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BPtK-Symposium zur Wirksamkeit der Psychotherapie

Mit empirischen Studien Kritikern Wind aus den Segeln nehmen


„Wege zu einer bedarfsgerechten Versorgung“ lautete der Untertitel des Symposiums „Wirksamkeit der Psychotherapie“ der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) in Berlin am 15. September 2011. Wie Präsident Prof. Dr. Rainer Richter in seiner Begrüßung betonte, sollte es nicht etwa um grundlegende, prototypische Wirknachweise gehen, die schon existierten, als es noch kein Psychotherapeutengesetz gab, sondern darum, was in unserer heutigen ambulanten psychosozialen Versorgungsrealität immer schneller anders werden muss, als es Ende des letzten Jahrhunderts noch war.

TK-Studie in der Diskussion

Erste flächendeckende empirische Effizienz-Nachweise ambulanter Kassenpsychotherapie liefert ganz aktuell die sogenannte TK-Studie, auch wenn das Modellvorhaben der Techniker Krankenkasse (TK) primär die Qualitätssicherung des Behandlungserfolgs beim altbekannten Antragsgutachten-Verfahren gegen ein neues Fragebogen-Feedback-Procedere prüfen wollte. Das tut der Sache deswegen keinen Abbruch, weil man sich in der Versorgungs-Feldforschung ohnehin vom Denken im klassisch-naturwissenschaftlichen Experimente-Paradigma lösen muss. Im Kassenbehandlungs-Setting wäre z. B. keine Doppelblind-Studie möglich, es wäre auch ethisch nicht vertretbar. Im Gegenteil, die gewünschte externe Validität gewinnt man gerade erst durch den Verzicht auf die gewohnte interne Validität. Diese boten ja bereits die prototypischen Wirknachweise, die uns in Cochrane Reviews u.ä meta-analysiert vorliegen.

Man kann m.E. also durchaus die TK-Studie resteverwerten, um – vergleichbar der letzten Phase einer Medikamenten-Zulassungsprüfung – Nutzen und Risiken der massenhaften Anwendung im Feld empirisch zu sichern. Unsere Profession kann so etwas nicht finanzieren, im Gegensatz zu Pharmakonzernen. Schön, dass dieses Krankenkassen-Vorhaben als Nebenprodukt hierzu etwas abwarf, selbst wenn es keine dafür repräsentative Stichprobe war.

Man muss die Daten natürlich umsichtig interpretieren. Hierzu lieferte Prof. Dr. Wolfgang Lutz von der Universität Trier einige erste Hinweise. So fanden sich in der Haupthypothesen-Gruppe (nur Fragebögen statt GutachterInnen) deutlich mehr VerhaltenstherapeutInnen als tiefenpsychologische KollegInnen ein. Die dort erzwungenermaßen strukturiertere Diagnostik führte zu mehr Diagnosen pro Patient. Das beides ist für die hier interessierende verfahrensübergreifende Effizienz-Evaluation allerdings ziemlich egal. Die Antworten der PatientInnen in den Fragebögen sind natürlich subjektiver Natur und schließen sicher auch einen sozialen Zufriedenheits-Bias gegenüber den TherapeutInnen mit ein, aber das ist durchaus Teileffekt unseres realen Wirkens. Schließlich wird ja auch der Placebo-Effekt bei medikamentösen Behandlungen auf bis zu 40% geschätzt. Dass niedergelassene PsychotherapeutInnen vor allem mit YAVIS-Patienten – young, attractive, verbal, intelligent, successful – arbeiten, wie Dr. Heiner Melchinger behauptet, dafür gab es in dieser Studie wohl keine Belege. Eher im Gegenteil, denn falls die Therapeuten gezielt nur ihre ‚besten Pferde‘ ins Rennen geschickt haben sollten, wären mehr YAVIS-Patienten zu erwarten gewesen.

