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Viel Zeit, aber für wenige Patienten[1]


Viel Zeit, aber für wenige Patienten[1]

Jan-Peter Theurich über den Besuch der Vårdcentralen Skäggetorp

Vorspann: Wie funktioniert die ambulante Versorgung in einem staatlichen Gesundheitswesen? Um das genauer zu erfahren, haben wir uns ein Ärztezentrum, Vårdcentralen genannt, in Linköping angeschaut. Jan-Peter Theurich berichtet uns von dem Besuch und bettet dies ein in die Darstellung des schwedischen Gesundheitswesens insgesamt.

Unser Gastgeber, Jens Wiethege, stellte uns seinen Arbeitsplatz in Schweden vor: eine „typische“ Vårdcentralen. Die Vårdcentralen in Skäggetorp ist eines von mehreren (38) öffentlichen hausärztlichen Versorgungszentren des Gebietes Linköping im Landkreis Östergötland. Jens ist angestellt und bezahlt vom Allgemeinmedizinischen Ausbildungszentrum, das sich auch um seinen Weiterbildungsbildungsplan in den nächsten fünf Jahren (zwei Monate Pädiatrie, Gyn, HNO u.a.) kümmert.

Zunächst etwas zu den Rahmenbedingungen

Das schwedische Gesundheitssystem ist steuerfinanziert. Durch Anmeldung beim Amt für das zentrale Finanzwesen (Skatteverket) ist man versichert, wobei dieses Amt keine Krankenkasse, sondern eine reine Verwaltungs- und Auszahlungsbehörde ist. Das Geld wird dezentral von den Landstingen (Provinziallandtagen) verwaltet und dort wird eine eigenständige regionale Gesundheitspolitik gemacht (Bedarfsfestlegung, Spezialisierung, Größe und Budget der Vårdcentralen usw.). Somit kommt es zu regional sehr unterschiedlicher Versorgung, allerdings mit hoher Flexibilität und Autonomie einzelner Versorgungseinheiten.

Diesem dezentralen Modell stellen sich beginnende Liberalisierungstendenzen der amtierenden konservativen Regierung von Fredrik Reinfeldt (Moderate Sammlungspartei) entgegen, die private Anbieter zulassen wollen, die schnellere Leistung gegen Zuzahlungen (Zusatzversicherungen) anbieten wollen (siehe z.B. unter www.capiocitykliniken.se oder www.carema.se). Dies geschieht natürlich besonders in lukrativen Teilbereichen der Medizin und leider oft ohne Vorhaltung von Notfallversorgung. Zusätzlich beginnen größere Unternehmen für ihre Mitarbeiter an das Arbeitsverhältnis gebundene Versicherungen und Kliniken mit Spezialärzten vorzuhalten. Auch private Praxen sind neuerdings möglich, aber bisher nur in Nischengebieten wie kosmetischer Dermatologie, Alternativmedizin oder ausgewählter operativer Medizin. Diese „neue Entwicklung“ ist in Ballungsgebieten konkurrierend, jedoch nicht in den vielen wenig besiedelten Gebieten Schwedens oder Stadtteilen, wie wir sie hier besuchten.

Skäggetorp ist eine Art Trabantenstadt (ca. 40 Jahre bestehend) im Nordwesten von Linköping (ca.140.000 Einwohner) mit hohem Migrantenanteil (Erwachsene etwa 60 Prozent und Kinder 85 Prozent). Von den Einwohnern hier sind etwa 9.000 in dieser seit vier Jahren bestehenden Vårdcentralen gelistet (zunächst nach Endziffer des Geburtsdatums z.B. hier die 4 und 5), was ihnen das Recht gibt, Gesundheitsleistungen zu erhalten. Unter den Gelisteten sind auch 18,6 Prozent Sozialhilfeempfänger und neun Prozent. Viele Patienten seien in einem schlechten Allgemeinzustand, rauchen viel und haben vermehrt psychiatrische Krankheiten („sozialer Brennpunkt“). Es gibt in der Nähe nur noch eine andere Einrichtung, die für die Einwohner von Skäggetorp gut erreichbar ist (Linköping hat insgesamt 10-12 Vårdcentralen).

