 Thesen zur Entwicklung in Deutschland


Vorbemerkung der Redaktion:

Prävention und Gesundheitsförderung sind in Deutschland in den letzten Jahren, nach dem Scheitern des Präventionsgesetzes, nicht mehr wirklich vorangekommen. Ob sich daran mit dem von der Bundesregierung für 2011 geplanten Versorgungsgesetz etwas ändert, bleibt abzuwarten, Zweifel sind durchaus angebracht. Die hochgesteckten Erwartungen, die vor 25 Jahren mit der Ottawa-Charta an die Entwicklung von Prävention und Gesundheitsförderung gerichtet wurden, haben sich jedenfalls bisher nur sehr begrenzt erfüllt. So sehr die Ottawa-Charta das konzeptionelle Nachdenken darüber, wie Gesundheit entsteht und zu befördern ist, beflügelt hat, so deutlich hat sich auch gezeigt, dass der Umsetzung einer der Ottawa-Charta verpflichteten Politik doch erhebliche Hindernisse entgegenstehen. Ob und wie in die Debatte um eine gesundheitsförderliche Politik neuer Schwung gebracht werden kann, ob auch neue Bündnisse und Vereinigungen nötig sind, ist Gegenstand eines Symposiums "25 Jahre Ottawa Charta - Bilanz und Ausblick", veranstaltet vom Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research in Zusammenarbeit mit dem Fond Gesundes Österreich, der Hochschule Magdeburg-Stendal und der Fachhochschule Nordwestschweiz in Wien am 7. und 8. April 2011. Wir dokumentieren daraus einen Vortrag, der die Prävention und Präventionspolitik in Deutschland resümiert. Ergänzend dazu dokumentieren wir einen Auszug aus dem aktuellen Präventionsbericht des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Maßnahmen der Krankenkassen nach § 20 SGB V gehören auf die Ertragsseite der Ottawa-Bilanz, sie sind ein Beispiel für die trotz aller darüber hinausgehenden Erwartungen produktiven Anstöße, die die Ottawa-Charta der Prävention in der Praxis gegeben hat.

1. Prävention und Gesundheitsförderung tragen in Deutschland an einer historischen Last, die bis heute nachwirkt

In Deutschland war das Ende der Weimarer Republik auch das Ende der Sozialhygiene und der kommunalen Gesundheitsfürsorge. An ihre Stelle trat eine rassenhygienisch motivierte Sozial- und Gesundheitspolitik. Nach dem Krieg konnten sozialhygienische bzw. sozialmedizinische Ansätze in Deutschland kaum mehr Fuß fassen. Das Gesundheitswesen wurde gezielt als individualmedizinisches und kurativ ausgerichtetes System aufgebaut. In den 1950er Jahren scheiterten vorerst letzte, mit den Namen Ludwig von Manger-König und Wilhelm Hagen verbundene Versuche einer präventiven Gesetzgebung. Im Gesundheitswesen war Prävention anschließend für viele Jahre mehr oder weniger gleichbedeutend mit Impfen, ärztlichen Ratschlägen zum Umgang mit „Risikofaktoren“ und einigen Rudimenten sozialmedizinischen Handelns im Öffentlichen Gesundheitsdienst, z. B. bei der Seuchenbekämpfung.

2. Die bedeutsamsten gesundheitliche Fortschritte sind nicht auf Präventionsmaßnahmen des Gesundheitswesens zurückzuführen

