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Es gibt zu wenig, nicht zu viele Psychotherapeuten!

Ein Blick auf Versorgungsstrukturgesetz und Bedarfsplanung Von Anke Walendzik und Jürgen Wasem


Im Kabinettsentwurf des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vom 3. August 2011 wird eine Änderung des § 103 SGB V vorgeschlagen. Danach sollen Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) bei der Ausschreibung von Vertragsarztsitzen zur Nachbesetzung ein Vorkaufsrecht ausüben können, das ihnen ermöglicht, Überversorgung in gesperrten Planbezirken abzubauen. Anders als bei vorangegangenen Versuchen, Überversorgung über preisliche Anreize (Abschläge auf den Orientierungswert wie im GKV-WSG) zu verringern, wird hier der KV-Ebene eine unmittelbare Eingriffsmöglichkeit im Falle personellen Wechsels  in der Praxisführung zugesprochen.

Grundlage für die  Feststellung von Überversorgung in einer Planungsregion für eine bestimmte Facharztgruppe ist die Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Nach § 101, Abs 1. Satz 3 SGB V ist Überversorgung dann „anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vom Hundert überschritten ist“. Die formalen Kriterien des neuen § 103 SGB V könnten für weit über 5000 psychotherapeutische Sitze erfüllt sein. Psychotherapeutische Sitze erscheinen damit als in hohem Ausmaß geeignet für den Aufkauf durch KVen.

Andererseits mehren sich Alarmmeldungen der Zunahme von Arbeitsunfähigkeitsmeldungen (AU) aufgrund psychischer Erkrankungen (DAK 2010) Im Ergebnis epidemiologischer Untersuchungen wird seit langem eine unzureichende Versorgung gerade in diesem Bereich gerügt (Wittchen and Jacobi 2001). Eine nach diesen Thesen bestehende Unterversorgung würde also durch den Aufkauf bestehender Psychotherapeutenpraxen weiter verstärkt.

Wie also ist die derzeitige Versorgungssituation mit ambulanter Psychotherapie wirklich einzuschätzen? Gibt es politischen Handlungsbedarf und ist die Lösung des Gesetzentwurfs angemessen oder muss sie modifiziert oder ergänzt werden?

Die Bedarfsplanung – Indikator für den gesellschaftlichen Bedarf an Psychotherapie?

Das Instrument der Bedarfsplanung in der ambulanten ärztlichen Versorgung wurde im Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 neugeordnet mit der Zielsetzung, die Zahl der ärztlichen Niederlassungen zu begrenzen und damit einhergehenden Kostensteigerungen entgegenzuwirken (Kopetsch 2004). Grundlage für die nach ähnlich strukturierten Planungsregionen differenzierten Verhältniszahlen als Norm des Bedarfs an niedergelassenen Ärzten einer Fachrichtung ist der Status quo der entsprechenden Niederlassungen im Ausgangszeitraum 1991/92. Erst 1999 mit dem Psychotherapeutengesetz wurden die Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung und damit auch in die Bedarfsplanung einbezogen. Die Bedarfsplanung folgt hier dementsprechend den Relationen des Versorgungsangebots in 1999, also zum Zeitpunkt einer noch relativ unentwickelten Versorgungssituation mit ambulanter Psychotherapie.

Ganz besonders auffällig sind die sehr stark unterschiedlichen normativen Versorgungsrelationen zwischen den Regionen nach Bevölkerungsdichte gemäß den Bedarfsplanungsrichtlinien, die die unterschiedliche Versorgungsdichte 1999 widerspiegeln: Während in Kernstädten eine Einwohner-Psychotherapeuten-Relation von 2.577:1 vorgesehen ist, steigt diese für ländliche Kreise auf 23.106:1 (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2005), so dass fast neunmal so viel Menschen durch einen Psychotherapeuten versorgt werden müssen. [1] 

Die Frage liegt also nahe, ob eine auf diese Weise historisch determinierte Bedarfsplanung in der Lage ist, realen Versorgungsbedarf nach Psychotherapie abzubilden oder, bescheidener, normative Zulassungszahlen in etwa gleicher Relation zur bedarfsgerechten Versorgung durch andere niedergelassene Arztgruppen zu ermitteln. Schon aufgrund der späten Eingliederung der Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung könnte man die Vermutung anstellen, dass dies nicht der Fall ist. Bei Novellierung der Bedarfsplanung bei den Ärzten war das Ziel, „Überversorgung“ zu bekämpfen, entsprechend ausgebaut war das Versorgungsangebot. Davon kann bei den „neu“ in das GKV-System einbezogenen Psychotherapeuten mitnichten die Rede sein.

