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Fachtagung zur regionalen Bedarfsgerechtigkeit in der medizinischen Versorgung


Am 25. Mai fand in Berlin die Fachtagung "Regionale Besonderheiten: Herausforderung für die bedarfsgerechte Finanzierung medizinischer Versorgung“ statt. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) hatte das geplante  Versorgungsgesetz zum Anlass genommen, um empirische Befunde und methodische Ansätze vorzustellen. Sowohl der (kassenseitige) Risikostrukturausgleich (RSA) wie auch die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (behandlerseitig) haben Risikoklassifikationsverfahren als Berechnungsgrundlage. Werden aber allein über Alter, Geschlecht und Morbidität auch regionale Besonderheiten ausreichend abgebildet? Im wiedervereinten Deutschland drohen sich versteppende Regionen im Kontrast zu urbanen Verdichtungsräumen ja immer mehr ins Hintertreffen zu geraten.

Professor Dr. med. Reinhard Busse von der TU Berlin eröffnete die Reihe der Vorträge mit einem Referat über den Stand der Forschung zu Determinanten der regionalen Versorgung. Er zeigte zu allererst: Es gibt unerwünschte regionale Unterschiede in der Versorgungsintensität, auch nach Standardisierung bezüglich Alter, Geschlecht und Morbidität. Vor allem in Bayern, Niedersachsen und Mecklenburg-Vorpommern gibt es Regionen, in denen der tatsächliche Leistungsbedarf höher ist als der (im RSA) erwartete. Die Bedarfsplanung sollte also diesbezüglich weiter entwickelt werden. Nur wie?

Auch wenn nun im Versorgungsgesetz grundsätzlich nichts an der Bedarfsplanung geändert werden soll, so hatte das Ministerium für Gesundheit doch den wissenschaftlichen Beirat beauftragt, Vorschläge zur Änderung des Morbi-RSA zu prüfen. Aber was sind relevante Determinanten der regionalen Besonderheiten? Alter und Geschlecht sind zwar signifikant, haben aber einen geringen prädiktiven Wert. Morbidität und Mortalität könnten auch Ergebnis schlechter Versorgungsqualität sein. Viele europäische Länder ziehen zusätzlich sozio-ökonomische Variablen heran, aber durchaus sehr unterschiedliche.

In Schweden z.B. war der Wohnstatus (Mieter / Eigentümer) bester Zusatzprädiktor. Dort zeigte sich auch, dass die psychiatrischen Gesundheitskosten völlig andere Prädiktoren hatten als die somatischen Gesundheitskosten. Methodisch nicht ganz astrein ist es, Variablen der Angebots- bzw. Leistungsstruktur als Bedarfsprädiktoren in ein Vorhersagemodell einzuschließen. Zu ähnlichen Zirkelschlüssen können Variablen der Ergebnisqualität führen. Als Einzelbefund ist aber schon interessant, dass es bei den deutschen vermeidbaren Sterbefällen ein Nordost-Süd-Gefälle gibt. Alles in allem: Die Wissenschaft verfügt noch nicht über fundierte adäquate Modelle.

Dr. Hans van den Hoeck vom niederländischen Gesundheitsministerium berichtete über den dortigen Risikostrukturausgleich. Sozioökonomischer Status (Art und Höhe des Einkommens) sowie Wohnumgebung (Urbanität via Postleitzahlen) dienen darin als Ausgleichsfaktoren zusätzlich zu individuellen Faktoren (Alter, Geschlecht, Chronifizierung, Pharmakosten). Ein kleiner Tipp für uns (durch ambulante Kodierrichtlinien geplagte) Deutsche: Behandlungskosten waren bessere Prädiktoren als Diagnosen. Auch in Holland werden die Kostenrisiken der psychischen Gesundheitsfürsorge separat berechnet - und blieben deswegen leider im Vortrag ausgespart. Fazit: Das pragmatische holländische Verfahren gewinnt seine Stärke aus seiner kleinräumigen Regionsstruktur.

