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Die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen


von Olivier M. Elmer

Zusammenfassung:
Bipolare Störungen stellen schwerwiegende psychische Erkrankungen dar. Die jetzt veröffentlichte S3-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen wurde auch unter Beteiligung der DGVT entwickelt. Entwicklung und wesentliche Inhalte der Leitlinie werden überblicksartig dargestellt.

Schlüsselwörter:
Bipolare Störungen. S3-Leitlinie. Trialog.

The S3 Guideline to the Diagnostics and Therapy of Bipolar Disorders

Abstract:
Bipolar disorders are serious illnesses. The S3 guideline published now to diagnostics and therapy of bipolar disorders was also developed with participation of the DGVT. Development and essential contents of the guideline are shown overview-like.

Key Words:
Bipolar disorders. S3 guideline. Trialogue.

Bipolare affektive Störungen stellen schwerwiegende psychische Erkrankungen dar: Ihre Rezidivität, die aufgrund von Suizidalität hohe Mortalität, psychosoziale Folgen für die Betroffenen und ihre Angehörigen und nicht zuletzt gesundheitsökonomische Folgekosten tragen dazu bei. Jedoch sind sie erst in den letzten Jahren in den Brennpunkt des fachöffentlichen Interesses gerückt. Hierzu beigetragen hat auch die Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS), die als erste medizinische Fachgesellschaft professionelle HelferInnen, Betroffene und Angehörige unter einem Dach vereint. In Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und unterstützt durch die Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) hat die DGBS jetzt erstmalig eine deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen auf dem hohen Evidenzlevel S3 vorgelegt (zur Evidenzproblematik vgl. a. Soltmann u.a., 2012). Bisher wurden die bipolaren Störungen unter der S1-Leitlinie „Affektive Störungen“ aus dem Jahr 2000 abgehandelt. Seit 2007 waren 13 Verbände, Fachgesellschaften und Organisationen im Konsensusverfahren (darunter vier der Betroffenen und Angehörigen) und 26 Verbände (incl. der hier durch den Autor vertretenen DGVT) im Reviewverfahren an der Entwicklung beteiligt.

Es ist positiv hervorzuheben, dass sich die Leitlinie einem breiten Spektrum an mit Bipolaren Störungen zusammenhängenden Aspekten widmet und dabei auch Themenkomplexe anspricht, die im Kontext von Diskussionen evidenzbasierter Therapie und Diagnostik häufig zu kurz kommen (Bauer, 2012; Pfennig u.a., 2012). Zu nennen sind hier etwa die Früherkennung, das trialogische Prinzip, Aspekte von Selbsthilfe und Empowerment sowie Themen der Versorgung und Gesundheitsökonomie.

Im Besonderen für die Bipolaren Störungen hilfreich ist es, Darstellungen sonst etwas vernachlässigter Themen aufzunehmen wie zur Psychotherapie der Manie, zur Differenzierung uni- und bipolarer Depression, zur Problematik spezifischer Patientengruppen und zur Suizidalität.

Im Bereich der Diagnostik wird zu Recht auf die Notwendigkeit hingewiesen, klassifikatorische Diagnostik durch dimensionale Konstrukte zu ergänzen und multiaxiale Systematiken zu nutzen. Nutzen, aber auch Grenzen von Screeninginstrumenten werden herausgestellt; die mangelnde Nutzung von Selbst- und Fremdbeurteilungssystemen wird als Defizit benannt. Herausgearbeitet werden besondere Schwierigkeiten bei der Diagnostik bipolarer Störungen wie das Erkennen hypomaner Episoden und das einer initialen Depression als Beginn eines bipolaren Verlaufes. Auf die schwierige Differentialdiagnose bei jungen Erwachsenen, ADHS und Borderline-Störungen wird hingewiesen, ebenso auf wichtige Komorbiditäten, seien sie psychisch (wie Persönlichkeitsstörungen, Substanzabusus sowie Ängste und Zwänge) oder somatisch (wie Diabetes, Migräne und kardiovaskuläre Erkrankungen). Die Restriktivität, die Diagnose schizoaffektiver Erkrankungen als Ausschlussdiagnose zu empfehlen, erscheint etwas überzogen: Es wird zwar zu Recht darauf hingewiesen, dass psychotische Merkmale affektive Symptome maskieren können. Es fehlt jedoch eine Problematisierung der Tatsache, dass dies auch vice versa gilt, wenn eine klinisch ausgeprägte affektive Symptomatik – sei sie manisch, depressiv oder als mixed state – evtl. zum „Kern“ schizophrener Störungen gehörende Symptome, z. B. Ich-Störungen, verdeckt.

