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Zum Einkommen von niedergelassenen PsychotherapeutInnen

Honorarausschöpfung und Arbeitszeiten bei ganzen und hälftigen Versorgungsaufträgen


Lohnt es sich, einen halben Praxissitz zu erwerben bzw. auf einen halben Praxissitz zu verzichten? Wie sehen meine Verdienstmöglichkeiten aus bei einem sog. "hälftigen Versorgungsauftrag“? Darf und/oder muss ich mir weitere Einkommensquellen erschließen? Welche weiteren Kostenträger außer den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen kommen ggf. für Psychotherapie in Frage und wie wahrscheinlich ist die er-folgreiche Inanspruchnahme dieser Kostenträger?

Diese und weitere Fragen bewegen ärztliche/psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die sich mit der Idee befassen, sich auf einem halben Sitz niederzulassen oder eine Hälfte ihres Versorgungsauftrags zur Ausschreibung zu geben. Es sollen nachfolgend einige Überlegungen und Berechnungen angestellt werden, die zur Klärung beitragen können. Um die Frage der Verdienstmöglichkeiten bei einem hälftigen Versorgungsauftrag zu beantworten, ist es zunächst einmal sinnvoll, die Verdienstmöglichkeiten einer psychotherapeutischen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag, also der Standardpraxis, sowie einige ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen darzustellen.

Rechtsgrundlagen der Honorare

Die wesentlichste Einkommensquelle für niedergelassene Psychotherapeuten sind Honorare zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, die von den jeweiligen regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen ausgezahlt werden. Relevante Rechtsgrundlagen für diese Psychotherapie-Honorare sind u.a. der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), in dem die sog. Punktzahl für die verschiedenen ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen festgelegt ist. Hinzu kommen die sog. Honorarverteilungsverträge (HVV), in denen für alle Vertragsbehandler Aspekte wie Leistungsgrenzen und Abstaffelung von Honoraren bei Leistungsgrenzenüberschreitung bestimmt werden, sowie honorarrelevante Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusse Ärzte und Krankenkassen (G-BA) wie z.B. derjenige über die Höhe des bundesweit gültigen sog. Orientierungs-punktwertes (OPW).

Eine herausragende Bedeutung für die Honorierung psychotherapeutischer Leistungen hat darüber hinaus bis heute das Urteil des Bundessozialgerichtes aus dem Jahre 1999, in dem bestimmt wird, dass eine maximal ausgelastete psychotherapeutische Praxis das durchschnittliche Einkommen einer vergleichbaren Facharztpraxis generieren können muss (Stichwort: Honorargerechtigkeit). Eine Maximalauslastung wird in der Kommentierung dieses Urteils mit 36 Behandlungsstunden Richtlinienpsychotherapie (sog. genehmigungspflichtige Leistungen wie z.B. verhaltenstherapeutische Kurzzeittherapie) pro Woche bei zugrunde gelegten 43 Arbeitswochen pro Jahr definiert. Zusätzlich zur Richtlinienpsychotherapie, so die ebenfalls zugrunde gelegte Annahme, werden weitere sog. nicht-genehmigungspflichtige Leistungen wie z.B. probatorische Sitzungen oder Testverfahren erbracht, womit in einem begrenzten Leistungsumfang weiteres Honorar erwirtschaftet werden kann.

In den letzten Jahren gab es einige Veränderungen in der Vergütungslandschaft, allein drei EBM-Versionen seit 2007. Seit dem Jahre 2009 ist die Honorierung psycho-therapeutischer Leistungen jedoch recht stabil – das Praxiseinkommen ist damit kalkulierbar.

Wie bei den meisten Leistungen zu Lasten der Krankenkassen sind auch die psycho-therapeutischen Leistungen, für die ein Anspruch auf Honorierung besteht, pro Behandler prinzipiell begrenzt, und zwar in Form einer Zeitkapazität gemessen in sog. Prüfzeit. (Diese Regelung gilt für Einzelpraxen, abweichende Bestimmungen gibt es für Jobsharing-Praxen.) Die Zeitkapazität wiederum setzt sich zusammen aus einem Wert für die genehmigungspflichtigen Leistungen in der Höhe von 27.090 Min. pro Quartal und einem von Quartal zu Quartal neu zu berechnenden und dementsprechend immer moderat variierenden Wert für die nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen  in einer Größenordnung von ca. 3.000 bis 4.000 Min.