Dr. Dirk Göpffarth vom Bundesversicherungsamt in Bonn fasste seine Befunde wie folgt zusammen: Es gibt auf deutscher Landkreisebene erhebliche Variationen in den GKV-Ausgaben pro Versicherten. Sie werden zu knapp der Hälfte schon durch den bisherigen Risikostrukturausgleich egalisiert. Kreise mit auch nach dieser Adjustierung höheren Ausgaben sind eher dicht besiedelt (auch mit Ärzten und Betten), haben Wirtschaftskraft, hohen Bildungsstand und viele Singles. Die regionalen Unterschiede werden sich also wohl mit sozioökonomischen Variablen erfassen lassen.

Dr. Dominik von Stillfried vom ZI in Berlin schilderte, wie sich diese Erkenntnisse auf Deutschland anwenden ließen. Die Schließung der City BKK zeige die praktische Bedeutung bislang nicht berücksichtigter regionaler Ausgabenunterschiede. Um zu prüfen, ob diese im RSA bislang unberücksichtigte regionale Varianz effektiv verringert werden kann, berechnete er Cluster-Analysen auf Basis vertragsärztlicher Abrechnungsdaten sowie des Versicherten-Klassifikationssystems (VKS). Angelehnt an das holländische Modell bildet man zehn Regionstypen auf Basis wohnortabhängiger Risikofaktoren (Arbeitslose, Single-Haushalte, Pflegebedürftige, Einkommen, Arztdichte, Krankenhausbetten). Bei den deskriptiv interessanten Einzelkorrelationen über die 413 Kreise hing übrigens die Single-Haushalts-Quote mit r = .40 am stärksten mit der Arzt-Inanspruchnahme zusammen, am zweitstärksten die Facharzt-Quote mit r = .35, am schwächsten die Psychotherapeuten-Quote mit r = .22, das durchschnittliche Einkommen im Kreis korrelierte sogar negativ mit r = -.10. Zwei Cluster,Modelle wurden letztlich miteinander verglichen, sozialdemografische Versichertenstruktur (Singlehaushalte, Arbeitslose, Einkommen, Pflegebedürftige) versus Angebotsstruktur (Fachärzte, Psychotherapeuten, Krankenhausbetten).

Der Unterschied zwischen erwartetem und tatsächlichem Behandlungsbedarf ließ sich mit dem soziodemografischen Modell auf Kreisebene um bis zu 30 % reduzieren, es bot für die Mehrzahl der Versicherten die größere Verbesserung als das angebotsseitige Modell, das zusätzlich den Nachteil leichterer administrativer Beeinflussbarkeit seiner Faktoren (Arzt- und Krankenhausdichte) hat. Um paradoxe Effekte für einzelne Kreise zu verhindern, wäre ein feiner regionalisiertes Netz wie in Holland hilfreich. Fazit: Auch in Deutschland kann und sollte eine Berücksichtigung regional verteilter Risikofaktoren beim Risikostrukturausgleich eingeführt werden.

In der Diskussion wurden zwei interessante Probleme erwähnt: 1. Im Längsschnitt verlassen immer mehr Gesunde den Osten Deutschlands. 2. Die süddeutschen Großstädte „bekommen soviel zu viel“, dass man es ihnen gar nicht zu entziehen wagen wird, und schon gar nicht ihren erstarkten Landes-KVen, womit wir wieder in den Niederungen der Realpolitik gelandet wären. Ein regional adäquater verteilter Morbi-RSA schüfe real mehr Chancengleichheit zwischen den vielen Krankenkassen, aber nicht automatisch Versorgungsgerechtigkeit für die PatientInnen auf dem Land. Solange der Leistungs- bzw. Behandler-Bedarf nicht ähnlich empirisch und prospektiv ermittelt wird, sondern par ordre du mufti (Entwurf Versorgungsstrukturgesetz) bleibt das Ganze Flickschusterei.

