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Vom Säen und Ernten

Berechnungs- und Gerechtigkeitskonzepte zur Praxiswertermittlung


Das Thema ist, vielen Erwartungen zum Trotz, immer noch nicht befriedigend gelöst, so dass die Diskussion um einen „fairen“ Preis bei der Veräußerung psychotherapeutischer Praxissitze wohl fortgeführt werden wird. Auch oder gerade innerhalb der DGVT stehen sich potentielle Praxisabgeber und -erwerber mit ihren divergierenden Positionen gegenüber – dies jeweils im Gefühl eigener, berechtigter Ansprüche. Die u.a. in den verschiedenen Mailing-Listen geführten Diskussionen zeigen konditionierte Reaktionen auf das Thema auf. Eine wirkliche Annäherung scheint dabei noch nicht erfolgt zu sein. Folgend sollen – der Situation des Autors als potentiellem Praxisabgeber entsprechend akzentuiert – noch einmal einige Aspekte und Erwägungen zum Thema skizziert werden.

Die Position, aus der heraus ich diesen Beitrag schreibe, ist für mich selber ungewohnt. In den vergangenen Jahren bis zum heutigen Tag habe ich den Umstand der teilweise horrenden Preise, die bei Praxisverkäufen verlangt und auch erzielt werden, als unangemessen hoch kritisiert. Nach wie vor halte ich eine Politik des Interessenausgleichs zwischen Praxisabgebern und Praxiserwerbern für unterstützenswert.

Das jüngst von Wolfgang Bürger zur Diskussion gestellte sog. Differenzwertmodell (Kauf und Verkauf psychotherapeutischer Praxen: Entwurf einer „Differenzwertmethode“ als Orientierung für die Praxiswertermittlung, Rosa Beilage 2/2011, S. 14 ff., nähere Erläuterungen weiter unten im Text) scheint mir jedoch die Seite der Praxiserwerber etwas einseitig zu begünstigen. Bei dem Versuch, diesen Sachverhalt auf der DGVT-Landesmitgliederversammlung in NRW rein bürokratisch bzw. nur auf Zahlen verweisend zu diskutieren, wurde (erneut?) der prinzipielle Missmut potentieller Praxiserwerber deutlich: Warum müssen wir überhaupt einen Preis für Praxissitze entrichten, welche die bisherigen Praxisinhaber unentgeltlich erhalten haben? Die Praxis eines Praxisverkaufes an und für sich wird von potentiellen Käufern als unfair erlebt. Da es angesichts des emotional gefärbten Themas offenbar nicht genügt, mathematisch oder bürokratisch zu argumentieren, sollen hier zunächst einige der überwiegend bekannten Hintergrundargumente beschrieben werden – um anschließend erneut für eine bürokratisch einfache und dem Charakter nach (m.E.) vermittelnde Lösung zu werben.

Betrachten wir ohne Anspruch auf Vollständigkeit einige Argumente potentieller Praxiserwerber. Wie bereits oben erwähnt, wird von mehr oder weniger vielen potentiellen Praxiserwerbern die Realität des Praxissitzverkaufes prinzipiell für unfair gehalten. Dies wird einerseits damit begründet, dass die bisherigen Praxisinhaber ihren Sitz auch nicht käuflich erwerben mussten, andererseits wird der Umstand kritisiert, dass häufig nur sog. „Praxishülsen“ verkauft werden, was als juristisch bedenklich, wenn nicht sogar unzulässig gilt. Es wird des Weiteren kritisiert, dass oft der Verkaufspreis und nicht die fachliche Eignung das maßgebliche Kriterium bei Neuzulassungen ist. Außerdem wird ins Feld geführt, dass angesichts der eh schon energetisch und finanziell belastenden Ausbildungsbedingungen (unbezahltes oder mies vergütetes Psychiatriejahr, hohe Ausbildungskosten, zeitliche Absorption durch Ausbildung und Verunmöglichung paralleler Einkünfte etc.) die dann zu entrichtenden Praxispreise eine weitere schwer zumutbare bzw. unzulässige Hürde darstellen. Um es kurz zu machen: all diese Argumente sind auch aus der Perspektive eines Praxisabgebers nachvollziehbar und haben ihre Berechtigung. Weitere Argumente können authentischer von PPiA oder KJPiA vorgebracht werden.