Die Grundthese von Thomas McKweon, dass die gesundheitlichen Fortschritte in den Industrieländern nur zum geringeren Teil der Medizin zuzurechnen sind, gilt in besonderem Maße für die Prävention (einschl. der Gesundheitsförderung, auf die Begriffsabgrenzung soll hier nicht weiter eingegangen werden). Die Lebenserwartung in Deutschland ist seit 1949 um mehr als 10 Jahre gestiegen. Diese Entwicklung wurde lange durch die Senkung der Kindersterblichkeit befördert, zwar auch infolge einer besseren Versorgung von Schwangeren und Neugeborenen, aber vermutlich mehr noch durch die Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingungen. Stark rückläufig ist seit den 1970er Jahren die Zahl der Verkehrstoten, von über 20.000 im Jahr 1970 auf etwas mehr als 4.000 im Jahr 2009. Gründe: vor allem Maßnahmen zur Verkehrssicherheit und die Sicherheitstechnik in den Automobilen, nicht zuletzt die Einführung des Sicherheitsgurts. Das Gesundheitswesen hat seinen Anteil, nämlich durch das Rettungswesen und die Notfallmedizin, aber das ist nicht gerade das, was einem beim Stichwort Prävention einfällt. Die Beispiele lassen sich fortsetzen: Die Tuberkulosesterbefälle sind von mehreren zehntausend noch Mitte des 20. Jahrhunderts auf gerade einmal 345 im Jahr 2009 zurückgegangen. Die Impfung war nicht die Ursache. Krebs- und Herzkreislaufsterblichkeit, gegenwärtig die zwei Haupttodesursachen, sind seit Jahrzehnten rückläufig. Dafür gibt es viele Gründe, und wenig davon hat mit (primär-)präventiven Maßnahmen des Gesundheitswesens zu tun. Auch an dem starken Rückgang der Raucherquoten bei den Jugendlichen auf 13 % bei den 12-17-Jährigen haben die gesundheitliche Aufklärung und die Nichtraucherschutzgesetze wohl eher unterstützenden als tragenden Anteil. Die Raucherquoten bei den Jugendlichen gehen seit 30 Jahren zurück, also schon in Zeiten, als das Rauchen in Deutschland präventionspolitisch noch kein Thema war.

Hinter manchen „Erfolgen der Prävention“ hierzulande verbergen sich auch globalisierungsbedingte Risikoverlagerungen: Mit geringqualifizierten Arbeitsplätzen wurde zugleich gesundheitsgefährdende Produktion ins Ausland verlagert, ein Beitrag zum Abbau körperlich zerrüttender Arbeitstätigkeiten, dem Rückgang von Arbeitsunfällen oder einer geringeren Belastung mit Schadstoffen am Arbeitsplatz in Deutschland. In den Weltmarktfabriken in Asien und Südamerika herrschen nicht selten eben die ungesunden Arbeitsbedingungen, die es früher bei uns gab.

Um keine Depressionen auszulösen: Natürlich hat das Gesundheitswesen seine präventiven Erfolge zu verzeichnen: Die Pocken wurden durch die Impfung weltweit ausgerottet, Polio in Europa, die HIV-Prävention ist ein lehrreiches Beispiel für eine moderne, gemeinsam mit den Betroffenen umgesetzte Präventionskampagne, und die Zahnprophylaxe hat Karies in großem Ausmaß zurückgedrängt. Aber in der Gesamtbilanz waren die anderen Entwicklungen bedeutsamer. Mehr Gesundheit also, trotz eines präventiv amputierten Gesundheitswesens?

3. Ottawa war ein gedanklicher Neuanfang für die Prävention

Die gesellschaftliche Aufbruchstimmung der 1970er Jahre ließ das Gesundheitswesen nicht unberührt. Man fand über die Medizinkritik, z. B. die Bücher von Ivan Illich, wieder zu alten Einsichten zurück: Gesundheit entsteht und vergeht mehr im alltäglichen Leben als in der Arztpraxis. Die Gesundheitsrisiken der Lebenswelt wurden ins öffentliche Bewusstsein gehoben, von der Arbeit bis zur Umwelt. Die Bundesregierung brachte das Programm zur Humanisierung des Arbeitslebens auf den Weg, Gesundheit wurde als Thema der Stadtentwicklung wiederentdeckt, die Psychiatriereform begann, die alternative Gesundheitsbewegung formierte sich, mit dem Gesundheitstag 1980 in Berlin als Aufbruchssignal. Die Ottawa-Charta war auch ein Produkt dieses Klimas. Sie hat die Forderung nach einer gesundheitsförderlichen Gestaltung der Lebensumstände mit dem Appell verbunden, dazu das eigene Leben in die eigene Hand zu nehmen – und darum geht es in der Gesundheitsförderung – Empowerment ist das Stichwort. Das eigene Handeln und die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen dieses Handelns wurden in den Horizont dessen zurückgeholt, wie Gesundheit zu denken ist. „Die Art und Weise, wie die Gesellschaft die Arbeit, die Arbeitsbedingungen und die Freizeit organisiert, sollte eine Quelle der Gesundheit und nicht der Krankheit sein“, heißt es in der Ottawa-Charta. Health in all Policies war eine strategische Konsequenz daraus: „Gesundheit muss auf allen Ebenen und in allen Politikbereichen auf die politische Tagesordnung gesetzt werden“.

