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MDK-Expertenforum 2011:

Von: Rosa Beilage zur VPP 1/2012

Begutachtungsanlässe im Zusammenhang mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen


Am 22.11.2011 fand in Hannover das Expertenforum des MDK Niedersachsen statt, welches sich der zunehmenden Bedeutung von psychischen/psychosomatischen Erkrankungen im Gesundheitswesen widmete. Anlass und Ausgangspunkt waren die immer zahlreicheren Begutachtungen bei Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsbedarf sowie Versorgung und Versorgungsmöglichkeiten von Menschen mit diesen Erkrankungen. Und dabei immer wieder das Problem, im Rahmen der Begutachtungen auf (psychotherapeutische) Behandlungsmöglichkeiten zu verweisen, die faktisch viel zu selten existieren bzw. keinesfalls unmittelbar verfügbar sind.

Bei dem Expertenforum waren zahlreiche Krankenkassen sowie MDKs vertreten, weiterhin Vertreter von Kliniken und weiteren Institutionen. Auch ein Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums war anwesend. Die niedersächsische Psychotherapeutenkammer wurde durch Dr. Josef Könning vertreten.

Bei dem Expertenforum sollten die Thematik fundiert beleuchtet, Problembereiche herausgearbeitet und mögliche Lösungsansätze diskutiert werden. Da die Problematik gravierend ist und verschiedene Institutionen sowie Interessensgruppen tangiert sind, war es auch nicht verwunderlich, dass  Referenten und Diskutanten nicht selten polarisierende Positionen bezogen haben, welche nur einen ihnen dienenden Aspekt der Problematik beleuchteten und Schlussfolgerungen in eine bestimmte Richtung zuließen.

Als Einführung wurden von Britta Manegold vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Niedersachsen aktuelle Zahlen zur Arbeitsunfähigkeit vorgestellt:

Die krankheitsbedingten Fehlzeiten haben sich in den letzten 20 Jahren kontinuierlich verringert und stagnierten 2006 eher. Der Trend geht dabei weg von den somatischen Krankheitsdiagnosen hin zu steigendem Anteilpsychischer und psychosomatischer Erkrankungen, welche zu längeren Arbeitsausfällen, häufigerer Chronifizierung und damit Langzeitarbeitsunfähigkeit, häufigerer Erwerbsminderung und Berentung führen. Heute stellen psychische Erkrankungen die häufigste Ursache für Frühberentung dar. Insgesamt lassen sich sechs Diagnosegruppen unterscheiden. Dies sind Muskel- und Skeletterkrankungen, Atemwegserkrankungen, Verletzungen, psychische Störungen, Verdauungssystemerkrankungen und Infektionen. Dabei bleiben die Anteile alle Kategorien relativ stabil, bis auf die psychischen Störungen, bei denen in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen ist. Dies jedoch nicht nur in der BRD, sondern auch in den Nachbarländern. Ein weiterer Trend ist der Anstieg der Fehlzeiten im Alter, welcher aber bei allen Diagnosen (psychische wie somatische Erkrankungen) auftritt. Der Anteil von F-Diagnosen bzw. Z56 beträgt aktuell ca. 30% mit einer steigenden Tendenz. Oft zweifeln dann Arbeitgeber ob der Richtigkeit der Diagnosen. Bei vielen scheinen Probleme mit Vorgesetzten den Hintergrund zu bilden. Je länger die AU besteht, umso schwieriger wird die Wiedereingliederung. Die Reintegration ist auch nicht immer möglich bzw. von den Betrieben her leicht umsetzbar (fehlendes betriebliches Eingliederungsmanagement). Die AU-Zeiten sind oft länger als 6 Wochen. Dabei lässt sich folgender sich häufig abzeichnender Verlauf ausmachen: kurze AU ohne psychische Diagnose, immer häufiger AU, dann folgt längerer Ausfall mit psychischer Diagnose. Ein großes Problem dabei stellen die fehlenden ambulanten Therapieplätze oder schnelle Reha-Plätze dar, was zu längeren Ausfallzeiten führt.