Eine Vielzahl an Risikofaktoren kann identifiziert werden: schnelle Symptombildung und rasche Remission, positive Familienanamnese, subsyndromale hypomane Schwankungen in depressiven Phasen und unter Stimulanzien und Antidepressiva sowie das Vorhandensein schwerer depressiver Episoden bereits in der Kindheit. Das inzwischen im Klinikalltag vielfach eingesetzt Stimmungstagebuch wird zu Recht als Diagnoseinstrument erwähnt.

Im Bereich der Therapie liegen die Schwerpunkte auf den Bereichen Psychopharmakotherapie und Psychotherapie. Für Ersteren werden die gängigen Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer und Atypika - also Antipsychotika der neuen Generation - einer kritischen Prüfung unterzogen. An dieser Stelle soll nur vermerkt werden, dass Lithium weiterhin als einziger Wirkstoff gilt, der für sich eine suizidprophylaktische Wirkung beanspruchen kann - wobei für die Akutbehandlung von Suizidalität die Relevanz fokussierter Psychotherapie erwähnt wird.

Im Bereich der Psychotherapie werden folgende Elemente als bedeutsam hervorgehoben: Psychoedukation, Selbstbeobachtung, Reflexion von Erwartungen und Maßstäben, Selbstmanagement (z.B. in Bezug auf den Umgang mit Stimmungsschwankungen und Frühwarnzeichen), Stressmanagement, Aktivitätenmanagement, Selbstwirksamkeit, Einbeziehung von Angehörigen und Erarbeiten eines Krisenplans. Als empirisch gut fundiert werden die Psychoedukation (zum Verhältnis Psychoedukation/Psychotherapie vgl. Elmer, 1996, Jelley & Elmer, 2005), die Kognitive Verhaltenstherapie, die Familienfokussierte Therapie und die Interpersonelle Soziale Rhythmus-Therapie angesehen. Bedeutsam ist hier, dass Psychotherapie nicht nur für die Akutbehandlung der Depression, sondern unter Umständen auch für die der Manie als sinnvoll angesehen wird (s.a. Elmer, 2007). Am besten belegt in Bezug auf bipolare Störungen sind Wirkungen auf Stabilität und Prophylaxe. Als einer der wichtigsten Wirkfaktoren wird die therapeutische Beziehung als Bedingung für ein tragfähiges Bündnis angesehen. Dabei wird in Bezug auf das Outcome die Bedeutung des psychosozialen Funktionsniveaus betont.

Kritisch wäre anzumerken, dass bei einer Überarbeitung der Leitlinie vielleicht noch ausführlicher ausgeführt werden sollte, dass Psychotherapie - nicht nur gesprächspsychotherapeutischer Provenienz - neben den unbestritten wichtigen Zielen Symptomreduktion und -verhinderung und Funktionsniveau auch bewusstseinsbildende (das Selbstkonzept berührende) und die Lebensqualität steigernde Ziele beinhaltet (s. bereits Grawe, 1985). Dies könnte dazu anregen, den Forschungsfokus zu erweitern.