Dieses Denken hat, zusammen mit dem Aufbau der Public Health-Forschungsverbünde und Studiengänge, die gesundheitspolitische Phantasie beflügelt. Sogar für die Gesundheitsämter, damals oft Hochburgen bürgerferner Verwaltung, sah man mit der Gesundheitsförderung und der Gesundheitsberichterstattung neue Chancen.

4. Konzepte der Gesundheit und Gesundheitsförderung entwickeln sich langfristig im Gleichlauf mit der Gesellschaft

In den 1980er Jahren begann aber auch die Hegemonie neoliberalen Denkens. Staatliche Regulation wurde zunehmend negativ besetzt, es ging darum, Bürokratie abzubauen, um die Wettbewerbskräfte der Wirtschaft zu befreien. Den Staat in seinem Handeln zu begrenzen, ist das erklärte Ziel des Neoliberalismus. Damit werden zugleich die Handlungsspielräume für die Umsetzung einer Politik im Geiste der Ottawa-Charta enger. Wenn der Staat sich zurückhalten soll, kann er nicht gestalten. Fast unmerklich wurde unter diesen Rahmenbedingungen aus dem Anliegen, das eigene Leben in die eigene Hand zu nehmen, die „Eigenverantwortung“. Für seine Gesundheit hat jeder selbst zu sorgen. „Eigenverantwortung“ in diesem Sinne heißt, wie es einmal jemand formuliert hat, dass man die Leute mit ihren Problemen alleine lässt, aber deutlich macht, was man von ihnen erwartet. Manche sagen auch dazu Empowerment. Zwar hat der neoliberale Diskurs durch die Weltfinanzkrise derzeit etwas an Überzeugungskraft verloren, aber in der Prävention haben nach wie vor Programme Konjunktur, die primär an die individuelle Verantwortung appellieren: ernährt euch gesund, raucht nicht, trinkt nicht Zuviel Alkohol, bewegt euch ausreichend. Der Gesundheitsmarkt hat das auch längst entdeckt, durchaus mit politischem Wohlwollen. Dagegen ist nichts zu sagen, aber es reicht nicht, wenn die großen Weichenstellungen des Lebens dagegenstehen, wenn Bewegungsflächen in den Städten verschwinden, wenn die Schule zum Lernstress wird, wenn Arbeitsverhältnisse immer häufiger befristet und schlecht bezahlt sind und Hartz-IV-Karrieren außer dem Kneipenbesuch wenig Kulturerlebnisse übrig lassen. Ob und wann sich das wieder ändert, entscheidet sich nur zu einem geringen Teil im Gesundheitswesen.