Charmanterweise dürfen nicht ausgeschöpfte Leistungszeiten aus dem Spektrum der genehmigungspflichtigen Leistungen auf den Bereich der nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen übertragen werden – und umgekehrt. Für die psychotherapeutische Einzelpraxis mit vollem Versorgungsauftrag bedeutet dies, dass sie psychotherapeutische Leistungen bis zu einer Grenze von ca. 31.000 Min. pro Quartal – diese Leistungsmenge wird als 100% gewertet – abrechnen kann und hierfür die volle Vergütung erhält.

Was bedeuten die Prüfzeitminuten nun umgerechnet in Therapiestunden pro Arbeitswoche? Es sind ca. 40 Behandlungsstunden pro Woche, die sich zusammensetzen aus den oben erwähnten 36 Stunden Richtlinienpsychotherapie und ca. vier weiteren Stunden, z.B. probatorische Leistungen oder  biographische Anamnese. Ein wenig Spielraum besteht noch für die Abrechnung der sog. Grundpauschale und von Testverfahren. Bei „Extremtestern“ reduziert sich die Obergrenze von 40 Behandlungsstunden/Woche ggf. auf 39.

Das Honorar für Behandlungsleistungen errechnet sich durch Multiplikation der im EBM definierten Punktzahl einer Leistung mit dem bundesweit einheitlich gültigen Orientierungspunktwert; dieser beträgt z. Zt. 3,5048 Punkte für die genehmigungspflichtigen Leitungen. Dabei ist das Honorar für genehmigungspflichtige Leistungen (81 €) – aus in diesem Zusammenhang nicht notwendigerweise zu erörternden Gründen – bei gleichem Zeitaufwand von 50 Min. höher als das für nicht-genehmigungspflichtige Behandlungssitzungen (probatorische Sitzung 61 €, psychotherapeutisches Gespräch 53 €, durchschnittlich also 57 €; Euro-Beträge jeweils gerundet). Das prozentuale Verhältnis genehmigungspflichtiger zu nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen liegt in der Praxis meist zwischen 85/15 und 90/10. Berechnet man nun – der Einfachheit halber im Verhältnis 90/10 – das potentielle Wochenhonorar bei Ausschöpfung der skizzierten Leistungsgrenzen, ergibt sich ein Betrag  von ca. 3.150 € für eine Arbeitswoche mit 40 Behandlungsstunden.

Honorierung von Leistungen über die definierte Grenze hinaus

Darüber hinaus gibt es in den regionalen, d.h. von KV zu KV durchaus abweichenden Honorarverteilungsverträgen (HVV, s.o.) Regelungen über Honorarabstaffelungen für Leistungen, die über die definierten Leistungsgrenzen (100%, s.o.) hinaus erbracht werden. Definiert wird die Abstaffelung meist über einen niedrigeren Punktwert für Leistungen oberhalb der definierten 100%-Marke oder eine sog. „Quote“, d.h. ein prozentualer Anteil an der vollen Vergütungshöhe der psychotherapeutischen Leistungen. Der Einfachheit und Vergleichbarkeit halber lässt sich der abgestaffelte Honorarbetrag für alle KVen als prozentualer Wert ausdrücken. Hierbei stellt man fest, dass dieser Wert von KV zu KV stark schwankt.

So bewegte sich der abgestaffelte Wert in den vergangenen Quartalen im Bereich der KVen Baden-Württemberg, Bayern und Westfalen-Lippe jeweils bei nur ca. 10% der Regelvergütung, in Rheinland-Pfalz lag das abgestaffelte Honorar zwischen 8 und 15 % der Regelvergütung. In der KV Nordrhein hingegen beträgt der Wert seit Einführung des aktuellen EBM und der damit korrespondierenden Honorarsystematik für den Bereich Psychotherapie stabil 84,4 %. Zu beachten ist, dass Leistungen, die darüber, also über 150% der Leistungsgrenze, hinausgehen, gar nicht vergütet werden.