Die ansteigenden Kosten, welche die krankheitsbedingten Fehlzeiten, verlorengegangene Erwerbsjahre und Berentungen verursachen, sind von großer volkswirtschaftlicher Bedeutung. Die Aufgabe der Steuerung und Prüfung von AU obliegt dem MDK. Eine Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen dem MDK, den Krankenkassen und Leistungserbringern sowie die Anpassung von Versorgungsstrukturen können – so die Erwartung der Referentin - wesentlich dazu beitragen, die Kosten zu mindern und Reintegration in den Erwerbsprozess zu verbessern.

Als nächster Referent berichtete Dr. Jürgen Jonke (Bezirksleitender Arzt des MDK Westfalen-Lippe) über die Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Erkrankungen beim MDK. Auch hierzu möchte ich Ihnen einen kurzen Überblick geben, insbesondere über dabei auftretende Schwierigkeiten:

Wichtig ist zunächst, dass die Begutachtungen sich im Rahmen von definierten Vorgaben bewegen, so z.B.: § 275 SGB V, die AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusse (G-BA), Begutachtungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbandes, Bundesmantelvertrag Ärzte/Krankenkassen. Wenn Zweifel an einer AU (Arbeitsunfähigkeit) erhoben werden, muss dies alles berücksichtigt werden. Hier stellt sich die Frage, was ist bei psychischen Störungen zu berücksichtigen? Als Problem bei der Bewertung der psychischen Störungen werden die Weichheit und Unschärfe der Kriterien genannt. Die Krankenkassen haben die Thematik wiederentdeckt und entwickeln häufig ein eigenes Fallmanagement. Es wird ein stärkeres Gewicht auf die Fallbeurteilung als auf die Begutachtung gelegt. Für die Bestimmung der Arbeitsunfähigkeit ist die Bewertung der Krankheitsfolgen auf die aktuelle sowie zukünftige Leistungsfähigkeit hin relevant. Bei psychischen Störungen sind die Exploration und Anamnese besonders wichtig. „Underreporting“ kann deshalb z.B. zu falschen/unvollständigen Begutachtung führen. Qualitätsanalysen von Gutachten haben eine große Varianz der Untersuchungs- und Begutachtungsergebnisse aufgezeigt.

Ein anderer Aspekt ist die Frage, wie viel Nutzen die Entlastung bzw. die Arbeit haben kann. Macht Arbeit krank oder kann sie auch ein Schutzfaktor und eine Ressource sein? In Finnland wurde beispielsweise das Budget für Verhaltenstherapie aufgestockt, hier wird auf Prävention gesetzt, um die Menschen länger in der Arbeit zu halten. „Return to work“ sollte daher mehr die neue Devise werden.

Der Punkt der scheinbar weichen und unscharfen Kriterien für die Diagnosen psychischer Störungen wurde dabei heiß diskutiert. So hat Könning trefflich angemerkt, dass es sehr wohl klare diagnostische Leitlinien und Diagnosestandards gibt, es könne auf psychometrische Tests und zahlreiche Fragebögen und Interviews zurückgegriffen werden. Die Antwort darauf lautete in der Runde „Psychiater nutzen psychometrische Diagnostik wenig“ (aus Zeitmangel, hohem Aufwand oder mangelndem Kenntnisstand), was zu vielen nicht validen F-Diagnosen bei den AUs führe. Eine Diagnose sei eine Prozessvorhersage. Sie sei eine Aussage über die Arbeitsfähigkeit, z.B. welche Forderungen an den Betroffenen gestellt werden können. Dabei wäre es sicher sinnvoll die positive Wirkung der Arbeit zu nutzen und hier positive Bedingungen in der Arbeit schaffen.