Ein Wechsel der Vårdcentralen kann durch Umschreibung nur einmal pro Jahr erfolgen. Sicher können schwedische Begrifflichkeiten nicht 1:1 in unser Verständnis übertragen werden, aber es erinnert schon an Ambulatorien vor der Wende. Im Umkreis von 80 km gibt es drei Krankenhäuser. In Skäggetorp besteht ein deutlicher Ärztemangel, was erstens ganz allgemein in Schweden daran liegt, dass Schweden zu wenig Medizinstudenten ausbildet, da die Beschäftigung von ausländischen Ärzten billiger ist als auszubilden (bis 1/3 aller Ärzte sind bereits Ausländer und eben auch viele Deutsche, die sich bessere konkrete Arbeitsbedingungen, flachere Hierarchien und bessere Arbeitsatmosphäre versprechen). Zweitens „will hier in Skäggetorp niemand arbeiten“, so unserer Referent, der es aber trotzdem engagiert tut. Ein Grund hierfür könnte eine gute Weiterbildung sein. Der Landsting Östergötland zahlt besonders für die Förderung ausländischer Ärzte, die seit drei bis vier Jahren ein Anerkennungsjahr machen und unter einer 1:1 Supervision (Handledning) von vier erfahrenen Allgemeinärzten praxisnah weitergebildet werden (bisher ca. 30 Ärzte). Interessant ist, dass an diese sehr gute Einarbeitung keine Folgeverpflichtung geknüpft wird, obwohl die Vårdzentralen gerne einen festen GP-Stamm aufbauen würde. Fertige GPs werden eher gut bezahlt im Vergleich zu anderen Fachgruppen; dennoch wollen nur 20 Prozent der Studenten als Allgemeinärzte arbeiten. Praktika und mehr Einbindung der Allgemeinmedizin in die Lehre haben dies nicht verändert.

Derzeit ist die Vårdzentralen Skäggetorp wie folgt besetzt:

Distriktarzt (DL) 1; Spezialist in WB (ST) 3; Vikariat (=Vertretungsstellen) 3; Kuratorin (Psych/Soz) 1; Physiotherapie (nur Adipositas-Projekt; übrige Physiotherapeuten sind in einem anderen Stadtteil zentralisiert) 1; Krankenschwestern VZ 4 (=Defizit von 3 Stellen); Rezeptionist 1; Sekretärinnen 4; Kinderkrankenschwestern (extern tätig) 2

Jens hat dieses Anerkennungsjahr mit KollegInnen aus Portugal, Zypern und Griechenland gemacht; zurzeit kommen die Einsteiger aus Iran, Irak, Ländern der ehemaligen Sowjetunion und China. Gesprochen wird übrigens konsequent von Anfang an nur Schwedisch. Hut ab vor denen, die berichten, dass die Sprache leicht zu erlernen sei und Kommunikation mit Patienten nach sechs Monaten bereits gut gelänge!

Um als Hausarzt zu arbeiten braucht man in Schweden 5 ½ Jahre Weiterbildung und 21 Monate „clinical praxis“. Eine neue so genannte EU-Lizenz wird zwar anerkannt, jedoch reicht oft die klinische Erfahrung nicht, um in einer Vårdzentralen eigenständig zu arbeiten (breites Spektrum von Kinderheilkunde, über kleine Chirurgie bis zu palliativmedizinischen Hausbesuchen). In der Vårdzentralen arbeiten acht bis neun erfahrene GPs, die aber teilweise auch noch an anderen Orten praktizieren oder einer Lehrtätigkeit oder gesundheitspolitischen Aufgaben nachgehen; zumindest ist täglich mindestens ein erfahrener Arzt vor Ort bei derzeit fünf jungen Ärzten in Weiterbildung.