Nun jedoch zu den Argumenten und Ansprüchen etwaiger Praxisabgeber, auch wenn es nicht nur innerhalb der DGVT ein etwas heikles Ansinnen ist, von jungen KollegInnen (und nicht etwa von der KV, den Krankenkassen, dem Staat oder Arbeitgebern) mehr Geld zu fordern. Zunächst zu einem Argument, was ich selber für – sagen wir einmal – konstruiert halte: die Altersvorsorge. Richtig und notwendig ist es, sich insbesondere als Freiberufler um Fragen der finanziellen Altersvorsorge zu kümmern. Hierbei sollten sinnvollerweise die verschiedensten Finanzquellen berücksichtigt werden, u.a. Erlöse aus Praxisverkäufen. Dass sich die planerische Einbeziehung potentieller Praxisverkaufserlöse bei künftigen Praxisabgebern etabliert hat, ist der Realität der vergangenen 12 Jahre im KV-System geschuldet und daher nachvollziehbar. Praxisverkaufserlöse konnten bei den jetzt niedergelassenen Kollegen realistischerweise jedoch erst nach Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes und nicht schon während oft jahrelanger vorheriger Praxistätigkeit Bestandteil der Altersvorsorgeplanung gewesen sein, da die Integration ins KV-System und die damit verbundenen rechtlichen Möglichkeiten der Praxisveräußerung noch bis vor ca. 15 Jahren nicht viel mehr als eine ausgesprochen vage Zukunftsidee waren.

Warum können überhaupt Praxen veräußert werden? Diese Frage lässt sich aus formal-juristischer Perspektive verständlich beantworten. Die Antwort lautet verkürzt formuliert: aus gesetzlich (Sozialgesetzbuch V) verankerten Gründen des Eigentumsschutzes! Alpinisten fühlen sich an eine andere Standardfrage erinnert: Warum besteigt Ihr diesen oder jenen Berg? Antwort: Weil er da ist! Übertragen auf die  Frage des Praxisverkaufes hieße eine analoge Antwort: weil es geht!

Dass Praxisverkäufe auch für Psychotherapeuten möglich sind, verdanken diese wesentlich ihrer Eingliederung in das kassenärztliche Versorgungssystem im Jahre 1999. Mit dieser Integration sind viele Rechte, Pflichten und Bestimmungen der (ärztlichen) Praxis angeglichen worden. Auch die bedeutsame Honorarfrage ist nicht innerhalb der Psychotherapeutenschaft bzw. im Handel mit den Krankenkassen entschieden worden (mit dem bekannten Ergebnis, dass die Honorare so konstruiert sind, dass bei maximaler Auslastung einer psychotherapeutischen Praxis das Durchschnittshonorar einer ärztlichen Referenzpraxis erwirtschaftet werden kann), sondern eben im Vergleich mit anderen Arztgruppen. Honorargerechtigkeit-  bzw. -fairness wird durch vergleichende Berechnungen erzielt!

Auch die durch Praxiserwerb neu ins Versorgungssystem gelangenden KollegInnen werden Nutznießer (wenn auch manche/r das Psychotherapeutenhonorar als unzureichend niedrig empfinden mag) dieses Systems, und zwar vom ersten Tag ihrer Praxistätigkeit an. Dies ist ein Umstand, der womöglich nicht ausreichend gewürdigt wird: sobald ein Psychotherapeut mit den entsprechenden Abrechnungsgenehmigungen niedergelassen ist, kann er mit der ersten Therapiestunde, den ersten Tests und den ersten Berichten zu Therapieanträgen Honorar erwirtschaften – und zwar bei GKV-Versicherten mit Honorargarantie. Dass dies nicht selbstverständlich ist, belegen u.a. die Aussagen von anderen Freiberuflern (z.B. Architekten) oder selbstständigen Handwerkern.