Eine Frage, die sich bei der Begutachtung stellt, ist auch wie lässt sich zutreffend zwischen „Nichtwollen“ und „Nichtkönnen“  differenzieren. Hier müssen aus Sicht von Dr. Jonke verlässliche und transparente Kriterien zur Beurteilung der Krankheitsfolgen bei psychischen Störungen in den Begutachtungsprozess einbezogen werden, was eine der zukünftigen Herausforderungen darstellen wird.

Der dritte Beitrag von Dr. Bernhard van Treeck (Stellvertretender Ärztlicher Direktor des MDK Nord) beschäftigte sich mit der Darstellung von Fallzunahmen der AU bei psychischer/psychosomatischer Erkrankung und den Optionen des MDK. Vorgestellt wurden Zahlen aus dem Controlling des MDK Nord, die das Ausmaß der Problematik zeigen. Die meisten Diagnosen der Top 10 stammen aus dem F3 und F4 Bereich (F32, F33, F43.2, F41.2, F45.4, F48.0), dafür gibt es kaum Fallzahlen mit Diagnosen aus dem Bereich F0 – F2. Somit dominieren in der Begutachtung „leichtere“ psychische Erkrankungen und Restdiagnosen. Die vielen Begutachtungen ergeben sich auch dadurch, dass es bei der Begutachtung durch den MDK (Sozialmedizinische Fallberatung/SFB) kaum Psychiater gibt und viele Fälle weitergeleitet werden. Das Problematische an Restdiagnosen sei, dass sie nicht gründlich genug diagnostiziert werden. Der MDK hat aber auch grundsätzlich das Problem, dass er in die Behandlung nicht eingreifen könne, er kann nur beratend tätig sein. Es stellt sich hier die Frage: was braucht ein AU-Patient bei F-Diagnosen? Es gibt zu lange Wartezeiten auf eine Behandlung, was das gravierendste Problem darstellt. Daher ist eine effizientere Nutzung der Fachpersonen, die dem Gesundheitssystem zur Verfügung stehen (Ärzte und Psychotherapeuten), besonders wichtig. Eine Lösung für die Problematik „wie kommen die Patienten schneller zu ihrer Behandlung?“ muss her. Sollten mehr Gruppentherapien angeboten werden? Muss eine bessere Verteilung/Verteilungsmechanismus erarbeitet werden? Sollten mehr Möglichkeiten für ambulante und stationäre Rehabilitation wohnortnah geschaffen werden? Die Beantwortung dieser Fragen wird uns alle weiterhin stark beschäftigen. Ein anderer Ansatz wären AU-Steuerungsmodelle, wie z.B. in Bayern etabliert. Hierbei ist die Frage zu beantworten „was bei F-Diagnosen vorhanden sein muss, um eine AU begründen zu können“.

Beim nächsten Vortrag von Marion Petri (AOK Bundesverband) ging es um die Optimierung der Wiedereingliederung psychisch Erkrankter in den Erwerbsprozess. Für die Krankenkassen spielt neben der Verhütung und Erkennung von Krankheiten die Versorgung mit Sach- und Geldleistungen eine zentrale Rolle. Eine Erhebung der AOK-Gemeinschaft konnte zeigen, dass die Kosten für die Krankenkassen durch Auszahlung des Krankengeldes gestiegen sind. Ebenso führte der Anstieg psychischer Erkrankungen zu höheren Kosten für die Rentenversicherung, da psychische Krankheitsbilder z.B. die Hauptursache für neue Erwerbsminderungsrenten darstellen. Nimmt man alle Folgen für die Kostenträger zusammen, so müsse das Hauptziel aus wirtschaftlichen Gründen die Wiedereingliederung der Betroffenen in den Arbeitsprozess sein. Es gilt also gemeinsame Strategien zu entwickeln, funktionale Netzwerke aufzubauen und zu nutzen. Dabei kann und sollte dies auch im Sinne der Interessen des Betroffenen erfolgen. Der MDK kann dabei eine besondere Rolle einnehmen. Denn die Krankenkassen benötigen sozialmedizinische Beratung und fallindividuelle Hinweise zu Möglichkeiten der Behandlung, der Rehabilitation bzw. der Wiedereingliederung in den Beruf, um entsprechend wirksame Maßnahmen einleiten zu können. Diese Beratung und Begutachtung der Krankenkassen durch den MDK erfolgt dabei auf Grundlage des § 275 SGB V.