Je nach den aktuellen Regelungen in den verschiedenen KVen ist aus betriebswirtschaftlicher Perspektive die Überschreitung der 100%-Marke unterschiedlich attraktiv. Während man z.B. im Bereich der KV Westfalen-Lippe derzeit lediglich ca. 8,- € für eine Therapiestunde vergütet bekäme, ließe sich im Bereich der KV Nordrhein mit einer Arbeitswoche mit 60 Behandlungsstunden ein Honorar von 3.150 + 1.329 = 4.479 € erwirtschaften.

In der Praxisrealität erreichen jedoch weniger als 5% der Niedergelassenen die Abrechnungsobergrenze (100%) oder überschreiten diese gar. Die durchschnittliche Einzelpraxis rechnet gar – bei regionalen Abweichungen – ca. 24 Behandlungsstunden je Arbeitswoche ab (sog. Fachgruppendurchschnitt). Seit Bestehen der skizzierten Honorarsystematik sind daher nur recht wenige Kolleginnen in den Genuss bzw. in die Verlegenheit gekommen, jenseits der Leistungsgrenzen erbrachte Leistungen abgestaffelt vergütet zu bekommen.

 

Honorarsituation bei hälftigem Versorgungsauftrag

 

Wie sieht nun die Situation für eine Praxis mit hälftigem Versorgungsauftrag aus? Nach ersten Rechtsunsicherheiten darüber, wie viel eine Praxis mit hälftigem Versorgungsauftrag abrechnen darf, hat sich mittlerweile eine einheitliche Spruchpraxis etabliert. Als Obergrenze gilt jeweils die Hälfte der Zeit in Prüfminuten, welche für eine Praxis mit vollem Versorgungsauftrag gilt; also 27.090:2 = 13.545 Min. plus bis zu ca. 4.000:2 = 2.000 Min., macht zusammen ca. 15.545 Min. Analog zur oben dargestellten Berechnung bedeutet dies 18 Behandlungsstunden Richtlinienpsychotherapie plus ca. zwei Stunden nicht-genehmigungspflichtige Leistungen, also zusammen 20 Behandlungsstunden/Woche – wobei das Verhältnis von genehmigungspflichtigen und nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen variabel gestaltet werden kann. Mit diesem Leistungsumfang kann also schon mal ein Honorar in Höhe von 3.150:2 = 1.575 € pro Arbeitswoche erwirtschaftet werden (= 100%).

Eine Überschreitung der 100% Marke ist leider nur in wenigen KVen attraktiv, sei es, weil die Honorierung für solche Leistungen wenig lukrativ (weniger als 10,- € je Therapiestunde) und/oder schlecht kalkulierbar ist und von Quartal zu Quartal variiert. Im Bereich der KV Nordrhein z.B. ist dies jedoch ein durchaus lohnenswerter Ansatz, da Leistungen bis zu 50% Überschreitung seit Einführung des neuen EBM stabil zu 84,4% des vollen Honorars vergütet werden. Hieraus ergibt sich als wöchentlicher Wert die Hälfte von 1.329 €,  also gerundet 665 €. Addiert man diesen Betrag zu den bereits genannten 1.575 € ist festzustellen, dass im Bereich der KVNO mit hälftigem Versorgungsauftrag bei maximaler Ausschöpfung der Leistungsgrenzen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung derzeit ein wöchentliches Honorar in Höhe von 2.240 € zu erzielen ist.

Dies ist mehr, als eine Praxis mit vollem Versorgungsauftrag seit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes im Jahre 1999 durchschnittlich erwirtschaftet. Gehen wir von den durchschnittlich 24 Therapiesitzungen je Arbeitswoche mit ca. 21 Sitzungen genehmigungspflichtiger Psychotherapie und drei Sitzungen nicht genehmigungspflichtiger Behandlung aus, so ergibt sich ein durchschnittliches Honorar für eine solche Arbeitswoche in einer Größenordnung von 1.872 €.

Wie bereits oben ausgeführt, geht man bei der Bestimmung der Leistungsgrenzen von 43 Arbeitswochen pro Jahr aus. Um ein mögliches Jahreshonorar für psychotherapeutische Praxen mit hälftigem Versorgungsauftrag zu errechnen, müsste man also 1.575 € + x € mit 43 multiplizieren. Es ergäbe sich somit eine Honorarhöhe von 67.725 e + x, im Bereich der KV Nordrhein käme man auf gesamt 96.320 € - vor Steuern und Abzug aller Unkosten (Praxiskosten, Vorsorgeaufwendungen, Versicherungsbeiträge etc.) selbstverständlich.

