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Kostenerstattung - Informationen für Mitglieder

Von: Rosa Beilage zur VPP 1/2012

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), das seit dem 1. Januar in Kraft getreten ist, wird sich die Lage der psychotherapeutischen Versorgung leider nicht verbessern. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass sich die Unterversorgung noch ausweiten wird und sich damit auch die Wartezeiten auf eine Psychotherapie weiter verlängern werden.

Die sog. Kostenerstattung wird damit perspektivisch auch im Jahr 2012 eine zunehmend große Bedeutung in der Versorgung psychisch kranker Menschen einnehmen. Nicht zuletzt die steigenden Ausgaben der Krankenkassen für Psychotherapien i. R. d. Kostenerstattung (im Jahr 2010 waren es bereits 30 Mio. Euro, die die Krankenkassen dafür ausgegeben haben) zeigen die Bedeutung der Kostenerstattung in unserem derzeitigen GKV-System auf. Trotz rechnerischer „Überversorgung“ (annähernd alle Planungsbezirke bundesweit sind mittlerweile gesperrt) stehen vielerorts und insbesondere im Kinder- und Jugendlichen-Bereich nicht ausreichend Therapieplätze zur Verfügung.

Approbierte KollegInnen, die (noch) keine KV-Zulassung besitzen, können in diesem Rahmen als sog. Leistungserbringer i. R. d. GKV-Systems tätig werden. Nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V kann sich ein Versicherter eine Leistung selbst beschaffen, sofern die Krankenkasse eine „notwendige und unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte“. Die Krankenkasse hat dann die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten.

Da es keine rechtlich eindeutigen Vorgaben gibt, wann und unter welchen Bedingungen die Krankenkassen eine Psychotherapie i. R. d. Kostenerstattung bewilligen müssen („notwendig“ und „unaufschiebbar“ sind sog. unbestimmte Rechtsbegriffe, die einer Auslegung bedürfen), ist es zunächst eine individuelle Einzelfallentscheidung der jeweiligen Krankenkasse. Zudem gibt es noch kein standardisiertes Verfahren für die Beantragung der Kostenerstattung durch die Patienten, was den Zugang zu diesen Leistungen erschwert.

Zentral sind folgende Kriterien, die der Krankenkasse gegenüber nachzuweisen sind:

  • „Systemversagen“ - eine unaufschiebbare Leistung konnte durch die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbracht werden
  • Der/die Patient/in konnte durch einen Vertragspsychotherapeuten nicht zeitnah versorgt werden (Wartezeiten darlegen)
  • Dringlichkeit (Notwendigkeit) der Behandlung

Die Erfahrung unserer Mitglieder zeigt, dass Krankenkassen Anträge auf Kostenerstattung von den Krankenkassen immer wieder mit Anforderungen versehen, die für die Patienten nur schwer zu lösen sind. Einige Krankenkassen sind mittlerweile dazu übergegangen, Anträge grundsätzlich abzulehnen. Da das sog. Kostenerstattungsverfahren kein standardisiertes Antragsverfahren vorsieht, haben die Krankenkassen weite Spielräume, wie sie mit Anträgen ihrer Versicherten umgehen.

Informationen über die konkrete Vorgehensweise bei der Antragstellung, die Umgehensweise bei abgelehnten Anträgen sowie Formulare für die tägliche Praxis erhalten Mitglieder über die DGVT-Bundesgeschäfts-stelle:

Mitgliederberatung

Dienstag und Donnerstag: 14.00 bis 15.30 Uhr, Mittwoch: 10.00 bis 11.30 Uhr,
Tel. 07071-943413 oder per E-Mail:
burgdorf@dgvt.de.

 

Mailinglisten zur Kostenerstattung

Um sich über regionale Besonderheiten der verschiedenen Krankenkassen austauschen zu können, hat die DGVT seit einigen Jahren die Mailingliste kostenerstattung@dgvt.de eingerichtet, die der kollegialen Vernetzung dient. Ebenso steht für Hamburger KollegInnen eine regionale Mailingliste kostenerstattung-hamburg@dgvt.de zur Verfügung. Anmeldungen sind über die DGVT-Bundesgeschäftsstelle möglich: E-Mail dgvt@dgvt.de.

Regionale Vernetzung

Es bestehen darüber hinaus einige regionale Mitgliedergruppen, die ihre Erfahrungen untereinander austauschen (auf Anfrage kann ein Kontakt über die DGVT-Bundesgeschäftsstelle vermittelt werden). Vgl. die aktuelle Ankündigung der Hamburger Kostenerstattungs-Gruppe unter „Termine der Landesgruppen“ in diesem Heft.

Kerstin Burgdorf


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