Als nächstes hörten wir einen Vortrag von Dr. Harry Fuchs (Rehabilitationswissenschaftler) zum Thema Rehabilitation bei psychischen/psychosomatischen Erkrankungen aus Sicht des SGB IX und der UN-Behindertenrechtskonvention. Fuchs ging dabei auf die verschiedenen rechtlichen Grundlagen und Richtlinien ein, welche für den Bereich Rehabilitation Anwendung finden und legte dar, was diese besagen und fordern, welche Konsequenzen sich daraus ableiten lassen und wie der momentane Stand in der BRD bzgl. der Umsetzung sei; schließlich wies er auf Nachholbedarf hin. Eine Indikation für eine Rehabilitation richtet sich z.B. nicht nach Schweregrad und Art der Erkrankung, sondern nach der Art und Ausprägung der durch die Krankheit verursachten Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben und Förderung der Selbstbestimmung. Es ist also nicht die ICD ausschlaggebend, sondern die ICF (internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit bzw. der funktionalen Gesundheit). Es fehlt jedoch eine Operationalisierung der ICF. Dies wäre ein Auftrag an die Rehabilitationsträger, diese mit zu entwickeln. Es sind bereits ICF-Checklisten vorhanden, nach denen Störungen der Körperfunktion, Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit und Aktivität der Partizipation eingeschätzt werden könnten. Es fehle jedoch eine ganzheitliche Betrachtung. Es braucht konkretere Vorgaben und Vorgehensweisen, wie man bei psychischen Störungen vorgehen soll. Neben der Teilhabe an der Arbeit wird der Aspekt der Teilhabe an der Gesellschaft oft aus den Augen gelassen. Neben der Teilhabe an der Arbeit ist auch eine Teilhabe an der Gesellschaft für jeden Menschen erstrebenswert und das Recht darauf in unseren Gesetzen verankert. Nach § 8 SGB IX gibt es Regelungen, die eine Einleitung von Maßnahmen zur Verbesserung dieser Teilhabe rechtfertigen und auch fordern. Unter anderem hat Dr. Fuchs die bestehenden Rehabilitationseinrichtungen und Institutionen unter die Lupe genommen. Die zentralen Kliniken weit weg vom Wohnort seien nicht mehr sinnvoll und funktional. Es fehlen jedoch funktionalere und optimalere Konzepte, welche nicht nur im Sinne der Kostenträger, sondern auch im Sinne der Betroffenen besser geeignet wären, die o. g. Ziele zu erreichen. Vor allem fehle es an ambulanten Rehabilitationsmöglichkeiten für psychisch Kranke. Es scheint auch wenig bis kaum übergreifende Konzepte, Orte oder Zentren etc. zu geben. Hier besteht noch sehr viel Nachholbedarf.