Der letzte Bundesgesundheitssurvey 1998/99 (Zusatzsurvey „Psychische Störungen“) weist einen Versorgungsgrad von bundesweit nur 36,4 Prozent aller psychischen Störungen bei Erwachsenen von 18 bis 65 Jahren aus (Wittchen and Jacobi 2001). Dabei liegt die Einjahres-Prävalenz für psychische Erkrankungen in den ländlichen Kreisen bei 26,3 Prozent im Vergleich zu 34,1 Prozent in den Kernstädten. Die psychische Morbidität fällt damit nach den Daten des Bundesgesundheitssurvey in der Stadt im Vergleich zum Land maximal um den Faktor 1,3 höher aus. (Jacobi and Harfst 2011).

Ein problematisches Bild der Versorgungssituation mit ambulanter Psychotherapie liefern auch aktuelle Befragungsergebnisse über Wartezeiten von Patienten auf ein psychotherapeutisches Erstgespräch. Zwei aktuelle Ergebnisse von Befragungen von Psychotherapeuten liefern jeweils durchschnittliche Wartezeiten auf ein Erstgespräch[2] von 11,3 Wochen (Walendzik et al. 2011) respektive 12,5 Wochen (BundesPsychotherapeutenKammer 2011). In beiden Studien werden Wartezeiten differenziert nach regionalen Kriterien erfragt. Dabei differenziert die Befragung von ca. 2500 in der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung organisierten Psychotherapeuten von  Walendzik et al. zwischen Psychotherapeuten niedergelassen in  ländlichen Gebieten, Kleinstädten, Mittelstädten und Großstädten, während die Studie der Bundespsychotherapeutenkammer in ihrer Befragung von ca. 9000 Psychotherapeuten nach den vier Haupt-Kreistypen der Bedarfsplanung unterscheidet. Für alle Regionstypen liegen in  beiden Studien die durchschnittlichen Wartezeiten auf ein Erstgespräch bei mindestens zwei Monaten. Entsprechende Wartezeiten können als deutlicher Indikator für eine generell nicht bedarfsgerechte Versorgung gewertet werden.

Interessant sind darüber hinaus die in den Studien abgebildeten regionalen Unterschiede in den Wartezeiten. Die  geringsten Wartezeiten weisen in beiden Fällen Kern- bzw. Großstädte auf. Allerdings weist die Untersuchung der Bundespsychotherapeutenkammer zusätzlich das Ruhrgebiet als Region mit hoher Wartezeitproblematik auf. Während aber die Bundespsychotherapeutenkammer besonders hohe Wartezeiten von durchschnittlich 15,3 Wochen in ländlichen Kreisen feststellt, wird die höchste durchschnittliche Wartezeit von 110 Tagen in der Befragung der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung in der Kleinstadt erhoben gefolgt von der Mittelstadt mit 96 Tagen, wohingegen Praxen im ländlichen Raum hier nur durchschnittliche Wartezeiten von 69 Tagen berichten. Diese Ergebnisse erscheinen jedoch nur auf den ersten Blick widersprüchlich: Besonders Praxen in Kleinstädten im ländlichen Raum übernehmen Versorgungsfunktionen für die umliegende Region.

Die Vermutung einer unzureichenden Abbildung des Bedarfs an ambulanter psychotherapeutischer Behandlung in der Bedarfsplanung wird also zunächst sowohl durch epidemiologische Studien als auch durch aktuelle Erhebungen von Wartezeiten auf ein Erstgespräch gestützt. Dabei lässt sich besonders die Annahme bestätigen, dass die Spreizung der normativen Versorgungsrelationen der Bedarfsplanung wenig verdichtete Regionen stark benachteiligt und dort zu besonders gravierender Unterversorgung führt.