5. Das Scheitern des Präventionsgesetzes ist ein Symptom des neoliberalen Zeitgeistes

In den Jahren 2004 bis 2008 gab es in Deutschland unter wechselnden Regierungen wiederholte Anläufe für ein Präventionsgesetz. Dahinter stand die Einsicht, dass das vielbemühte Bild von der Prävention als vierter Säule des Gesundheitswesens nur dann eine Chance auf Verwirklichung hat, wenn es für die Prävention eine organisatorisch und finanziell tragfähige Grundlage gibt. Schließlich funktionieren die anderen drei Säulen des Gesundheitswesens auch nicht nur mit Aktionsplänen, Bündnissen und gutem Willen. Die diversen Entwürfe für ein Präventionsgesetz waren allesamt keine großen Würfe, aber es waren doch Versuche, in Deutschland wieder eine Form der Prävention im Gesundheitswesen zu verankern, die über die individualisierende Risikofaktorenmedizin hinausgeht. Diese Versuche sind an eben jenem antiregulativen Furor gescheitert, der den Zeitgeist bis heute beherrscht, quer durch alle parteipolitischen Lager. Nach wie vor gilt das Credo, dass man in der Prävention ohne neue Strukturen auskommen will. Darin mag das politisch derzeit Machbare zum Ausdruck kommen, aber dass man damit in der Prävention weit kommt, hat keine empirische Evidenz für sich. Bei allem redlichem Bemühen der Krankenkassen, die Leistungen nach § 20 SGB V auszubauen: Die kassenfinanzierte Gesundheitsförderung ist eine Spielwiese geblieben. Im Jahr 2009 haben die Krankenkassen 311 Mio. Euro dafür ausgegeben, also knapp 0,2 % ihrer Leistungsausgaben. Dass man damit das lt. Sachverständigenrat präventiv erreichbare Einsparpotential von 30% der Gesundheitsausgaben realisieren kann, allein in der GKV wären das über 50 Mrd. Euro jährlich, glaubt vermutlich niemand – ein solcher return on investment wäre ein gesundheitsökonomisches Mirakel. Und die Ausgaben für Prävention und Gesundheitsschutz jedweder Art im gesamten Gesundheitswesen lagen 2008 bei ca. 4% der nationalen Gesundheitsausgaben – das ist erstens nicht viel und zweitens hat sich dieser Wert über die letzten 20 Jahre praktisch nicht geändert.

6. Die Prävention ist derzeit durch politische Steuerungsdefizite gekennzeichnet

In seinem ersten Jahresgutachten 1987 hatte der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen das Fehlen aussagekräftiger Daten im Gesundheitswesen moniert und eine der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung vergleichbare Gesundheitsberichterstattung für Deutschland gefordert – ein Gedanke, der in der Ottawa-Charta übrigens nur indirekt enthalten ist. Inzwischen haben das Statistische Bundesamt und das Robert Koch-Institut auf der nationalen Ebene eine Gesundheitsberichterstattung aufgebaut, die sich auch im internationalen Vergleich sehen lassen kann. Die Datengrundlagen für eine präventive Gesundheitspolitik sind vorhanden. Auch auf der Länderebene, auf der die Gesundheitsberichterstattung durchaus ausbaufähig ist, gibt es inzwischen einen „Datenüberschuss“ gegenüber dem präventionspolitischen Datenbedarf. Aber das politische System ist derzeit nicht in der Lage, dies für einen präventionspolitischen Aufbruch zu nutzen. Bestehende Systeme haben oft ein beeindruckendes Beharrungsvermögen. Für mehr Prävention fehlt es an verbindlichen Zielen und umsetzungsstarken Strukturen. Es gibt eine ganze Reihe nationaler Aktionspläne mit präventiver Ausrichtung, jeder sinnvoll, alle zusammen nicht genug. Auch der erste Versuch nationaler Gesundheitsziele ist ein Fremdkörper in den etablierten Abläufen des Gesundheitswesens geblieben. Die Steuerungswirkung des Kooperationsverbunds gesundheitsziele.de ist marginal. Und in der Politik pflegt in guter Tradition jedes Ressort seine eigene Präventionsrhetorik und seinen eigenen kleinen Präventionsgarten, manchmal wird schon der Blick über den Gartenzaun vermieden.

