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Stellungnahme zu aktuellen Kommentaren zur psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung seitens KBV und BPtK

Von: Rosa Beilage zur VPP 1/2012

Mit Datum vom 16.1.2012 wurde seitens der KBV nach einem Pressegespräch vom Vorsitzenden der KBV ein Statement mit dem Titel „Ambulante psychosomatische/psycho-therapeutische Versorgung” aus Anlass der Veröffentlichung des Zwischenberichts zum „Gutachten zur ambulanten psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung - Formen der Versorgung und ihre Effizienz” (Januar 2012) herausgegeben. Diesem Statement folgten am selben Tag eine kurze Stellungnahme der BPtK sowie zwei Statements des Vorsitzenden des BPM (Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands e. V.). Schließlich noch ein Statement aus der Ärztezeitung vom 16.1.2012 in Bezug auf das des KBV-Vorsitzenden.

Zunächst werde ich auf die Statements eingehen, dann einige Punkte des o. g. Zwischenberichts kommentieren.

Der Vorsitzende der KBV betont die offenbar zunehmende Bedeutung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen und stellt klar, dass prinzipiell ein „umfangreiches und differenziertes Versorgungsangebot” vorhanden sei. Betroffene könnten „sich für eine ärztliche, somatisch-psychothera-peutische, eine psychiatrische oder eine rein psychotherapeutische Versorgung entscheiden” (drei Säulen), wobei der „Hausarzt der zentrale Ansprechpartner” sei. „Ziel und Aufgabe ist es (jedoch), die Schnittstellen zwischen den verschiedenen Fachrichtungen zu verbessern”, eine bessere Vernetzung sollte erfolgen. Dem ist kaum etwas hinzufügen, zumal der Text so interpretiert werden kann (und hoffentlich auch soll), dass die verschiedenen Fachrichtungen (ärztliche sowie „rein psychotherapeutische”) als gleichberechtigt angesehen werden können. Zu fordern sei noch, dass die angemessene Versorgung durch ein „niederschwelliges Angebot” für die Betroffenen erreicht werden müsste.

Dem Votum des KBV-Vorsitzenden schließt sich der Präsident der BPtK im Wesentlichen an, betont in seiner sehr kurzen Stellungnahme, dass das „Angebot kurzfristig nutzbarer psychotherapeutischer Sprechstunden ... hierfür verbessert werden” müsse. Zudem weist er darauf hin, dass „die spezialisierte psychotherapeutische Versorgung insbesondere von den ‘Psychologischen Psychotherapeuten’ getragen wird”. Im Gegensatz zur ärztlichen Psychotherapie würden Psychologische Psychotherapeuten das gesamte Spektrum der evidenzbasierten Psychotherapie anbieten (einschließlich der Verhaltenstherapie, was im BPtK-Statement besonders hervorgehoben wird).

Der Vorsitzende des BPM verlässt deutlich die Linie der Gleichberechtigung zwischen o. g. drei Säulen, indem er die folgende Meinung vertritt: „Beim Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist medizinisches Wissen mit therapeutischer Kompetenz verbunden. Er ist daher am besten für die Behandlung somatoformer Störungen geeignet.” Dazu ist festzustellen, dass es bis auf den heutigen Tag keine empirischen und methodisch akzeptablen Effizienzuntersuchungen gibt, die diese Auffassung auch nur im Entferntesten belegen. Angemessen ist eher die Auffassung, dass „die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ... in der ... Tradition einer ganzheitlichen Sicht des kranken Menschen” steht. Diese ganzheitliche Sicht ist Psychologischen Psychotherapeuten aber ebenfalls nicht abzusprechen. Und wenn der o. g Autor meinen sollte - was aus dem Text implizit erschlossen werden kann -, dass Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die Ganzheit des kranken Menschen beurteilen können, dann möge er in die aktuell gültige Musterweiterbildungsordnung (zuletzt beschlossene Fassung von 2010) der Bundesärztekammer hineinschauen: Sie enthält 33 Gebiete, 23 Basisweiterbildungen, 10 Schwerpunkte und 47 Zusatzweiterbildungen. Daraus kann man folgern, dass die unterschiedlichen Gebiete etc. optimal spezialisiert (zum Segen der Patienten!) wurden und kein Arzt mehr den Anspruch haben sollte, vom Gehirn bis zu den Zehenspitzen alle möglichen Krankheiten noch allein überblicken zu können. Und in einer weiteren Stellungnahme zum selben Datum meint der Vorsitzende des BPM: „Viele (Patienten) beharren auf einer organischen Erklärung ihrer Erkrankung und lehnen psychosoziale Erklärungsmodelle und psychotherapeutische Hilfe anfangs ab.” In diesem Punkt hat er sicher Recht. Allerdings könnte man die Frage stellen, ob der „normale” Patient bei einer Psychotherapie durch einen Arzt nicht eher auf die Idee kommen kann, an eine organische Erklärung zu glauben, als wenn er „nur” von einem Psychologischen Psychotherapeuten eine Therapie erfährt. Zudem sei dahingestellt, ob jeder Patient eine organische Untersuchung bei seinem späteren Psychotherapeuten begrüßt.

