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Friedhof der Krankenkassen [1]

Mit der Pleite der City-BKK und der Ankündigung hoher Zusatzbeiträge für gesetzlich Krankenversicherte sind die neoliberalen Gesundheitsmarktträume längst noch nicht ausgeträumt.


Mitte Mai dieses Jahres meldeten die Medien, dass die City-BKK, als erste Krankenkasse in der BRD, zum 1. Juli Insolvenz anmelden werde. Den 170.000 dort Versicherten blieb daraufhin nichts übrig, als sich bei anderen Krankenkassen zu versichern. Es zeigte sich, dass besonders ältere Versicherte mit Vorerkrankungen Schwierigkeiten hatten, in eine andere Kasse aufgenommen zu werden. In diesem Zusammenhang wurde über die finanzielle Schieflage weiterer Kassen berichtet und über neuerliche Kassenpleiten oder steigende Zusatzbeiträge spekuliert.

Der gerade inthronisierte Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) nutzte die Gelegenheit, um sich als Vorkämpfer für die Sache der Versicherten zu präsentieren. »Kaum ist er als neuer Gesundheitsminister im Amt, knöpft sich Daniel Bahr (FDP) die Krankenkassen vor«, schrieb die »Rheinpfalz«. Das restriktive Vorgehen der Kassen gegenüber den zum Kassenwechsel gezwungenen Versicherten sei »unerhört« und »rechtswidrig«, hieß es aus dem Ministerium. Man werde Gespräche mit dem Spitzenverband der Krankenkassen führen und notfalls Sanktionen verhängen. Ansonsten aber bemühten sich Bahr und sein Ministerium um eine Beruhigung der Lage. Die City-BKK sei »sicherlich ein Sonderfall gewesen, weitere Kassenpleiten werde es nicht geben«. Auch die Frage der von den Kassen ja längst angekündigten Zusatzbeiträge wurde heruntergespielt. Bereits Mitte März 2011 hatte es zwar auf Veröffentlichungen des Kölner Instituts für Gesundheitsökonomie basierende Meldungen gegeben, die für die kommenden Jahre teilweise kräftige Steigerungen der Zusatzbeiträge und damit zusätzliche Belastungen prognostizierten, die durch die Versicherten allein zu tragen wären. Im Gesundheitsministerium hieß es dazu jedoch, die Zahlen seien auf falscher Basis errechnet worden und lediglich politisch motiviert. Schließlich sei der SPD-Gesundheitsexperte Lauterbach jahrelang Leiter des Instituts gewesen.

Also sind die Vorgänge rund um die Insolvenz der BKK kein Grund zur Beunruhigung? Ist die Pleite dieser Kasse lediglich ein bedauerlicher Einzelfall? Und sind die drohenden Erhöhungen der Zusatzbeiträge nur die üble Nachrede des politischen Widersachers?

Das Gesundheitswesen ist seit den neunziger Jahren, wie andere Bereiche des Sozialstaates auch, neoliberalen Transformationsprozessen unterworfen. Diese Transformation ist vordergründig durch drei Merkmale gekennzeichnet:

  • Entsolidarisierung der Finanzierung – hier sind vor allem die diversen Erhöhungen oder Neueinführungen von Zuzahlungen (Praxisgebühr, Medikamente, Krankenhausaufenthalte) und die Neuordnung der Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (Zusatzbeiträge) zu nennen.
  • Privatisierung von öffentlichen Krankenhäusern und Psychiatrien.
  • Ausdünnung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen. Dies beinhaltet die direkten Ausgliederungen aus dem Leistungskatalog – die Älteren werden sich noch daran erinnern, dass Brillen mal Kassenleistungen waren. Darüber hinaus beeinträchtigt die Veränderung der Vergütungssysteme (Fallpauschale) unmittelbar die medizinische Versorgung.

Die Folgen der Ökonomisierung, der zunehmenden Privatisierung der Gesundheitsrisiken, sind also, dass die Versicherten mehr zahlen, dafür aber weniger bekommen. Dieses Weniger muss jedoch nicht zwingend weniger medizinische Leistungen heißen, wie der Klinikskandal im niederrheinischen Wegberg gezeigt hat. Gespart wurde dort zwar an Blutkonserven, Medikamenten und vor allem Desinfektionsmitteln (als »Ersatz« hatte man den Patienten Zitronensaft in die Bauchhöhle geträufelt). Außerdem wurden jedoch großzügig Operationen an Patienten durchgeführt, teilweise allerdings ohne erkennbaren medizinischen Nutzen. Dies stellte die Staatsanwaltschaft in ihrer Anklage gegen den ehemaligen Klinikleiter fest. Insgesamt liegen in der BRD momentan Hüft- und Kniegelenksprothesen schwer im Trend, wie im »Krankenhaus Report« der Barmer GEK von 2010 zu lesen ist. Ob ihre Zunahme seit der Einführung der Fallpauschalen in deutschen Krankenhäusern wirklich an einem veränderten Krankheitsgeschehen liegt, darf bezweifelt werden. Plausibler scheint die Annahme, dass sie vor allem dadurch bedingt ist, dass es sich für die Krankenhäuser finanziell lohnt, bestimmte Operationen durchzuführen. Der medizinische Nutzen tritt da in den Hintergrund.