Dies war auch für Psychotherapeuten vor dem Psychotherapeutengesetz nicht selbstverständlich. Einige ausgewählte nostalgische Betrachtungen:

Die niedergelassene Psychotherapeutenschaft war vor Inkrafttreten des  Psychotherapeutengesetzes aufgeteilt in die verschiedenen (Facharzt-)Gruppen ärztlicher Psychotherapeuten und die sog „nicht-ärztlichen“ Psychotherapeuten, also Kostenerstattler, Delegationspsychologen und Psychagogen (Vorform der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten). Die damals freiberuflich tätigen psychologischen KollegInnen praktizierten die unterschiedlichsten Therapieverfahren, die Vorschriften der Richtlinienpsychotherapie galten nur für die im KV-System arbeitenden Therapeuten (Ärzte, Delegationspsychologen, Psychagogen); verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gab es zunächst noch gar nicht; Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche wurde von „Erwachsenenpsychotherapeuten“ mit zusätzlicher Spezialisierung angeboten.

Die Kostenerstattler bildeten innerhalb der großen Gruppe der „nicht-ärztlichen“ Psychotherapeuten die Mehrheit, wobei sich deren Anteil im Laufe der Jahre in dem Maße proportional verringerte, wie KollegInnen an KBV-zugelassenen Ausbildungsinstituten eine psychotherapeutische Zusatzausbildung absolvierten, und damit Delegationspsychologe oder analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut wurden.

Die Ausbildung an den KBV-zugelassenen Instituten (die DGVT-Institute gehörten damals noch nicht dazu) verlief vergleichbar den heutigen Ausbildungen ab, es gab jedoch auch Unterschiede. Ähnlich verhielt es sich z.B. mit dem erforderlichen Psychiatriejahr, welches wie heute meist gar nicht oder ziemlich mager vergütet wurde. Deutlich ungünstiger – zumindest finanziell - gestaltete sich i.d.R die Phase der vertieften praktischen Ausbildung. Diese war weniger stark an die Institute gebunden, die heute übliche Honorierung der PPiA und KJPiA für die Behandlung von Patienten unter Supervision war uneinheitlicher geregelt. Zumindest in Übergangsphasen gab es sehr „graue“ Verfahrensweisen, z.B. derart, dass AusbildungskandidatInnen über die Abrechnungsnummer von Institutsmitarbeitern abrechneten und hierfür z.B. 20,- DM pro Therapiestunde erhielten.

Zu Zeiten, als es noch nicht so viele Delegationspsychologen gab, scheuten viele Kollegen den Aufwand (Psychiatriejahr, Ausbildungskosten) an einem Ausbildungsinstitut (die sich mehrheitlich in den 1980er Jahren etablierten), u.a. weil die psychotherapeutische Zukunft recht unkalkulierbar war; dies änderte sich im Laufe der Jahre (Selektionsdruck). Es gab jedoch auch ein ernstzunehmendes berufspolitisches Argument gegen den Delegationspsychologen: bei existierender eigener KV-Abrechnungsnummer hatte er formal den Status eines „Heilhilfsberufes“ (vergleichbar z.B. Physio- oder Ergotherapeuten). Der Status des Heilhilfsberufes implizierte, dass Patienten kein eigenes Zugangsrecht zum Delegationspsychologen hatten und dieser ausschließlich auf Delegation (eine Art Überweisung) von Psychiatern (i.d.R. mit psychotherapeutischen Qualifikationen) tätig werden konnte.