Prof. Dr. Werner Wittmann, Evaluationsexperte von der Uni Mannheim, zeigte sich angesichts der zentralen Ergebnisse zur Wirksamkeit aus der TK-Studie fast schon begeistert. Er bildete ein multiples Ergebniskriterium und brachte damit sinnvollerweise die allgemeinen und die störungsspezifischen Skalen-Resultate unter einen Hut. Selbst sehr konservativ geschätzt, betrage damit die mittlere Effektstärke (ES) der fast 600 Psychotherapien rund 1,0. Daten von der Ein-Jahres-Katamnese lagen nur noch von ca. der Hälfte der Therapien vor, zumindest für diese zeigte sich eine hohe Erfolgsstabilität. Das gleiche Bild ergab sich übrigens auch bei separater Analyse des Beck’schen Depessions-Inventars (BDI).

Nach Cohen gelten ES ab 0,8 als „groß“. Der vorab festgelegte Break-Even-Point für das „Return on Investment“ (ROI) hätte schon bei 0,2 ES gelegen. Selbst wenn man argwöhnisch eine Selektion zugunsten günstiger Therapieverläufe annimmt, auch dafür wäre eine ES von 1,0 ein gutes Resultat!

Bezogen auf die durchschnittliche deutsche Produktivität, liege das Nutzen-Kosten-Verhältnis bei 2,5 / 1 (3.200 / 8000 €). Pro investiertem Euro entstehe gesellschaftlicher Nutzen von 2,50 Euro. Schade, dass davon die Krankenkassen nichts sehen, sonst würden sie in ambulante Psychotherapie investieren!

Schlussendlich merkte Prof. Wittmann an, die Psychotherapie verkaufe ihre Nutzen-Evidenzen unter Wert bzw. noch gar nicht (in der medizinorientierten Cochrane Library trägt nur ca. 1 Promille der Einträge „Psychotherapie“ im Titel). Die Profession könnte gut eine eigene „Collaboration“ (Zusammenarbeit) gebrauchen. Denn man sollte viel lauter fragen: Warum werden eigentlich Maßnahmen ohne jegliche gesicherte Evidenz aus den gemeinsamen Kassen finanziert?

Sicherung der Qualität

Anschließend stellte Dr. Irmgard Pfaffinger von der KV Bayern mit der QS-PSY-BAY Pilotstudie ein weiteres Qualitätssicherungs-Vorhaben aus dem Bereich der ambulanten Psychotherapie vor. Es startete 2002 und wurde von dem Verband der Ersatzkassen (VDEK) finanziert. Das Rationale war, schnell und unaufwendig über die TherapeutInnen verfahrensunabhängige QS-Daten von Patient wie Therapeut einzusammeln. Mit einer Ein-Jahres-Katamnese wollte man dem tiefenpsychologischen Ansatz entgegenkommen. Es nahmen über 60% tiefenpsychologische TherapeutInnen teil, der Anteil ärztlicher KollegInnen war mit 55% recht hoch. Beim Behandlungsanlass dominierten mit ca. 49% Depressionen vor 19% Angststörungen.

Von 200 anfangs teilnahmewilligen TherapeutInnen brachten letztlich 158 einen oder mehrere Fälle ein. Es kam zu 1696 Erstkontakten, 1449 genehmigten Therapien, Daten bis zum Therapieende lagen in 1121 Fällen vor. Die Effektstärke lag alles in allem prä / post bei sehr erfreulichen 0,87 ES. Katamnese-Fragebogendaten lagen leider wohl nur von ca. einem Zehntel dieser beendeten Therapien vor. Auch in dieser Studie wurde wohl nicht der strengere LMC-Standard (last measurement continued) des “Intention to treat“-Ansatzes angewandt. Wie bei der TK-Studie stand es den Therapeuten wohl frei zu wählen, welche Patienten sie in die Evaluation aufnehmen. Aber selbst bei einer gewissen Erfolgsselektion erscheint mir der ES immer noch recht bemerkenswert für Behandlungen unter Alltagsbedingungen. 