Politisch wurden jedenfalls die Voraussetzungen für eine zunehmende Dominanz der Ökonomie über die Medizin geschaffen – unter Beteiligung fast aller Parteien. Zwar gibt es im Detail durchaus unterschiedliche parteipolitische Vorstellungen, aber der Prozess der Ökonomisierung der Medizin wurde von den Regierungen Kohl, Schröder und Merkel gleichermaßen befeuert. Nur weil es derzeit en vogue zu sein scheint, auf Rotgrün politische Hoffnungen zu setzen, sei hier daran erinnert, dass es eine rotgrüne Regierung war, welche die Praxisgebühr und die Fallpauschalen einführte, die paritätische Finanzierung abschaffte und Brillen, Sterbe- und Entbindungsgeld von der Liste der Kassenleistungen strich.

Um die aktuelle Situation der Kassenmisere und die Pleite der City-BKK haben sich jedoch vor allem CDU und FDP unter Mithilfe der SPD verdient gemacht. Im sogenannten »Lahnsteinkompromiss « von 1993 hatten sich der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) und Rudolf Drexler (SPD) auf eine einschneidende Neuregelung geeinigt. Künftig sollten die Versicherten frei wählen können, welcher Kasse sie angehören wollen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für Kasseninsolvenzen wurden erst 2007 geschaffen, der ökonomische Grundstein war jedoch schon damals gelegt worden. Denn die Folge der Wahlfreiheit war, dass sich bei einigen Kassen die Konzentration von »schlechten Risiken« verschärfte, also eine Mitgliederstruktur mit vergleichsweise hoher Morbiditätsrate bei gleichzeitigem geringen Einkommen. Zwar wurde, um gegenzusteuern, ein Risikostrukturausgleich (RSA) geschaffen, dieser erwies sich jedoch trotz späterer Erweiterung als unzureichend.

2007 wurde die Finanzierung der Krankenkassen dann noch einmal grundlegend verändert. An die Stelle des bisherigen Beitragssystems trat der Gesundheitsfonds (siehe KONKRET 2/09). Den Kassen wurde das Recht genommen, die Beiträge selbst festzusetzen, sie werden seitdem vom Bundestag beschlossen. Damit hatten die Kassen nicht mehr die Möglichkeit, durch Erhöhung der Beitragssätze ihre finanziellen Defizite auszugleichen. Statt dessen können sie einkommensunabhängige Beiträge, die sogenannten Zusatzbeiträge, erheben. Diese Zusatzbeiträge entsprechen im Effekt dem von CDU und FDP favorisierten Finanzierungsmodell der Kopfpauschale. »Kopfpauschale« bedeutet zunächst: Jeder, ob Putzfrau, ob Manager, zahlt denselben Beitrag. Da der Fonds jedoch ein gesundheitspolitischer Kompromiss war, wurde der Zusatzbeitrag zunächst begrenzt.

Nach dem Regierungswechsel 2009 ging die FDP zügig daran, die Kopfpauschale einzuführen. Nichts anderes war die Absicht des damaligen Gesundheitsministers Rösler, als er antrat, das »Ausgleichssystem in eine neue Ordnung (zu) überführen« (Rösler). Allerdings konnten er und sein damaliger Kronprinz Bahr sich nicht durchsetzen; sie scheiterten am sozialpolitischen Restverstand der CSU. Was blieb, war der als Minikopfpauschale zu verstehende entgrenzte Zusatzbeitrag. Damit haben sie ordnungspolitisch aber möglicherweise Ähnliches erreicht wie mit der großen Kopfpauschale: Wettbewerb zwischen den Kassen statt kollektive Absicherung gegen Krankheit.

Nun soll der Wettbewerb gemäß (neo)liberaler Ideologie ja vor allem zu Effizienzgewinnen führen, im Falle der Kassen also zu Kostenvorteilen gegenüber jeweils konkurrierenden Kassen. Aber worin sollen die Effizienzgewinne eigentlich bestehen? Sie zu unterstellen, macht nur Sinn, wenn man davon ausgeht, dass es bei den Ausgaben, sprich den Kosten, die eine Krankenkasse hat, etwas einzusparen gibt. Aber was könnte das sein, wenn die Ausgaben aus den Kosten für medizinische Leistungen und Verwaltungsausgaben bestehen? Sind denn letztere tatsächlich zu hoch? Das Argument ist, obwohl am Stammtisch nicht totzukriegen, so lahm und abgedroschen, dass es nicht einmal mehr auf den Internetseiten, auf denen die privaten Krankenkassen werben, vertreten wird.