Letzteres galt übrigens auch für die große Gruppe der Kostenerstattler: Zwar konnten sich Patienten direkt bei Ihnen einfinden, eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen setzte aber eine sog. „Notwendigkeitsbescheinigung für Psychotherapie“ von einem Psychiater voraus. Während die Therapien der Delegationspsychologen als Pflichtleistung der Krankenkassen anerkannt waren und dementsprechend auch vergütet wurden (Ende der 90er Jahre lag das Honorar für Richtlinienpsychotherapie übrigens – regional verschieden – bei ca. 80,- DM!), mussten die Kollegen Kostenerstattler um die Bewilligungen ihrer Therapieanträge bangen. Die Bewilligungsquote variierte stark, sie lag oft bei ca. 50 %.

Wenn sich heute KollegInnen neu niederlassen, können sie im Kontrast zu früheren Jahren nicht nur ab dem ersten Tage an Honorar erwirtschaften, sondern sie sind auch viel unabhängiger als vor dem PsychThG. Überweisungen/Konsiliarberichte können nicht nur von Psychiatern, sondern von allen Ärzten ausgestellt werden. Machbar, wenn auch inhaltlich und finanziell wenig sinnvoll, ist sogar eine zu Lasten der GKV finanzierte psychotherapeutische Tätigkeit völlig unabhängig von anderen Behandlern, nämlich über die Abrechnung nicht genehmigungspflichtiger Leistungen.

Vorläufiges Fazit: Die jetzigen Praxisinhaber haben in früheren Jahren und Jahrzehnten nicht unbedeutende Unwägbarkeiten und Risiken in Kauf genommen. Wer sich für die Niederlassung entschieden hatte, konnte sich parallel nur bedingt um andere Tätigkeitsformen kümmern, die Berufstätigkeit in der Niederlassung qualifizierte auch nicht gerade für alternative Beschäftigungsformen. Selbst innerhalb der DGVT wurde Berufstätigkeit in der freien Niederlassung langjährig insofern diskreditiert (wenn nicht sogar diskriminiert), als dass freiberufliche Berufstätigkeit für die DGVT-interne Weiterbildung zur/m Verhaltenstherapeutin/en nicht anerkannt wurde. Ich selber habe 1990 als Mitglied der damaligen Anerkennungskommission gemeinsam mit den Kollegen Heiner Vogel und Georg Zilly einen diesbezüglichen Satzungsänderungsantrag in die MV eingebracht, der nach Verabschiedung zunächst eine Teilanerkennung freiberuflicher psychotherapeutischer Tätigkeit ermöglichte.

Man kann, etwas biblisch formuliert, die jahrelangen Bemühungen freiberuflich tätiger PsychotherapeutInnen und ihrer berufspolitischen VertreterInnen als Zeit des Säens bezeichnen. Wer sät, der erwartet auch zu ernten.

Wie obige Ausführungen hoffentlich illustrieren, postuliere ich einen berechtigten Anspruch von Praxisabgebern, ihre Praxis zu veräußern. Umstritten bleibt die Angemessenheit des Preises. Die Zulassungsausschüsse sind an geltendes Recht gebunden. Wie das mit dem Recht so ist: es ist nicht einheitlich, es bleiben große Interpretations- und Auslegungsspielräume, es gibt keine Zulassungen nach Preistabellen. Als bedeutsam hat sich jedoch die Notwendigkeit eines sog. Verkehrswertes einer Praxis herausgestellt. Um die Frage, wie dieser verbindlich zu bestimmen ist, streiten sich Juristen, die verschiedenen Interessensgruppen, Kammern sowie Angehörige der Zulassungs- und Berufungsausschüsse.