7. Die prädiktive Medizin kann die Primärprävention nicht ersetzen

Mehr noch, es scheint, dass die in den letzten Jahren in der Präventionspolitik noch mitgeführten symbolischen Referenzen an das Wissen über die Erfolgsbedingungen der Primärprävention, wie sie in der Ottawa-Charta niedergelegt waren – also partizipativ vorgehen, in Settings intervenieren, politikfeldübergreifend arbeiten – bedroht sind und einer Renaissance individualmedizinischen Denkens in der Prävention Platz machen. Im Schlepptau der individualisierten Medizin finden sich Versprechen der prädiktiven Medizin. Statt auf die Lebensbedingungen schaut man auf das Genom. Die Mehrheit der Fachleute ist der Meinung, dass die präventiven Effekte, die daraus zu erwarten sind, auf absehbare Zeit weit von dem entfernt bleiben, was für nachhaltige Maßnahmen der Gesundheitsförderung als belegt gelten kann. Aber gehört der Biomedizin, beforscht an universitären Exzellenzclustern, nicht die Zukunft? Bisher hat es keinen Nobelpreis für sozialmedizinische Leistungen gegeben.

8. Gesundheitsförderung erhält derzeit zu wenig Impulse aus den Gesundheitswissenschaften

Der Aufbau von Public Health in Deutschland ist eine Erfolgsgeschichte, zumindest eine halbe. Es gibt inzwischen einen beeindruckenden Fundus an gesundheitswissenschaftlichem Know How, von der Epidemiologie bis zur Gesundheitsökonomie. Für die Praxis der Gesundheitsförderung kommt aber aus den Gesundheitswissenschaften zurzeit nicht viel Unterstützung. Es gäbe z. B. viel zu tun im Hinblick auf die Evaluation und Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung. Stattdessen verwandelt sich Public Health mehr und mehr in Versorgungsforschung. Keine Frage: Wir brauchen mehr Versorgungsforschung, doch sollte der Ausbau der Versorgungsforschung nicht auf Kosten von Prävention und Gesundheitsförderung gehen. Dass das auch damit zu tun hat, wo das Geld für die Forschung herkommt, liegt nahe.

Und vielleicht hat der – überfällige und notwendige – Professionalisierungsschub in Public Health selbst unerwartete Kehrseiten. Akademische Erfolge erreicht man auch in den Gesundheitswissenschaften vor allem dann, wenn man in englischsprachigen Journals publiziert, vielleicht ein paar Jahre im Ausland war und auf internationalen Tagungen präsent ist. Wenn man über Gesundheitsförderung nur noch in Termini wie Settings, Empowerment, win-win-Situationen oder health impact assessment spricht, macht das die Arbeit vor Ort auf gleicher Augenhöhe mit den „Zielgruppen“ der Gesundheitsförderung nicht immer einfacher.

9. Die Neuorientierung der Gesundheitsdienste ist inhaltlich vorangekommen, wird aber durch den Ressourcenmangel behindert

Die Ottawa-Charta hat auch eine Neuorientierung der Gesundheitsdienste gefordert. Dieses Thema führt sehr schnell zum Gegenstand und den Adressaten eines Präventionsgesetzes zurück, also zum Thema non grata der gegenwärtigen Politik. Hier sei daher nur noch eine Anmerkung speziell zu den Gesundheitsämtern als möglichen Public Health-Agenturen auf der lokalen Ebene gemacht. Die Gesundheitsämter haben sich seit Ottawa erkennbar verändert. Die alten Themen mögen noch zu stark den Arbeitsalltag in den Gesundheitsämtern prägen, aber kultursensible Angebote, Beratung für Alleinerziehende, Netzwerkarbeit, Gesundheitsförderpläne und dergleichen sind in vielen Gesundheitsämtern keine Fremdwörter mehr. Immer häufiger trifft man in den Gesundheitsämtern auf Absolventen aus den Public Health-Studiengängen, die mit den gängigen Konzepten der Prävention und Gesundheitsförderung vertraut sind. Auf der anderen Seite sind die Gesundheitsämter personell unter die Räder geraten. Ihnen fehlen schlicht die Ressourcen, um flächendeckend das zu tun, was viele von ihnen inzwischen könnten und was in der Gesundheitsförderung und Prävention zu tun wäre. Dies gilt für andere Behörden, die mit Public Health-Aufgaben betraut sind, etwa den Arbeitsschutzbehörden, in gleicher Weise.