Ebenfalls selbstverständlich, dennoch an dieser Stelle explizit benannt, ist der Umstand, dass diese Einkommensmöglichkeiten natürlich für jeweils beide Praxen gelten, die sich einen vollen Versorgungsauftrag in der Form zweier hälftiger Versorgungsaufträge teilen.

Bei dieser Honorarkalkulation sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die Berechnungen auf dem Modell einer optimalen Honorarausschöpfung basieren, der man sich in der  Praxis meist nur annähern kann. Selbst bei guter Terminlogistik und ökonomischem Verhältnis von Patientenzahl und einkalkulierter wöchentlicher Therapiestunden (2:1 dürfte hier recht üblich sein) kann die maximal abrechenbare Therapiestundenzahl nicht zu 100% ausgeschöpft werden. Überdies müssen Honorarausfälle durch Terminabsagen, eigene Erkrankungen, Witterungsprobleme oder andere Ursachen einkalkuliert werden. Es ist grob geschätzt daher davon auszugehen, dass eine 90-prozentige Termin- und Honorar-)Ausschöpfung ein recht ordentliches Ergebnis darstellt.

Kostenübernahme durch anderweitige Kostenträger

Nun gibt es ja in der psychotherapeutischen Praxis noch weitere, vom Abrechnungssystem der KVen unabhängige Einkommensmöglichkeiten. Hierzu zählt insbesondere die Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen mit Selbstzahlern, Privatversicherten und Beihilfeberechtigten, mit Berufsgenossenschaften, Jugendämtern oder (seltener) anderen Kostenträgern (Haftpflichtversicherungen, „Weißer Ring“ u.a.). Der Umfang dieser Einkommensarten variiert von Praxis zu Praxis und liegt bei niedergelassenen Psychotherapeuten mit vollem Versorgungsauftrag durchschnittlich zwischen ca. 5 und 30%. Selbstzahler sind eher selten, Privatversicherte und Beihilfeberechtigte stellen eine konstante und gewissermaßen kalkulierbare Größe dar (je nach Praxisstandort).

Die Abrechnung mit Berufsgenossenschaften ist insbesondere bei berufsbedingten Traumata (z.B. Verkehrsunfälle bei Berufskraftfahrern) oder berufsbedingten Schmerzsyndromen bedeutsam. Verschiedene Berufsgenossenschaften führen eigene Listen mit entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten, eine Überweisung eines „Durchgangsarztes“ genügt oft. Die Honorierung von Berufsgenossenschaften ist un-einheitlich, teilweise über Kassenniveau (allerdings mit einem Mehraufwand an Bürokratie), teils darunter. Jugendämter kommen bei Kindern und Jugendlichen als potentielle Kostenträger in Frage, ggf. bei Entwicklungsverzögerungen mit Krankheitswert. Nicht unüblich sind jedoch Komplikationen bei Finanzierungsfragen. Bei Unfällen oder Straftaten können auch private Versicherungen oder Organisationen wie der „Weiße Ring“ (bei Gewaltopfern) in Frage kommen.

Hilfestellung bei Fragen zu den verschiedenen Abrechnungsmodi dieser Kosten-träger gibt die Mailingliste kostenerstattung@dgvt.de, auf die sich Mitglieder der DGVT jederzeit eintragen lassen können (kurze Anmeldung per E-Mail an dgvt@dgvt.de).

Supervision, Coaching, Paartherapie etc.

Neben dem wichtigsten Honorarbaustein „Psychotherapie“ gibt es natürlich noch weitere Einkommensquellen für niedergelassene Psychotherapeuten. Zu diesen zählt die Durchführung von Supervision (Ausbildungs-, Teamsupervision), Paartherapie (eine Leistung, die nicht zu Lasten einer Krankenversicherung abgerechnet werden kann und daher i.d.R eine Selbstzahlerleistung ist) oder Coaching. Eine Sonderrolle nimmt womöglich die Erbringung von neuropsychologischen Leistungen ein, die bei Vorliegen entsprechender Qualifikationen z.B. im Rahmen der sog. Kostenerstattung zu Lasten der Krankenversicherung erbracht werden können.