Unterschiedliche Instanzen haben unterschiedliche Vorstellungen über die Richtigkeit ihres Ansatzes zur Bestimmung des Verkehrswertes. Z.Zt. dominieren zwei Modelle die Diskussion um das Thema, nämlich das Ärztekammermodell und das Modell der Bundespsychotherapeutenkammer. Aus den Reihen der DGVT ist in diesem Jahr ein weiteres publiziert worden (Bürger, 2011), das sog. Differenzwertmodell. Die drei Modelle sollen hier nur kurz skizziert werden, zur weiteren Information sei auf die bereits erwähnten Veröffentlichungen sowie die Publikationen der verschiedenen Psychotherapeutenkammern verwiesen.

Sowohl das Ärztekammermodell als auch das Modell der Bundespsychotherapeutenkammer sind sog. Ertragswertmodelle. Die Verkaufpreise einer Praxis basieren wesentlich auf dem vom Praxisabgeber zuvor erwirtschafteten Umsatz. Skurril in beiden Rechenmodellen ist jedoch ein Element, welches faktisch zu einer Verdoppelung des zu berechnenden Verkehrswertes führt. Im Ärztekammermodell heißt dieses Element Prognosemultiplikator, im BPTK-Modell Nachhaltigkeitsfaktor. In beiden Modellen beträgt dieser Wert übereinstimmend „2“, was faktisch zu einer Verdoppelung der errechneten Werte führt. Inhaltlich verbirgt sich hinter dem Prognosemultiplikator der ÄK die Erwartung, dass der Neuerwerber eine 2-jährige „Patientenbindung“ miterwirbt, die sich entsprechend auf seine Umsatzmöglichkeiten positiv auswirkt. Im BPTK-Modell werden zwar keine 2-jährige Patientenbindung erwartet, aber dennoch künftige Zahlungsströme von Patienten, die wiederum die Verdoppelung des bisherigen Ertragswertes – eben über  den Nachhaltigkeitsfaktor – rechtfertigen. Die Ertragswertmodelle sind m.E. nicht unplausibel, berücksichtigen sie doch neben einem marginalen Praxiseinrichtungswert wesentlich die mit der Praxis erzielten Gewinne (Umsatz minus Kosten). Von diesem übertragbaren Gewinn ist ein durchschnittliches Arztgehalt abzuziehen (Begründung im Ärztekammer-Modell: „da eine Praxis ohne Arzt keine Einnahmen erwirtschaften kann“). Angenommen wird das Bruttogehalt aus einer fachärztlichen Tätigkeit nach TVöD. Dies bedeutet, dass eine gut ausgelastete Praxis bei durchschnittlichen Praxiskosten einen höheren Verkehrswert erzielt als eine unterdurchschnittlich ausgelastete Praxis. Im ÄK-Modell betrüge der Verkehrswert einer Praxis mit 100.000 € Jahresumsatz ca. 55.000 €, im BPTK-Modell weniger.

Das Differenzwertmodell versucht den Verkehrswert aus einem Vergleich zwischen der bisherigen Zulassungspraxis, nämlich einer Praxisübernahme mit mehr oder weniger stark ausgeprägter Patientenbindung sowie etablierten Kooperationen mit anderen Behandlern und einer „fiktiven“ Praxisneugründung ohne Rückgriffsmöglichkeit auf vorhandene Strukturen zu ermitteln. Wolfgang Bürger geht davon aus, dass Unterschiede mit Vorteilen für das Übernahmemodell lediglich für ca. ein halbes Jahr zu  erwarten sind. Die mit diesem Modell ermittelten Verkehrswerte liegen je nach Auslastung der Praxis zwischen ca. 5.000 und 8.500 €.

Z.Zt. scheint für die Mitglieder der DGVT nicht klar zu sein, ob Bürgers Differenzwertmodell „nur“ ein kreatives, differenziertes und inhaltlich nachvollziehbares Modell unter anderen ist, oder ob es schon die politisch gewollte Haltung der DGVT widerspiegelt.