In der vom Moderator des Symposiums, Hans-Bernhard Henkel-Hoving, geleiteten Diskussion wurde darauf hingewiesen, dass solche Kriterien wie “Return on Investment„ nicht zur alleinigen Leitschnur unseres Handelns werden sollten, denn dann könnte es unethisch werden. Andererseits fand man es gut, nun Dr. Melchingers Behauptung, die Psychotherapie würde den schwer psychisch Kranken Geld stehlen, etwas Handfestes entgegenhalten zu können. Schade sei, dass man in beiden Studien zu den Kosten der ja initial als Qualitätssicherungsverfahren ins Rennen gegangenen Datenerfassungen selber gar nichts erfahre. Doch die hohen Effektstärken überstrahlten dies, sie sprechen für eine hohe Wirksamkeit unserer ambulanten Kassenpsychotherapien, und welche Kassenleistungen können so etwas schon evidenzbasiert von sich behaupten?

Den zweiten Teil des Symposiums eröffnete Prof. Dr. Frank Jacobi von der Psychologischen Hochschule Berlin mit seinem Vortrag über Psychische Erkrankungen inDeutschland – Krankheitslasten, evidenzbasierte Behandlungen und ungedeckte Versorgungsbedarfe. Er referierte über im Jahr 2011 aktualisierte epidemiologische Befunde. Diese blieben im Vergleich mit 2005 recht stabil. Danach beträgt unser lebenszeitliches Risiko, zumindest einmal eine „disorder of the brain“ zu bekommen, 50%. Am wahrscheinlichsten träfe uns Depression, Angst- oder Schlafstörung. In einem Jahr ließ sich bei 30% aller Frauen und 23% aller Männer eine neuropsychiatrische Störung finden.

Die gesellschaftliche Belastung mit „Disability-Adjusted Life Years“ (DALY) durch Depression betrug 134,4 Jahre auf 10.000 Bürgerinnen, erst mit weitem Abstand gefolgt von 83 Alkoholismus-DALY auf 10.000 Bürger. Die AU-Tage (Arbeitsunfähigkeit) bei körperlichen Störungen steigen aufs ca. Dreifache an, wenn komorbid eine psychische Störung vorliegt. Besonders brenzlig wird’s bei der Kombination von Depression und Angststörung. Auf psychische Störungen gehen 27% aller DALYs zurück. All das verursacht große Kosten und Produktivitätsminderungen. Trotz der epidemiologisch konstanten Prävalenz psychischer Störungen haben Krankschreibungen und Berentungen aufgrund dessen um über 100% zugenommen, obwohl Suizide und Alkoholismus abnahmen. Dies weist auf eine rapide gesellschaftliche Bedeutungszunahme psychologischer Krankheitskonzepte hin, bei bislang relativ konstanter Unterversorgung. 

Nichtwissen und Stigmatisierung psychischer Störungen scheinen in den modernen Industrie-/Dienstleistungs-Gesellschaft-en allmählich abzunehmen. Das könnte sowohl an besserem ärztlichen Diagnostizierverhalten wie auch an zunehmendem Aufsuchverhalten der Betroffenen bei höherer Sensibilität des psychosozialen Umfeldes liegen. Die Detektion primär psychischer Störungen bleibt dennoch grundlegend schlechter als bei primär körperlichen Störungen.

Mehr Wissen um Behandlungsmöglichkeiten

Gestiegene subjektive Behandlungsbedürftigkeit und mehr Wissen um Behandlungsmöglichkeiten haben wohl den gesellschaftlichen Behandlungsbedarf vergrößert, auch wenn dieser noch weit von der epidemiologischen Prävalenz entfernt bleibt. 15,6 Jahre vergingen im Schnitt vom Störungsbeginn bis zur fachgerechten Behandlung. Noch kommen europaweit 48 bis 70% der potentiellen PatientInnen mit keinem Behandler in Kontakt, 8 bis 16% mit Spezialisten, nur 2 bis 9% werden zumindest minimal adäquat behandelt. Je nach Land kommen lediglich 0 bis 3% in psychotherapeutische Behandlung, Psychotherapie ist derzeit nur ein Nischenangebot! Damit dürften die psychischen Störungen weiterhin einzigartig schlecht unter allen Störungen dastehen.