Lösung: Mehrarbeit der schon niedergelassenen Psychotherapeuten?

Von Krankenkassenseite wird häufig kritisiert, dass die schon niedergelassenen Psychotherapeuten „zu wenig“, d.h. unterhalb der Vollauslastung arbeiten. Tatsächlich bestätigen aktuelle Befragungsergebnisse ein durchschnittliches Angebot von 24,5 Therapiestunden pro Woche, was einer wöchentlichen Gesamtarbeitszeit von etwa 36,3 Arbeitsstunden entspricht (Walendzik et al. 2011). Allerdings wird in der Studie nicht zwischen Psychotherapeuten mit halbem oder ganzem Versorgungsauftrag unterschieden. Tabelle 1 zeigt jedoch, dass ein deutlicher Anteil der Therapeuten eine Arbeitszeit oberhalb von 20 Stunden (entsprechend etwa 13 Behandlungsstunden), aber unterhalb von 40 Stunden (entsprechend etwa 27 Behandlungsstunden) hat. Besonders bei Psychotherapeutinnen ist dies die Mehrheit.

Tabelle 1: Psychotherapeuten nach wöchentlichem Angebot an Therapiestunden in %

Wöchentliches Angebot an Psychotherapiestunden

Geschlecht

Gesamt

männlich

weiblich

0-5

0,6%

0,7%

0,7%

6-10

2,2%

1,4%

1,6%

11-15

3,6%

7,7%

6,5%

16-20

10,2%

23,2%

19,4%

21-25

25,3%

42,5%

37,5%

26-30

0,0%

0,1%

0,1%

31-35

35,3%

17,3%

22,5%

36-40

22,9%

7,1%

11,7%

Gesamt

100%

100%

100%

N=1740, Quelle Walendzik et al. (2011), eigene Berechnungen

Ob dies, wie teilweise seitens Vertretern der Berufsgruppe argumentiert wird,  durch den besonderen Anspruch psychotherapeutischer Tätigkeit begründet ist oder durch anderweitig stabil herausgebildete Berufsausübungsmuster, ist letztendlich aus gesellschaftlicher Sicht uninteressant. Für die Versichertengemeinschaft der GKV sind die Kosten einer Therapiestunde gleich unabhängig von der Zahl der Leistungserbringer und ihren Arbeitszeiten. Rechtlich gibt es nach derzeitigem Stand auch gar keine Möglichkeit, aus dem Bundesmantelvertrag heraus eine wöchentliche Anwesenheitszeit von über 20 Stunden (entsprechend also 13 Behandlungsstunden) zu erzwingen (Best 2011). Auch im Sinne des gesellschaftlichen Trends zur Flexibilisierung der Arbeitszeiten und zur Förderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie macht es wenig Sinn, gerade in einem Beruf mit ständig steigendem Frauenanteil längere und unflexible Arbeitszeiten erzwingen zu wollen. Insofern sollten Lösungsvorschläge für die Lösung des oben beschriebenen Versorgungsproblems den Status quo in den Berufsausbildungsmustern der niedergelassenen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten berücksichtigen.

Anpassung der Bedarfsplanung als Weg aus der Unterversorgung

Bei Beibehaltung der geplanten rechtlichen Regelungen des Versorgungsgesetzes, die ja insgesamt Sinn machen für die ambulante ärztliche Versorgung, und mit dem Ziel, die oben beschriebene Unterversorgungssituation zu verbessern, bleibt letztlich nur der Weg, Korrekturen an der Bedarfsplanung vorzunehmen. Dabei bieten sich aus unserer Sicht grundsätzlich zwei Schritte an:

  1. Da die der Bedarfsplanung gegenwärtig zugrunde liegenden allgemeinen Verhältniszahlen in der Psychotherapie anders als in der übrigen vertragsärztlichen Versorgung bei ihrer Einführung nicht auf die Situation einer Überversorgung, sondern auf die Situation eines nicht ausgebauten psychotherapeutischen Versorgungsgeschehens aufgesetzt haben, sind sie für die Bedarfsplanung unbrauchbar. Sie sind daher zu ersetzen. Geeignete Verhältniszahlen können auf zwei Wegen gewonnen werden: Entweder wird auf Basis epidemiologischer Erkenntisse tatsächlich versucht, „Bedarf“ zu ermitteln; oder aber die heutigen bundesdurchschnittlichen Ist-Zahlen für die einzelnen Regionstypen werden als bedarfsgerecht unterstellt („IST = SOLL“). Das erste wäre ohne Zweifel die angemessenere Lösung, das zweite entspräche einer langen Tradition von Bedarfsplanung und würde rasch umsetzbar sein.
  2. Bei der Feststellung der örtlichen Verhältniszahlen in der Bedarfsplanung müssten nicht Köpfe von niedergelassenen Psychotherapeuten, sondern Vollzeitäquivalente berücksichtigt werden. Dies könnte auf Basis bundesweiter Zahlen oder auf Basis von regionalen empirischen Erhebungen geschehen. Die Versichertengemeinschaft würde auf diesem Wege zwar das Risiko tragen, dass nach Zulassung weiterer Psychotherapeuten die schon ansässigen Kollegen ihr Arbeitszeitangebot erhöhen. Angesichts relativ stabiler Berufsausübungsmuster und eines steigenden Frauenanteils im Beruf ist dieses Risiko  allerdings als gering einzuschätzen. Ohne eine Reform der Verhältniszahlen würde dieser Vorschlag allerdings kontraproduktiv wirken, sollte also nicht isoliert umgesetzt werden.

Fazit

Die geplante Änderung des § 103 SGB V könnte fatale Auswirkungen auf die psychotherapeutische Versorgung haben, die schon derzeit durch allgemeine Unterversorgung mit besonderem Schwerpunkt in ländlichen Regionen charakterisiert ist. Änderungen in der Bedarfsplanung für psychotherapeutische Leistungserbringer könnten dem entgegenwirken und damit Folgekosten einer unzureichenden psychotherapeutischen Versorgung für die Versichertengemeinschaft verhindern.

Literatur:

Best, D. (2011). Wann erfüllen Psychotherapeuten den Sicherstellungsauftrag. Psychotherapie Aktuell (2):17-19.

BundesPsychotherapeutenKammer (2011). BPtK-Studie zu Wartezeiten in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung; Umfrage der Landespsychotherapeutenkammern und der BPtK. Berlin.

DAK (2010). DAK-Gesundheitsreport 2010. Hamburg.

Jacobi, F. & Harfst, T. (2011). Zum Behandlungsbedarf an klinisch-psychologischen Interventionen. Report Psychologie (36):111-113.

Kassenärztliche Bundesvereinigung (2005). Workshop "Ambulante Psychotherapie für Kinder und Jugendliche" Berlin.

Kopetsch, T. (2004). Die ärztliche Profession in Deutschland. Journal of Public Health 12 (5):304-320.

Walendzik, A., Rabe-Menssen, C., Lux, G., Wasem, J. & Jahn, J. (2011). Erhebung zur psychotherapeutischen Versorgung 2010. Duisburg-Essen.

Wittchen, H.-U & Jacobi.F. (2001). Die Versorgungssituation psychischer Störungen in Deutschland; Eine klinisch-epidemio-logische Abschätzung anhand des Bundesgesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 10,:993-1000.

Dieser Artikel erschien in der OPG – Operation Presseagentur Gesundheit - Ausgabe 25/2011. Prof. Dr. Jürgen Wasem ist Lehrstuhlinhaber des Studienganges Medizinmanagement an der Fakultät für Wirtschaftswissenschaften, Universität Duisburg-Essen. Dr. Anke Walendzik ist dort als wissenschaftliche Mitarbeiterin tätig. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der AutorInnen.



[1] Bei HNO-Ärzten beträgt diese Relation etwa 1:2,3, bei den Orthopäden 1:2,4

 

[2] Jeweils ermittelt bei Psychotherapeuten, die eine Warteliste auf ein Erstgespräch führen

 


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