Der sechste Vortrag wurde von Dr. Heiner Melchinger (Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung Hannover) gehalten. Der Beitrag, den man getrost als Philippika bezeichnen kann, befasste sich mit den Fehlentwicklungen in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Er war durchgehend von Kritik an der Praxis der Psychotherapie bzw. an der psychotherapeutischen Versorgung und den Psychotherapeut/inn/en begleitet, insbesondere an der Arbeit der psychologischen Psychotherapeuten. Melchinger stellte einige eigene Berechnungen vor, die die KV-Honoraranteile von Psychiatern und Psychotherapeuten pro Patient in Beziehung setzen, und vermutlich nahelegen sollen, dass Psychotherapeuten deutlich mehr Geld für weniger Arbeit erhalten als Psychiater. Ferner zeigen sie, dass die Ausgaben für ambulante Psychotherapie deutlich gestiegen sind, wesentlich stärker als die Ausgaben für Psychiater. Dabei seien Psychiater diejenigen, die die schweren Fälle behandeln würden, während die Psychotherapeuten sich die Patienten eher wie Rosinen herauspicken würden. Der Vorwurf von Melchinger an die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ist, dass in der ambulanten Therapie vor allem sog. YAVIS-Patienten behandelt würden, die schweren Fällen dagegen abgewiesen würden. Die Psychiater seien dabei diejenigen, die die schweren Fälle behandeln, hätten aber nicht das genügende Budget dafür, weil dieses ja von den Psychotherapeuten aufgebraucht würde. Deutlich kritisiert Melchinger auch das Gutachterverfahren. Es sei als Prüfverfahren offensichtlich sinnlos, denn 96% der Anträge würden genehmigt. Angedeutet wurde u. a., dass in den Therapieanträgen häufig falsche Diagnosen gestellt würden. Auf die Idee, dass der hohe Prozentsatz an bewilligten Anträgen daher stammen könnte, dass die Psychotherapeuten sich bereits im Vorfeld auf die klinisch relevanten und behandlungsbedürftigen Fälle konzentrieren, und i. d. R. nur dann Anträge schreiben, wenn die Therapie auch indiziert ist, ist der Referent vermutlich noch nicht gekommen. Im Anschluss entbrannte ein heißer Wortaustausch zwischen Melchinger und Dr. Könning, Vorstand der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen, der versuchte die Position der Psychotherapeuten zu verteidigen und die einseitig dargestellten Fakten wieder ins gerade Licht zu rücken. Denn dass Psychotherapie effektiv und wirtschaftlich ist, wurde bereits oft genug nachgewiesen. Erfreulicherweise haben sich auch weitere Kollegen eingeschaltet, die den Ansatz des Referenten, die Psycho-Berufsgruppen „gegeneinander ausspielen“ und einer Teilgruppe (in diesem Falle uns Psychotherapeuten) die Schuld für alle Versorgungsprobleme zu geben, kritisiert haben. Denn durch Schuldzuweisungen ist weder den betroffenen, unterversorgten Patienten noch der Versorgung geholfen.

Der letzte Vortrag wurde von Dr. Cornelia Goesmann (Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie) gehalten. Sie bestätigte, dass die Anzahl psychisch Kranker nicht nur subjektiv (Empfinden des Hausarztes), sondern auch objektiv (Statistiken von Kassen und Gesundheitspolitik) deutlich zugenommen hat. Die Schwierigkeit in der allgemeinärztlichen Praxis bestehe zunächst darin, die hinter den körperlichen Symptomen ggf. liegenden psychischen Ursachen zu identifizieren oder schwere psychiatrische Erkrankungen zu erkennen. Die nächste Hürde entstehe bei der Mitteilung und Erklärung derartiger Diagnosen gegenüber den Betroffen. Eine weitere Schwierigkeit sei dann die Einleitung einer entsprechenden Therapie. Nicht nur die Vermittlung in eine ambulante Psychotherapie ist dabei äußerst schwierig, sondern auch die Überweisung an einen Nervenarzt bzw. Psychiater. In beiden Fällen werden lange Wartezeiten für einen Termin gemeldet. Ähnlich verhalte es sich bei Anträgen auf Genehmigung einer stationären Maßnahme. Auch hier lassen sich kaum schnell entsprechende Plätze finden. Die Wartezeiten betragen bei den Psychiatern bis zu 3 Monaten, die Dauer bis zum freien ambulanten oder stationären Psychotherapieplatz beläuft sich auf 6 bis 9 Monate. Bis dahin bleiben die Patienten in der Betreuung der Hausärzte. Sie sind es, die Krankschreibungen, Medikation, Gespräche mit den Patienten sowie deren Angehörigen übernehmen müssen. Eine Verbesserung dieser Situation wäre für die Hausärzte sehr wünschenswert und entlastend. Die schnelle Überführung in die passende Maßnahme (ambulante bzw. stationäre Psychotherapie oder Rehabilitationsmaßnahme, Anbindung beim Psychiater/Nervenarzt) sei häufig dringend nötig. Optimal wäre dabei das Finden einer passgenauen Psychotherapie für den Patienten entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Krankheitsbild.