Bei dem Besuch tragen uns die erfahrenen GPs ihre Einstellung „wir wollen möglichst viele Patienten hier behandeln und nicht im Krankenhaus“ vor und meinen damit das in praxi vorhandene Gatekeeper-System, das zwar nicht formell besteht, aber regelmäßig Facharztüberweisungen (In Schweden gibt es keine ambulante zweite Facharztebene, sondern 95 Prozent der Fachärzte sind an Kliniken stationär und ambulant tätig) nur über die Vårdzentralen möglich macht. Interessant war, dass Jens, als in Deutschland studierter Arzt, die Einschätzung der schwedischen Kollegen nicht teilte, sondern meinte, dass sehr häufig zum Krankenhaus geschickt werde. Mir wurden die großen Unterschiede zu unserer Praxis in Deutschland deutlich. Der Diskussionsrahmen lies allerdings nur punktuelle Vergleiche zu: So wird in der Vårdzentralen keine Sonografie durchgeführt, sondern nur bei unklarer Situation die radiologische Abteilung der Universitätsklinik bemüht. Viele bei uns ambulant versorgte Krankheitsbilder z.B. Colitis ulcerosa werden nur in der Klinik behandelt. PAP-Abstriche macht eine Präventions-Unit (was auch ein umherfahrender Bus sein kann). Diabetesführung erfolgt durch eine spezialisierte Schwester und Arztkontakte erfolgen nur bei persistierenden Schwierigkeiten bei der Einstellung oder einmal im Jahr. Gleiches gilt für Wunden, die zunächst von einer spezialisierten Wundschwester (Mott) versorgt werden und für Asthma-Erkrankte. Es gibt keine Screening-Koloskopie, sondern radiologischen Kontrasteinlauf bei klinischer Indikation. Gut eingestellte Hypertoniker sieht der behandelnde Arzt alle zwei Jahre.

Hier sind Unterschiede zu unserem System zu erahnen, ohne dass sie sich mir in allen Einzelpunkten erschlossen hätten. Soviel wird klar: Es wird wahrscheinlich deutlich weniger Diagnostik als bei uns durchgeführt. Weiterer fachärztlicher Rat wird vom GP nur eingeholt, wenn alle allgemeinmedizinischen Optionen erschöpft sind und die Symptome „red flags“ zeigen oder länger bestehen bleiben.

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„Es wird wahrscheinlich deutlich

weniger Diagnostik als bei uns

durchgeführt. Weiterer fach-

ärztlicher Rat wird vom GP

nur eingeholt, wenn alle

allgemeinmedizinischen

Optionen erschöpft sind.“

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Zugang und Leistungen

In jedem Zentrum steht eine Psychologin zur Verfügung. Die Psychologin von Skäggetorp referierte uns bei dem Besuch kurz ihren Arbeitsbereich. Arbeitsüberschneidung mit sozialarbeiterischer Funktion wurden hier deutlich. Sie arbeitet mit Techniken der kognitiven behavioralen Therapie (VT) und fokussiert auf die Bedeutung des Umfelds auf Krankheiten (besonders Gespräche mit Langzeiterkrankten). Neue Erfahrungen, Achtsamkeitsübungen und motivierende Interventionen („neugierig machen auf ein anderes Leben“) sind ihr Fokus. Es war spürbar, dass diese Zielsetzung bei dem vorhandenen Klientel in diesem Stadtteil viel Anstrengung braucht und Kraft kostet. Die Therapiedauer ist auf max. zehn Sitzungen à 45 Minuten beschränkt. Ausländer erhalten einen Telefon-Dolmetscher oder dieser kommt persönlich und wird aus dem Budget der Vårdzentralen bezahlt. Tiefenpsychologische oder psychoanalytische Leistungen gibt es in Schweden nur auf dem Privatmarkt.

Die Einschreibungspauschale, die die Vårdzentralen erhält, ist nicht – wie bei uns – an Quartalsvorstellungen gebunden und Krankmeldungen werden erst nach sieben Tagen benötigt (dies gilt nicht für Arbeitslose, die am ersten Tag eine Krankschreibung beim Arbeitsamt vorlegen müssen); somit entfallen viele unnötige Arzt-Patient-Kontakte. Der Hauptunterschied zum deutschen System scheint jedoch bei den Menschen zu liegen, die sich mit einem Symptom oder einer Krankheit an einen Arzt wenden möchten. Außerhalb von eindeutigen Notfällen, die in der Notaufnahme einer Klinik landen, wird der Kontakt zur Vårdzentralen primär über das Telefon (TQ) gesucht (etwa 80-100 Anrufe/Tag). Dort erfolgt meist erst ein Rückruf nach angesagter, definierter Zeit (die sich nach der Größe der Anruferpopulation und der Menge der anwesenden Professionals richtet). Der Rückruf erfolgt zunächst durch eine Pflegekraft, die einen Advice gibt (nach Web-basierten Algorithmen). Erst dann kann ein persönlicher Termin beim Arzt „gebucht“ werden. Über die Länge der Wartezeiten gibt es viele Meinungen und Gerüchte (siehe ganz aktuell: www.vantetider.se); zumindest gibt es eine Garantie, dass man binnen sieben Tagen einen Termin beim GP bekommt und bei anderen Spezialärzten binnen 30 Tagen („very little outpatient activity in hospitals“). Leider hatten wir nicht die Möglichkeit, mit Patienten oder Patientenvertretern über dieses Thema zu sprechen. Es gibt aber auch so genannte freie Sprechstunden (open drop-in), bei denen auch wieder zunächst die Pflegekraft Ansprechpartner ist. Hausbesuche sind eher selten; einmal pro Woche werden drei Altenheime aufgesucht und mit der Gemeindeschwester konferiert.