Da ist die Trennung zwischen einem Konsiliararzt und einem Psychotherapeuten oftmals akzeptabler. Aus meiner Sicht ist es absolut an der Zeit, die uralten Gräben hinsichtlich einer „ganzheitlicheren”

Sichtweise zwischen Medizin und Psychologie zuzuschütten. Ein Blick in die derzeit gültigen Studienordnungen und Weiterbildungsordnungen der Medizin einerseits sowie in die Studienordnungen der Psychologie (mit dem Schwerpunkt Klinische Psychologie) und der Ausbildungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten andererseits kann hier eine gute Hilfe darstellen. Allerdings fällt dann unübersehbar auf, dass die erwerbbaren Kompetenzen für psychosoziale Erklärungsmodelle von psychischen Störungen der Psychologie die der Medizin klar übertreffen.

Abschließend für die Kommentierung der Stellungnahmen soll noch ein Detail aus dem o. g. Kommentar der „Ärztezeitung“ zitiert werden:

„Die bessere finanzielle Ausstattung der antragspflichtigen Richtlinienpsychotherapie mit 82 € pro Therapiestunde könne beispielsweise leicht zu Fehlanreizen führen, warnte er (der Vorsitzende der KBV).” Dies ist nicht nur eine (gezielte?) Unterstellung, sondern entspricht auch nicht der Realität, zumal oftmals die genehmigten Therapiestunden nicht voll ausgeschöpft werden. Oder handelt es sich lediglich um eine projektive Offenbarung eigener (ärztlicher) Wünsche?

Damit komme ich zu dem Anlass der
o. g. Stellungnahmen, dem Zwischenbericht des Gutachtens, ohne den Wortlaut des endgültigen Gutachtens zu kennen. Es sei allerdings festgestellt, dass es sich um ein „Auftragsgutachten” durch die KBV handelt. Aus dem Zwischenbericht geht zwar hervor, welche Datenbasen einbezogen wurden (Literaturrecherche, Analyse des Datensatzes der KBV für das Jahr 2008, Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe, Analyse der Krankenkassendaten und Daten des Zentralinstituts (ZI) der Kassenärztlichen Versorgung im Längsschnitt), eine nachvollziehbare Darstellung des methodischen Vorgehens kann jedoch nicht entnommen werden. Im Übrigen geht es bei dem Gutachten nicht um eine Effizienzstudie, sondern um eine Darstellung der allgemeinen Problematik psychotherapeutisch / psychosomatischer Versorgung.

Ein paar Ergebnisse (nur auf Erwachsene bezogen) können bereits dargestellt werden (alle Angaben aus dem Zwischenbericht):

  • bei krankheitsbedingten Fehltagen liegen psychische Störungen und Verhaltensstörungen an zweiter Stelle mit 16,5 %
  • bei der Krankheitsdauer liegen psychische Störungen / Verhaltensstörungen mit über 40 Tagen (offenbar je Jahr) an der Spitze
  • gleiches gilt für Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit.

Hinsichtlich der Verteilung auf die Versorger ergibt sich das folgende Bild:

  • den insgesamt ca. 10.500 Fachärzten (somatische Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie/Psychoana-lyse - überwiegend psychotherapeutisch tätig, Fachärzte für Psychotherapie und Psychotherapie, Nervenärzte) stehen
  • ca. 13.000 Psychologische Psychotherapeuten gegenüber.

Die wenigen zitierten Zahlen sind weder neu noch überraschend, sondern im Gegenteil in den letzten Jahren sehr häufig auch von anderen Stellen vielfach dokumentiert worden. Zudem sind viele der zitierten Daten aus öffentlichen Verzeichnissen leicht zugänglich (Zahl der Psychotherapeuten etc.).

Ein weiteres Ergebnis der Studie: Unterschiede in der Versorgungsstruktur seien „erheblich”. Die Fallzahlen pro Behandler und Jahr schwanken erheblich, zwischen 170 (Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) bis 3.172 (Facharzt für Nervenheilkunde). Psychologische Psychotherapeuten und Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie / Psychoanalyse unterscheiden sich kaum von den Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Doch was können diese Zahlen aussagen? Bedeuten sie, dass ein Psychologischer Psychotherapeut (187 Fälle je Jahr) bei einer angenommenen Arbeitszeit von 40 Stunden je Woche und 46 Wochen pro Jahr, 9,8 Stunden je Patient und Jahr aufwendet und der Nervenarzt 0,58 Stunden je Patient und Jahr? Sehr sinnvoll scheinen diese Zahlen nicht zu sein, wenn man nicht gleichzeitig die Diagnosen etc. berücksichtigt.

Zum Schluss möchte ich ausdrücklich feststellen, dass ich es sehr bedauerlich finde, dass sowohl seitens der KBV als auch der BPtK die Versorgungsproblematik bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen mit keinem Wort erwähnt wird, obwohl die Situation dort mit Sicherheit problematischer ist als im Erwachsenenbereich! Jeder sollte selbst entscheiden, ob diese Unterlassung dadurch gerechtfertigt ist, dass das o. g. Gutachten sich nur auf Erwachsene bezieht.

Es bleibt spannend, das Gutachten für die KBV im Detail zu lesen, wenn es denn veröffentlicht worden ist.

Dr. Heinz Liebeck, Dransfeld


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