Erfreulich ist die - im Prozess der Leitlinienentwicklung bereits angelegte - Hervorhebung trialogischer Prinzipien (Gielen u.a., 2012). Die Einbeziehung von Selbsthilfepotentialen und Unterstützung trialogischer Prinzipien durch strukturierte Informationen und Programme bleiben eine wichtige Forderung an unser Gesundheitssystem.[1]

Schließlich werden auch wichtige Aussagen zur Versorgung getroffen: So werden verbindliche, ggf. nachgehende Hilfen, die Einbeziehung beruflicher und rehabilitativer Aspekte und eine sektorübergreifende Versorgung gefordert (Brieger u.a., 2012). Und auch ein alter sozialpsychiatrischer Streitpunkt wird berührt: So wird gefordert, störungsspezifische Therapien unter Einbezug von Psychoedukation, Angehörigenarbeit und Selbsthilfe als Möglichkeit passgenauer Hilfe und nicht als Gegenmodell zu gemeindepsychiatrischen Ansätzen zu verstehen.

In der Zusammenschau stellt die Leitlinie einen wichtigen Meilenstein für die Therapie und Diagnostik bipolarer Störungen dar. Insbesondere ist hervorzuheben, dass dem Trialog hierbei sowohl im Entstehungsprozess der Leitlinie als auch in Bezug auf ihre Inhalte eine wichtige Bedeutung zukommt.

 

LITERATUR

Bauer, M. (2012). Neue evidenz- und konsensbasierte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen. Nervenarzt, 83: 564–567.

Brieger, P., Bode, L., Urban, R. & Pfennig, A. (2012). Versorgung von Menschen mit bipolar affektiven Störungen in Deutschland. Nervenarzt, 83: 595–603.

Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V. und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde e.V. (Hrsg.) (2012). S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. Langversion 1.0, Mai 2012. (http://www.leitlinie-bipolar.de/downloads/).

Elmer, O.M. (1996). Psychoedukation versus Psychotherapie? Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 28(4), 565-569

Elmer, O.M. (2007): Bipolare Störungen: Mehr als Compliance-Förderung? In: Elmer, O.M. (Hrsg.): Psychotherapie affektiver Störungen - Brennpunkte und Perspektiven. Tübingen: dgvt-Verlag, 33-40.

Gielen, R., Geissler, D., Giesler, H. & Bock, T. (2012). Leitlinie Bipolare Störungen und die Bedeutung des Trialogs. Nervenarzt, 83: 587–594

Grawe, K. (1985). Kulturelle und gesellschaftliche Funktionen einer Anwendungswissenschaft Psychotherapie. Zeitschrift für personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 4 (1), 91-102.

Jelley, R. & Elmer, O.M. (2005). Handlungsorientierte Psychoedukation bei Bipolaren Störungen. Tübingen: dgvt-Verlag.

Pfennig, A., Bschor, T., Baghai, T., Bräunig, P., Brieger, P., Falkai, P., Geissler, D., Gielen, R., Giesler, H., Gruber, O., Kopp, I. & Meyer, T.D. (2012). S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen. Nervenarzt, 83: 568–586.

Soltmann, B., Pfennig, A., Weikert, B., Bauer, M., Strech, D. (2012) „Quality of reporting“ in Studien zur bipolaren Störung. Folgen für die Leitlinienentwicklung. Nervenarzt, 83: 604–617.

Korrespondenzadresse:
Dr. phil. Dipl.-Psych. Olivier M. Elmer
Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren
Schellingstr. 15, 70174 Stuttgart

Der Autor ist Klinischer Psychologe (BDP) und Psychologischer Psychotherapeut. Klinischer Schwerpunkt der vergangenen Jahre waren u.a. affektive Störungen. Er ist Sprecher des AK Depressionsstationen der Region Südwestdeutschland/Schweiz. Derzeit ist er Psychiatrie-Referent im Sozialministerium Baden-Württemberg.


[1] Vgl. hierzu z.B. gegenwärtig die Erarbeitung von Eckpunkten für ein baden-württembergisches Landespsychiatriegesetz unter Beachtung trialogischer Aspekte.


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