Nebentätigkeiten

Nicht uninteressant ist überdies die rechtliche Möglichkeit, neben der KV-Tätigkeit auch noch in einem angestellten oder verbeamteten Arbeitsverhältnis tätig zu sein. Sehen wir einmal von den Bedingungen der Arbeitgeber (z.B. Nebentätigkeitserlaubnis) ab, so wäre aus KV-Sicht eine angestellte Tätigkeit in einer Größenordnung bis zu 13 Stunden wöchentlich bei einem vollen Versorgungsauftrag, bei hälftigem Versorgungsauftrag bis zu 26 Stunden wöchentlich zulässig (aktuelles Urteil des Bundessozialgerichts vom 14.10.2010, Az: B 6 KA 40/09 R, vgl. Besprechung in der Rosa Beilage 4/2010, S. 55).

Wie viel Arbeitszeit muss man nun für all diese Tätigkeit veranschlagen? Konzentrieren wir uns auf den hälftigen Versorgungsauftrag. Die zumindest im Bereich der KV Nordrhein möglichen 30 Behandlungsstunden (s.o.) pro Woche stellen ja nicht die gesamte Arbeitszeit dar. Realistischerweise sollte man für allgemeine Verwaltungstätigkeiten, Berichtswesen, telefonische und schriftliche Korrespondenz, Supervision, Fortbildung, Qualitätsmanagement, Dokumentation, Abrechnungserstellung etc. weitere zehn Stunden wöchentlich einkalkulieren – zeitweise wird’s sogar mehr sein. Bei Maximalauslastung entspricht die benötigte Zeit also etwa der einer Vollzeitanstellung als abhängig Beschäftigter.

Wie viel zusätzliches Einkommen?

Wie viel zusätzliches Einkommen ist nun durch die skizzierten Tätigkeiten zu realisieren? Am ehesten gelingt wohl eine Schätzung für die Honorare über Privatversicherte/Beihilfeberechtigte. Veranschlagt man einen Anteil von ca. 10% an der Gesamtklientel, so ließen sich (bei im Vergleich zu gesetzlich Krankenversicherten etwas höherem Honorar je Therapiestunde) ca. 200 € wöchentlich erzielen, bei höheren Anteilen entsprechend mehr.

Die möglichen Einkommen bei anderen Kostenträgern sind schwer abschätzbar, in der durchschnittlichen psychotherapeutischen Praxis spielen sie eine untergeordnete Rolle, d.h. weniger als ca. 5% am Gesamteinkommen. Bei entsprechender Spezialisierung (z.B. Traumatherapie, Schmerztherapie) kann dies z.T. anders aussehen.

Abschließend ein Wort zur Frage der persönlichen Belastbarkeit und einer realistischen Einschätzung einer leistbaren Wochenstundenzahl. Es ist vermutlich sinnvoll zu berücksichtigen, dass sich die allermeisten niedergelassen tätigen Psychotherapeuten, auch wenn dies bei vollem Versorgungsauftrag abrechnungstechnisch möglich wäre, gegen wöchentliche Arbeitszeiten von 50 Stunden und mehr entscheiden – dies lässt sich aus den Daten zum Abrechnungsverhalten eindeutig ablesen. Die Gründe für diese Entscheidung dürften überwiegend psychohygienischer Natur sein. Überdies gebietet uns unsere Berufsordnung zu Recht die Beachtung von Selbst-Benefizienz, denn nur PsychotherapeutInnen, die auf ihre eigene psycho-somatische Gesundheit achten, können dauerhaft ihre Tätigkeit effizient ausüben. Inwieweit die bisherige Annahme, dass ein Praxissitz 36 Wochenstunden Psychotherapie face-to-face leisten könne, haltbar ist, sollte der Berufsstand offen diskutieren. Einzelpraxen stoßen hier sicherlich an die Grenzen ihrer Belastbarkeit.

Jochen Maurer & Kerstin Burgdorf
Kontakt: dgvt@dgvt.de

Dr. Jochen Maurer ist Psychologischer Psy-chotherapeut und Kinder- und Jugendli-chenpsychotherapeut mit eigener Praxis in Wuppertal sowie Dozent und Supervisor an DGVT-Ausbildngszentren. Darüber hinaus arbeitet er seit vielen Jahren in verschiede-nen KV-Gremien mit.

 

Quelle: Rosa Beilage zur VPP 3/2011


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