Die deutsche Bedarfsplanung (extrem regional unterschiedliche Behandler-Kopf-Kontingente bar jedes epidemiologischen oder morbiditätsorientierten Bezugs) schreibt jedoch niedrige ambulante Behandlungsquoten und damit lange Wartezeiten für die nächsten Jahre fest. Und das, obwohl evidenzbasierte Leitlinien für zehn von zwölf psychischen Störungen Psychotherapie gegenüber Psychopharmaka als potentere Behandlungsmethode ausweisen. Bei der starken Sektorisierung des deutschen Gesundheitswesens bleibt dann oft nur die teure stationär-psychiatrische Behandlung als Ausweg, bei deren Evidenzbasierung es zudem noch besonderen Klärungsbedarf gebe.

Den letzten Vortrag hielt der Präsident der BPtK, Prof. Dr. Rainer Richter. Er verwies darauf, dass nicht allein die Psychotherapeuten (Stadt/Land Gefälle = 9/1), sondern auch Hausärzte zu Recht über Bedarfsplanungs-Fehler klagen. Zum Versorgungsstrukturgesetz schlägt die BPtK vor, statt der alten Zahlen zumindest den gegenwärtigen Ist-Zustand als Planungsgrundlage zu nehmen, wenn schon kein Morbiditätsbezug komme. Eine Regionalplanung könne keinesfalls sinnvoll gelingen, wenn 30% der Niedergelassenen-Sitze zur Disposition gestellt werden.

Die ambulante psychotherapeutische Versorgung könne patientenorientierter werden, wenn unsere Behandlungsangebote differenzierter sein dürften. Dazu wären adäquat honorierte Akut-Sprechstunden, niederschwellige, schnellere, kürzere oder gestufte Angebotsformate zu ermöglichen. Bei dem vielen, was dem Versorgungsstrukturgesetz nachfolgend untergesetzlich zu regeln sein wird, sollten hochakute und schwerbeeinträchtigte Patienten (sog. „Wartezimmer-Unfähige“) nicht vergessen werden. Aber selbst wenn all diese Vorschläge umgesetzt würden, sei fraglich, ob der steigende Behandlungsbedarf, den die Epidemiologie erwarten lässt, damit abzudecken wäre, und zudem sicher nicht kostenneutral. Generell sollte Evidenzbasiertheit Leitschnur aller Neujustierungen in der deutschen Gesundheitsversorgung sein, nicht etwa bloß eine erhoffte Kostenbegrenzung.

Versorgung medikamentenlastig

Dr. Bernhard Gibis von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) merkte in der Abschlussdiskussion an, die Versorgung der psychischen Störungen sei derzeit klar medikamentenlastig. Gerade für die Psychotherapie wäre statt der kopfbezogenen eine kapazitätsorientierte Bedarfsplanung adäquater, nur wenige niedergelassene PsychotherapeutInnen füllten ihren Sitz voll aus. Er vermutete, die Bedarfsplanungszahlen würden via Regionalisierung geändert werden, die bisherigen Kreise seien aber ungeeignete Planungsräume. Man solle auch nicht vergessen: Die Patienten wollten in die Städte und keiner wisse genau, wie viele. Ein Zuhörer schränkte das ein: Zumindest Kinder- und Jugend-Psychotherapeuten müssten auf dem Lande präsent sein.