Bleiben die Ausgaben für Behandlungen der Patienten durch Ärzte und in Krankenhäusern. Diese seien, heißt es denn auch immer wieder – Stichwort »Kostenexplosion« –, zu hoch. Das kann freilich vielerlei bedeuten. Es kann bedeuten, dass Ärzte und Krankenhäuser

aus Profitinteresse zu viel röntgen, operieren und sinnlose, aber teure Medikamente verschreiben, was nicht unwahrscheinlich ist. Es kann bedeuten, dass Versicherte aufgrund ihrer »Freibiermentalität« öfter zum Arzt gehen als medizinisch notwendig, was aber eher in den Bereich der Mythen neoliberaler Gesundheitsökonomen gehört. Wie auch immer – die Kasse hat weder die Möglichkeit, das eine noch das andere zu ändern. Ihre Ausgaben sind wesentlich durch die Krankheitsrisiken ihrer Mitglieder bestimmt. Das einzige, was eine Kasse tun könnte, wäre zu versuchen, ihre Mitgliederstruktur möglichst »gesund« zu halten. Sie könnte also gezielt um junge beziehungsweise gesunde Mitglieder werben (zum Beispiel mit dem Versprechen, keine Zusatzbeiträge zu verlangen), oder sie könnte versuchen, älteren und kränkeren Menschen den Wechsel möglichst wenig schmackhaft zu machen, wie es verschiedene Kassen im Fall der City-BKK offensichtlich getan haben. Das mag zwar ungesetzlich sein, aber genau das sind die fatalen Anreize, die ein Kassenwettbewerb setzt.

Gerät eine Kasse in finanzielle Schieflage, so kann sie versuchen, die Zusatzbeiträge ihrer Mitglieder zu erhöhen, was aber – wie im Fall der City-BKK geschehen – das Problem nur verstärkt, denn in diesem Fall erhalten die Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht und können sofort in eine andere Kasse wechseln, was vor allem die Gesunden tun. Für die restlichen Mitglieder (also Alte und Kranke) bedeutet dies aber entweder, dass der Zusatzbeitrag noch einmal steigt oder dass die Kasse eben dichtmacht. Das ist der Teufelskreis des Kassenwettbewerbs. In naher Zukunft ist daher mit weiteren Kasseninsolvenzen und Erhöhungen von Zusatzbeiträgen zu rechnen.

Das Ende der neoliberalen Gesundheitsmarktträume ist damit aber längst noch nicht erreicht. Das Krankheitsrisiko nimmt ja schließlich nicht nur mit dem Alter zu, es ist vor allem auch ein Problem der unteren sozialen Schichten. Konzentrieren sich nun also bei einer Kasse die schlechten Krankheitsrisiken, bedeutet das, dass hier jene versichert sein werden, die über wenig finanzielle Mittel verfügen. Einer solchen Kasse wird es vermutlich gar nicht möglich sein, den Zusatzbeitrag kostendeckend zu erhöhen. Sie müsste also Leistungen streichen. Dieses Szenario käme der Vorstellung eines »echten Gesundheitsmarktes« bereits sehr nahe. Denn das ist es, worauf die große Kopfpauschale letztlich hinauswill: auf eine gesetzliche Basisabsicherung und darüber hinausgehende, privat zu finanzierende freiwillige Versicherungsleistungen nach individuellem Zuschnitt.

Das deutsche Gesundheitswesen war schon immer durchsetzt mit privatwirtschaftlichen Elementen. Als Teil kapitalistischer Sozialstaatlichkeit sicherte und sichert ein funktionierendes Gesundheitswesen die Grundlagen kapitalistischer Produktion. Offensichtlich ändert es aber sukzessive seine Rolle. Im »rheinischen Kapitalismus« ging es vor allem darum, die Ware Arbeitskraft zu reproduzieren. Zunehmend wichtiger scheint nun der reine Nachfrageaspekt für das Kapital zu werden: Diejenigen, die nicht (mehr) am Markt tätig werden können, würden dann einfach abgehängt. Das wusste schon Karl Marx: Das Kapital ist rücksichtslos gegen Gesundheit und Lebensdauer des Arbeiters, wo es nicht durch die Gesellschaft zur Rücksicht gezwungen wird.

Christian Becker


[1]Quelle: konkret, Ausgabe 8/2011; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

 


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