Dr. J. Helfrich, Gesundheitsökonom von der DAK, sprach über "Regionale Inanspruchnahme-Unterschiede". Auf seinen Folien stand dann allerdings "Regionale Kostenunterschiede". Er fügte einige provokative Einzelbefunde an. Das Inanspruchnahme-Verhalten kostete seine Kasse im Jahr 3007 Euro pro Versichertem, im ambulanten Sektor verblieben 1835 Euro, mit ambulanten Arztkosten von 490 Euro. Regionale Unterschiede zeigte er im Vergleich von Hamburg (deutlich höchste Arztkosten), NRW (knapp höchste Krankenhauskosten) und Thüringen (höchste Arzneikosten) und stellte sogleich die provokante Frage: Liegt es am Angebot oder an der Morbidität? Dann schilderte er Einzelhinweise auf Angebotsinduktion: Deutschland ist „Kernspin-Weltmeister“, 2008/9 hatten wir 97 MRT-Untersuchungen pro 1000 Einwohner, in Australien waren es mit 21 MRTs weniger als ein Viertel! Die Hospitalisationsrate bei Hyperkinetischen Störungen korrelierte r = -.69 mit der Arztdichte über die Bundesländer, im deutschen Osten sind es 20 bis 30 Krankenhausaufenthalte, im Westen fünf bis 17 pro 100.000 Einwohner. Und jetzt dürfen wir raten, wo es mehr kinder- und jugendpsychiatrische Krankenhausbetten gibt … ?

Prof. Dr. Jürgen Wasem referierte über die Frage: Was kann und was darf bedarfsgerecht finanziert werden? Aus der Ziel-Perspektive sei relevant: Wie können Risikoselektionen vermieden werden, Anreize zur Verbesserung der Versorgung gesetzt werden und für regional gleiche Wettbewerbsbedingungen gesorgt werden? Aus der Realisierungs-Perspektive eines Regional-Aufteilungsmodells: Lässt sich Niederlassung per Vergütung steuern? Was sollte die Rolle der Bedarfsplanung sein? Wird der beim Arzt ausgelöste Bedarf noch gesellschaftlich akzeptiert? Sollen die Kassen vom Verwalter von Versichertenbeiträgen zum Gestalter von Versorgung werden?

Anschließend wurden Einkommen, Ehestand und KH-Bettendichte als potentielle Adjustierungsvariablen inhaltlich (fachlich, politisch und ökonomisch) diskutiert. Dabei wurde klar: Wer steuern will, muss inhaltlich denken, letztlich politische Entscheidungen treffen. Eine Deutschlandkarte mit Färbung der Kreise nach jeweiligem Morbi-RSA Risikofaktoren-Durchschnitt zeigte: Der Osten bleibt rot (multimorbider), der Westen ist grün.

In der abschließenden Podiumsdiskussion bemerkte Dr. Hans-Joachim Helming von der KV Brandenburg, dass man seit über 20 Jahren Regelungssystemen und damit politischem Zwang unterworfen sei. Die mittlerweile entstandene Intransparenz führe zu Akzeptanzproblemen. Walter Plassmann von der KV Hamburg führte fort, in der Hansestadt habe man versucht, diese Dinge möglichst einfach und transparent, wenn auch nicht immer gerecht zu regeln. Das sei besser als intransparente Scheingerechtigkeit. Prof. Wasem betonte, die Gesellschaft habe eine politische Wertentscheidung zu fällen. Die Empirie stehe dafür leider noch nicht bereit. Die KV-Landesgrenzen dürften aber nicht zur völligen Kapitulation führen.

Hubertus Räde von der AOK Bayern betonte hingegen, man müsse die Unterschiedlichkeiten innerhalb der BRD akzeptieren und gleichzeitig das Vertrauen ins System sichern. R. Striebel von der AOK PLUS verwies darauf, dass allein in den letzten fünf Jahren fünf Milliarden zusätzlich in die Honorare der ambulanten Ärzteschaft geflossen sein, man befinde sich seit 20 Jahren in einem Honorar-Labor. Dr. Andreas Köhler von der KBV betonte, dass man vorbereitet sein müsse auf künftigen gesellschaftlichen Erklärungsdruck. Dabei nur auf Diagnosen zu bauen, sei der falsche Weg. Bei 530 Millionen Arzt-Patienten-Kontakten könne unser Behandlungs-Begriff nicht alleine auf Störungs-Ätiologie fußen, letztlich habe man es mit einem von Land zu Land unterschiedlichen, auch kulturellem Phänomen zu tun.

Jürgen Friedrich

Der Autor ist Landessprecher in Mecklenburg-Vorpommern und Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene, Delegierter der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer und des Deutschen Psychotherapeutentags.


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