Aus Sicht der Praxiserwerber ist es natürlich ein attraktives Modell, aus der Perspektive der Praxisabgeber nicht. Wie oben dargestellt, ist Fairness ja ein relatives Konzept. Nicht wenigen potentiellen Praxisabgebern erscheint das Differenzwertmodell relativ unfair, zumal die erklärte Absicht der DGVT, einen Interessensausgleich zwischen Praxisabgebern und Praxiserwerbern zu betreiben, damit etwas einseitig zu Gunsten potentieller Erwerber gestaltet würde.

Was wäre eine Alternative? Sie ist weiter oben im Text bereits erwähnt worden, nämlich eine Reduktion oder gar Streichung des Nachhaltigkeitsfaktors bzw. des Prognosemultiplikators in den Ertragswertmodellen der Bundespsychotherapeutenkammer bzw. der Ärztekammer. Dieser Faktor beträgt in den genannten Modellen übereinstimmend „2“, er könnte jedoch auf einen Wert zwischen 1 (was faktisch einer ersatzlosen Streichung gleich käme) und 1,5 reduziert werden.

Wie ist eine solche Modifikation eines Ertragswertmodelles zu bewerten? Nun, die Reduktion des Nachhaltigkeitsfaktors bzw. Prognosemultiplikators auf einen Wert zwischen 1 und 1,5 scheint irgendwie willkürlich – aber nicht unplausibel. Man kann als nachvollziehbares Argument die Besonderheit einer psychotherapeutischen Praxis anführen, welche die Vorteile einer Praxisübernahme im Unterschied zur Übernahme ärztlicher Praxen relativiert. Hierzu bräuchte man nicht eine gänzlich neue Berechnungslogik einführen, sondern lediglich einen Faktor in bekannten Berechnungsmodellen verändern. Diese Vorgehensweise dürfte dem Rechtsempfinden von Zulassungs- und Berufungsausschüssen durchaus entgegenkommen, weil sich in deren Augen Vertragswertmodelle prinzipiell bewährt haben. Womöglich würde ein solches Modell daher eine größere Gerichtsfestigkeit haben, da auch Sozialgerichte an Ertragswertmodelle gewöhnt sind.

Die konkreten Berechnungsergebnisse (d.h. die Praxispreise) eines solchen Modelles liegen zwischen den Preisen der bekannten Ertragswertmodelle und dem Differenzwertmodell und entsprechen daher schon mathematisch betrachtet eher dem erklärten DGVT-Ziel, für einen Interessensausgleich zwischen Praxisabgebern und Praxiserwerbern einzutreten.

Hinsichtlich der Bewertung der verschiedenen Verkehrswertermittlungsmodelle ist ein Konsens zwischen potentiellen Praxisabgebern und Praxiserwerbern nicht zu erwarten. Vielleicht stellt die vorgestellte Alternativmethode einen erträglichen Dissens dar, vielleicht müssen wir uns um weitere Kompromisslösungen bemühen.

Wir sollten uns aus mehreren Gründen dafür nicht mehr allzu großzügig Zeit lassen. Zum einen ist die Zeit mehr als reif für ein gerichtsfestes Berechnungsmodell, was Praxisabgebern, Praxiserwerbern und Zulassungsausschüssen die zulassungstechnische Abwicklung von Praxisübernahmen erleichtert. Zum anderen sieht das neue Versorgungsstrukturgesetz den Ankauf von ausgeschriebenen Praxen durch die KVen in sog. „überversorgten“ Gebieten vor. Es ist noch völlig unklar, ob und in welchem Umfang dies passieren wird, es ist dies jedoch - laut Verlautbarung aus dem Kreise der KBV – deren erklärtes Ziel. Vermutlich ist es günstig, ein akzeptables Berechnungsmodell ohne Mitwirkung der KBV zu erzielen.

Dr. Jochen Maurer

Der Autor ist Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit eigener Praxis in Wuppertal sowie Dozent und Supervisor an DGVT-Ausbildungszentren. Darüber hinaus arbeitet er seit vielen Jahren in verschiedenen KV-Gremien mit.


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