10. Was zu tun wäre – drei Orientierungsmarken, ein guter Rat und eine Prognose

Erstens: Die Datengrundlagen für eine bedarfsorientierte Prävention sind so gut wie nie zuvor, darauf wurde bereits hingewiesen. Psychische Gesundheit, die Prävention von Krebs und Herzkreislauferkrankungen, Reduktion von Tabak- und Alkoholkonsum und Bewegungsförderung: Es gibt ausreichend Evidenz, diese Themen auf die vorderen Plätze der präventionspolitischen Agenda zu setzen. Gegen Impfen ist nichts zu sagen, es ist einfach, wirksam und kosteneffizient. Beim Thema Ernährung dürften sich die Geister schon scheiden. Ob das Geld für das Mammografiescreening nicht andernorts besser eingesetzt wäre, wird in Deutschland demnächst in einem großen Evaluationsprojekt untersucht und so manche IGEL-finanzierte Früherkennungsuntersuchung gehört definitiv auf die Negativliste. Mit anderen Worten: man könnte datengestützt Prioritäten in der Prävention setzen.

Zweitens: Gesellschaftliche Megatrends wie der demografische Wandel, die Verfestigung sozial prekärer Lebenslagen (schon bei Kindern), Migration, die Individualisierung von Lebensentwürfen, der Klimawandel und die globale Risikosegregation müssen mehr als bisher Eingang in präventionspolitische Planungen finden. Dabei hängt manches zusammen, im Positiven wie im Negativen. Beispielsweise lassen sich die in der sog. Kompressionsthese in Rechnung gestellten Präventionsgewinne bei den altersassoziierten Gesundheitskosten vor allem durch die Reduktion sozialer Ungleichheit realisieren.

Das Gesundheitswesen wird diesen Entwicklungen gegenüber wie bisher zumeist kompensatorisch folgen müssen, die entscheidenden Weichen werden andernorts gestellt.

Drittens: Hinsichtlich der Art und Weise, wie das in Präventionspolitik umzusetzen ist, sind die in der Ottawa-Charta dokumentierten Prinzipien zur Gesundheitsförderung nach wie vor gültig, insbesondere was Partizipation, Vernetzung, Settingorientierung und den Blick die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen der Gesundheit angeht.

Damit in engem Zusammenhang steht der Health in all Policies-Ansatz – wobei für „good governance“ in der Prävention derzeit schon viel gewonnen wäre, wenn die diversen nationalen Präventionsprogramme besser aufeinander abgestimmt würden. Zumindest dies könnte mit der von der Regierungskoalition angekündigten „Präventionsplattform“ einen Schritt vorwärts gehen. Die restlichen 999 Schritte zur vierten Säule im Gesundheitswesen müssen noch folgen.

Auf diesem Weg sollte auch das Potential der verschiedenen Akteure besser genutzt werden, die Forderung nach einem Ausbau von Netzwerken hat nichts von ihrer Aktualität verloren. Hier könnten die Gesundheitsämter trotz ihrer personellen Engpässe infrastrukturelle Leistungen übernehmen, eventuell unterstützt durch Zentren, die Daten und Konzepte bereitstellen.

Wovon man Abschied nehmen sollte, ist die in der Ottawa-Charta an vielen Stellen durchscheinende Vorstellung, Gesundheit über den Health in all Policies-Ansatz zu einem Leitprinzip der gesellschaftlichen Entwicklung zu machen. Die gesellschaftliche Entwicklung wird primär von anderen Triebkräften bestimmt und sie wird daher immer dominieren, was in der Gesundheitsförderung möglich ist – in der umgekehrten Richtung sind die Kräfte deutlich geringer. Wobei der Blick auf den Erfolg der ökologischen Bewegung durchaus Anlass für einen hoffnungsvoll gestimmten Realismus gibt.

Lässt sich Ottawa präventionspolitisch revitalisieren? Vermutlich ja, wenn die Zeit dafür reif ist. Sie ist es jetzt nicht. Ob eine neue Fachgesellschaft „Reifungshilfe“ leisten kann, wäre zu diskutieren.

Anschrift des Verfassers:

Dr. Joseph Kuhn
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Veterinärstr. 2, 85764 Oberschleißheim
joseph.kuhn@lgl.bayern.de


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