Der psychologische Psychotherapeut Jürgen Matzat, Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (und deutscher „Selbsthilfe-Papst“) meinte, wegen des Versorgungsstrukturgesetzes würden die Länder hinter den Berliner Kulissen schon noch kräftig pokern. Man könne z.B. mit dem Verfassungsgericht drohen, falls der Bundesrat nicht zustimmungspflichtig werde. Der Profession allein solle man nicht zu viel überlassen, denn handle es sich letztlich auch nur um Lobbyisten. Die derzeitige Bedarfsplanung sei eine doppelte Lüge und in der ambulanten Psychotherapie geradezu grotesk. Die Wartezeiten zeigten den unbefriedigten Bedarf.

Prof. Richter von der BPtK wies darauf hin, dass die PsychotherapeutInnen in der Selbstverwaltung zwar offiziell durch die Kassenärztlichen Vereinigungen vertreten würden, die aber von konkurrierenden Mediziner-Interessen dominiert seien. Ohne funktionierende Bedarfsplanung sei der Osten “verloren“. Dennoch sei er, Richter, für die Zukunft optimistischer, als es ihm die reale Lage gestatte. Schon bald würden die Arbeitgeber der Politik immer mehr Druck machen müssen. Der Fehlallokation zu vieler Gelder zugunsten der somatischen Störungen sollten auch die Kassen politisch entgegentreten. Strukturelle Änderungen am Versorgungssystem von Seiten der Politik seien vonnöten. Wir müssen evidenzbasiert flexibler werden!

Dr. Thomas Ruprecht von der TK Hamburg kommentierte die BPtK-Forderungen nach mehr Niederlassungen damit, dass ein Mehr des Gleichen unsere Versorgungsprobleme nicht wirklich löse. Alle wollten mehr und wir hätten schon eines der teuersten Gesundheitssysteme weltweit. Man müsse vielmehr das vorhandene Geld anders verteilen, 50% der Katheter- uund Bildgebungs-Untersuchungen seien z. B. überflüssig. Man wisse auch, dass die stationäre Psychiatrie “cashcow“ der Krankenhäuser sei, aber das seien heiße Eisen. Man brauche intelligente Modelle für eine Umschichtung der Mittel. Eine schnellere Anbehandlung könne Kosten sparen, die Psychotherapeuten sollten sich öfter ihre Sitze teilen. Auch integrierte Versorgungskonzepte brächten einiges, aber die Selbstverwaltung schaffe solche Weichenstellungen nicht, die Politik müsse sie initiieren.

Prof. Lutz wand ein, das hiesige Versorgungssystem sei recht bewährt und keineswegs das schlechteste, wenn man ins Ausland schaue, z. B. auf das englische ‚stepped care‘ System. Ein Zuhörer relativierte das: Die Anzahl der mit den hiesigen Psychotherapie-Angebotsformaten versorgbaren Patienten sei einfach zu gering für den künftigen Bedarf. Prof. Jacobi untermauerte das, 30% der Epidemiologie, aber nur 5% der Mittel für die „Brain Diseases“ sei ein krasses Missverhältnis. Hier müsse die Versorgung deutlich aufgerüstet werden, aber mit modernen Versorgungskonzepten, auch mit Hilfe von ‚stepped care‘. Dr. Pfaffinger ergänzte, die Therapien müssten künftig wohl schneller helfen, auch seien mehr ambulante Gruppenangebote zu ermöglichen.

Prof. Wittmann resümierte, das in der Niedergelassenen-Psychotherapie angelegte Geld sei gut investiertes, dieses Faktum solle die Politik nun beachten. Die PsychotherapeutInnen täten gut daran, generell auf evidenzbasierte Entscheidungen in der Gesundheitspolitik zu drängen. Er fragte provokant: „Und was kriegt ihr denn für ein Geld dafür? Holt doch die Hausärzte mit ins Boot, wenn die mehr Patienten schicken, müsst ihr aber den Durchlauf erhöhen!“. Amüsiert konnte man nach dieser interessanten und zukunftsorientierten Veranstaltung die Heimreise antreten.

Dr. Jürgen Friedrich, Sprecher der DGVT-Fachgruppe Niedergelassene


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