< vorheriger Artikel

Rationierung, Ökonomisierung, Priorisierung oder was? - Hartmut Reiners* zur Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen[1]


Vorspann: Hartmut Reiners entlarvt die Diskussion über Rationierung und Priorisierung als eine von Anbietern entfachte interessengeleitete um die Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen und hebt hervor, dass es die vom verstorbenen BÄK-Präsident Hoppe geforderte Institution, die festlegt, was von der GLV bezahlt wird und was nicht, in Gestalt des Gemeinsamen Bundesausschuss und des Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen längst gibt.

Der im vergangenen Jahr verstorbene Präsident der Bundesärztekammer Hoppe forderte die Politik wiederholt auf, ehrlich zu werden und aus einer heimlichen eine offene Rationierung zu machen, weil der Grundsatz „Alles für alle“ nicht finanzierbar sei. Sein Amtsnachfolger Montgomery stößt in dasselbe Horn und fordert eine „Priorisierung“ medizinischer Leistungen, die festlege, welche Leistungen absoluten Vorrang haben sollten und welche eher sekundär sind. Damit wird der Eindruck erweckt, den Kassenpatienten würden systematisch medizinisch notwendige Leistungen vorenthalten. Dafür gibt es aber keine wirklichen Anhaltspunkte, trotz des berechtigten Ärgers über so manche Fehlentwicklungen in unserem Gesundheitswesen.

Keine Frage, dort gibt es Fehlanreize und Schieflagen in der Ressourcenverteilung. Aber das sind keine Rationierungen, wie sie im Duden definiert werden, nämlich als Zuteilungen „in festgelegten, relativ kleinen Rationen“. Solche Regelungen gibt es weder im SGB V noch in Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Wenn Kassenärzte mit dem Hinweis auf ein angeblich ausgeschöpftes Budget Patienten abweisen, dann ist das keine systembedingte Leistungsausgrenzung, sondern ein fragwürdiges, wenn nicht rechtswidriges Handeln. Das gilt erst recht für die Weigerung, medizinisch sinnvolle Medikamente als Kassenleistung zu verordnen, weil sie das Arzneimittelbudget sprengen könnten. Auch die bevorzugte Behandlung von Privatpatienten ist keine Rationierung von Leistungen, sondern eine unzulässige Diskriminierung von Kassenpatienten. Und wenn Krankenhausleitungen Ärzte drängen, möglichst Leistungen mit hohen DRG-Vergütungen zu erbringen, dann handelt es sich um Aufforderungen zum Betrug und obendrein um falsche Anreize im DRG-System.

Gesundheitswesen als Wirtschaftszweig

Das Gesundheitswesen ist nun mal ein Wirtschaftszweig, in dem viel Geld verdient wird. Deshalb ist die verbreitete Klage über eine Ökonomisierung des Medizinbetriebs unsinnig, wenn nicht Heuchelei, vor allem dann, wenn sie von Ärztefunktionären vorgebracht wird, die einen der bestverdienenden Berufe repräsentieren und über die Ressourcenverteilung im GKV-System mitentscheiden. Unstreitig ist aber auch, dass das Gesundheitswesen keine Branche wie jede andere ist. Dort regelt aus guten Gründen nicht der Markt mit dem Zusammenspiel von Angebot und zahlungsbereiter Nachfrage die Preise und das Versorgungsangebot, vielmehr gilt das Bedarfsprinzip mit einer politischen Regulierung der Vergütungen und Leistungen. Das ist keine deutsche Besonderheit, sondern europäischer Standard.

Im Kern geht es um die Klärung zweier Fragen: Welche Leistungen sollen zu welcher Qualität von den Krankenkassen bezahlt, und wie sollen sie vergütet werden? Dabei spielen nicht nur rein ökonomische bzw. monetäre, sondern auch ethische und soziale Kriterien eine Rolle. Im deutschen GKV-System wird darüber in einem komplexen Zusammenspiel von Politik und Akteuren im Gesundheitswesen entschieden.

Anbieterdominanz

Bei der Vergütung medizinischer Leistungen kommt nicht nur der triviale Sachverhalt zum Tragen, dass die Ressourcen einer Volkswirtschaft endlich sind, sondern auch die das Gesundheitswesen charakterisierende Anbieterdominanz. Ärztinnen und Ärzte haben das professionelle Monopol zur Diagnose und Therapie von Krankheiten – was auch in Ordnung ist. Wer sonst sollte diese Funktion ausüben? Daraus erwächst ihnen aber auch die Möglichkeit, den Umfang der eigenen Leistungen in einem erheblichen Maß selbst zu bestimmen. Die Annahme, alle Ärztinnen und Ärzte würden per se nur das medizinisch Gebotene machen und auf überflüssige, aber lukrative Leistungen verzichten, ist naiv. ÄrztInnen reagieren auf wirtschaftliche Anreize wie anderen Menschen auch: Sie nutzen sie. Im GKV-System wird dieser Anbieterdominanz mit Budget- und Mengenvereinbarungen begegnet, die nach gesetzlichen Vorgaben zwischen Kassen und Kassenärzten bzw. Krankenhäusern geschlossen werden. An solchen Regelungen kommt man nicht vorbei, sollen die Gesundheitsausgaben nicht ausufern. Mit Rationierung hat das nichts zu tun, es sei denn, man banalisiert diesen Begriff, indem man jede Regulierung medizinischer Leistungen darunter fasst.