Das Schlusswort hatte Prof. Dr. Wolfgang Seger (Leitender Arzt und stellvertretender Geschäftsführer des MDK Niedersachsen). Dem schloss sich gleich eine Diskussion an. Dabei versuchte Dr. Könning, die Position der Psychotherapeuten und den Aspekt der Diagnosestellung und Kriterien noch einmal zu beleuchten und richtig zu stellen.

Es wurde weiterhin über Rehabilitationsmöglichkeiten und Verbesserungsmöglichkeiten der Wiedereingliederung gesprochen. Es wurde bemängelt, dass es wenige disability studies gäbe, was sicherlich ein relevanter Aspekt ist und in der Zukunft angegangen werden sollte.

Schließlich wurde festgehalten, dass die Informationen zu verschiedenen Angeboten für Betroffene oft fehlen. Grundsätzlich ist die Versorgung psychisch Kranker schlecht. Die Ursachen dafür sind sicherlich vielschichtig und nicht nur in der gelegentlich unterstellten schlechten Arbeit von Psychotherapeuten im ambulanten Bereich zu sehen. Oft wurde nach Möglichkeiten gefragt, wie man eine bessere Passgenauigkeit von Therapieformen zu Patienten und deren Störungen erreichen könnte.

Die Frage danach, welche Störungen mit Psychotherapie behandelt werden könnten, zeugte ein weiteres Mal deutlich davon, welch geringer Informationsstand über psychotherapeutische Möglichkeiten, Therapieformen und verschiedene Methoden bei den Kollegen vorherrscht. Die Psychotherapie kann wesentlich mehr als es ihr oft zugetraut wird. Es mag einige wenige Behandler geben, die die sog. YAVIS-Patienten bevorzugen, aber „schwarze Schafe“ gibt es in allen Bereichen der Medizin und der Gesellschaft. Für die meisten Kolleg/inn/en gilt sicher die Sichtweise, dass die beste Versorgung für die Patienten vor allem durch gute Zusammenarbeit mit den ärztlichen Kolleg/inn/en zu erreichen ist – dies gilt für die Zusammenarbeit mit Hausärzten und Psychiatern ebenso wie für die Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen. Es war wichtig und gut, dass Polarisierung und Schuldzuweisungen auch von anderen Veranstaltungsteilnehmer/inn/en kritisiert wurden.

Es war für mich eine sehr interessante Veranstaltung, die einige Punkte deutlich hervorgehoben hat. Wünschenswert wäre, dass alle, die in diesem Feld engagiert sind und für eine bessere Versorgung von psychisch erkrankten Menschen arbeiten, sich auch um konstruktive Zusammenarbeit bemühen. Es wurde mir aber auch deutlich, wie viel Arbeit noch vor uns Psychotherapeuten liegt, um in der Öffentlichkeit, bei den Kollegen anderer Bereiche, bei Krankenkassen und Institutionen ein realistischeres Bild von uns zu vermitteln.

Dipl.-Psych. Alexandra Klich
Georg-Elias-Müller-Institut für Psychologie
Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Therapie- und Beratungszentrum (TBZ)
Goßlerstraße 14, 37073 Göttingen
E-Mail: aklich(at)uni-goettingen(dot)de
Landessprecherin Niedersachsen

Vorträge der Veranstaltung sind im Netz verfügbar: http: //www.mdk-niedersachsen. de/mdk/mdk_info/aktuelles_Expertenforum-SEG-Psychisch-Arbeitsunfaehigkeit.htm


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