Allerdings hat sich die auf dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beruhende vertragsärztliche Vergütung zu einem intransparenten System entwickelt, das kaum noch einer versteht und das große Verteilungsungerechtigkeiten enthält. Es gibt keine sachliche Begründung etwa dafür, dass Kardiologen mit der Behandlung von Kassenpatienten nach Abzug der Praxiskosten im Schnitt mehr als doppelt so viel verdienen wie Hausärzte. KBV-Chef Köhler hat das EBM-System zu Recht als „irre“ bezeichnet, dabei aber verschwiegen, dass Ärztefunktionäre diesen Moloch maßgeblich mitgeschaffen haben. Hier kann nur noch eine radikale Reform für mehr Verteilungs- und Leistungsgerechtigkeit sorgen, die jedoch ohne massive Konflikte mit relevanten Teilen der Ärzteschaft, insbesondere mit Fachärzten, nicht zu haben sein wird. Vielleicht kümmert sich der vdää ja mal um dieses komplizierte Thema.

Gleich in doppelter Hinsicht daneben liegen Leute wie Hoppe oder Montgomery, wenn sie eine Priorisierung medizinischer Leistungen fordern, weil der medizinische Fortschritt die finanziellen Möglichkeiten der GKV sprenge. Sie beziehen sich dabei auf Professoren wie Fritz Beske oder Walter Krämer, die seit Jahren das Schreckensbild von exorbitanten Steigerungen der GKV-Beiträge in Folge medizinischer Innovationen zeichnen. Ihnen müsste eigentlich die Tatsache ein Rätsel sein, dass der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt seit 30 Jahren konstant zwischen 6 und 6,4 Prozent liegt. Hat es etwa in diesem Zeitraum keinen medizinischen Fortschritt für Kassenpatienten gegeben? Das wird niemand ernsthaft behaupten können.

Wir brauchen kein zusätzliches Priorisierungs-Gremium

Die Forderung nach der von einem Expertengremium festzulegenden Priorisierung medizinischer Leistungen steht aber nicht nur deshalb auf tönernen Füßen. Sie tut so, als gäbe es im GKV-System keine Institution, die sich um die Frage kümmert, welche Leistungen den Kassenpatienten zukommen sollen und welche nicht. Das müssten vor allem Ärztefunktionäre eigentlich besser wissen, weil sie im G-BA vertreten sind, der genau darüber nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin zu befinden hat.

Das SGB V legt im §12 fest, dass Kassenpatienten Anspruch auf Krankenbehandlung haben, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein muss und das „Maß des Notwendigen“ nicht überschreiten darf. Was unter dieser Generalklausel konkret zu verstehen ist, entscheidet der paritätisch aus Vertretern der Krankenkassen einerseits, der Kassen(zahn)ärzte und Krankenhäuser andererseits bestehende G-BA. Ihm steht das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zur Seite, das internationale Ergebnisse der Versorgungsforschung und zur evidenzbasierten Medizin auswertet. Wir brauchen kein zusätzliches Priorisierungs-Gremium, ganz abgesehen davon, dass sich in Schweden und Norwegen solche Projekte als Schlag ins Wasser erwiesen haben und am Alltag des Gesundheitswesens gescheitert sind.

Offenbar wollen Montgomery & Co. mit ihrer Forderung nach Priorisierung nur von ihrer eigenen Verantwortung für die Versorgungsqualität ablenken und der Politik den schwarzen Peter zuschieben. Wenn sie sich dann auch noch über eine angeblich drohende „Staatsmedizin“ beklagen, machen sie sich endgültig unglaubwürdig. Stattdessen sollten sie lieber darauf drängen, dass das unsinnige, in Europa einmalige duale System von Kassen- und Privatpatienten abgeschafft und alle Bürger als Patienten gleich behandelt werden.

* Hartmut Reiners ist Ökonom, war bis August 2009 Referatsleiter im Gesundheitsministerium Brandenburg und lebt als Publizist in Berlin.

 


[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik, Ausgabe 1/2012; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


Zurück