Jens räumt ein, dass dieser protrahierte Zugang zum System besonders gut von älteren Schweden toleriert wird, die nur dieses System kennen. Besonders Ausländer oder jüngere Städter seien vermehrt unzufrieden[2]. Nicht übersehen werden darf die Form und Dauer der Zuwendung, wenn sie stattfindet. Während in Deutschland ein Hausarzt 50-100 Patienten am Tag behandelt, sieht ein Arzt in Weiterbildung 7-10 Patienten am Tag (+ Gespräch mit dem Ausbildungsarzt über jeden Patienten) und der fertige GP etwa 2000 Patienten im Jahr. Eine Zuwendungsdauer von 20-60 Minuten/pro Patient ermöglicht neben einer guten Anamnese und Untersuchung natürlich Einblick in psycho-soziale Zusammenhänge und im optimalen Fall sogar Symptomreduktion durch Gespräch oder Katharsis. Über die Bedeutung dieses uns sehr groß vorkommenden Zeitkontingents und dessen Bedeutung für schwedische Patienten, ihre Zufriedenheit mit dem System und die Häufigkeit ihrer Arztbesuche hätte ich gerne mehr erfahren. Vielleicht gibt es noch einen weiteren psychologischen Grund der Zustimmung für dieses System? Wenn das Gesundheitssystem von meinen Steuern bezahlt wird, ist es vielleicht nicht so schwer zu vermitteln, dass Kosten gering gehalten werden müssen, während die Einzahlung in eine Versicherung in unserem Land (trotz eigentlich bekannter solidarischer Finanzierung) oft bei Patienten die Einstellung verstärkt, man müsse wieder etwas herausbekommen. Auch Priorisierung wird in Schweden weniger als Bedrohung aufgefasst, dass einem etwas vorenthalten wird, als eine Notwendigkeit, vorhandene Ressourcen sinnvoll zu nutzen (mit der erfreulichen Verankerung in der Verfassung: „dem Bedürftigsten zuerst“).

Finanzen

Die Zuzahlungen sind in Schweden für den Patienten höher als bei uns (100-200 Schwedische Kronen/pro Besuch der Vårdcentral; max. 900 skr./Jahr; Spezialistenbesuch 230-320 skr.; Medikamente werden bis 900 skr. vom Patienten selbst bezahlt, bis 1800 skr. trägt er einen prozentualen Teil; über 1800 skr. erfolgt keine weitere Zuzahlung)

Die Arbeitsatmosphäre in der Vårdcentralen wird als sehr freundlich, manchmal auch etwas konfliktscheu beschrieben. Es werden regelmäßig Pausen (Kaffee-Pause = Fika) und Besprechungen gemacht und auf die Einhaltung der Arbeitszeiten wird strikt geachtet (Stechuhr-System). Im Gegensatz zu Deutschland ist ein übertrieben langes Verweilen am Arbeitsplatz nicht gerne gesehen, sondern lässt eher Zweifel an guter Work-Life-Balance aufkommen („das ist nicht professionell“).

Es gibt hohe formelle Anforderungen. Alle Gespräche, Untersuchungen und Anordnungen sind in einem digitalen Journal zu führen. Die Dokumentation sei noch umfänglicher als bei uns. Jeder Autorisierte kann die Daten im ganzen Landstingen lesen (es gibt erstaunlich wenig Datenschutzbedenken der Patienten).

Konkrete Priorisierungsmodelle, die entgegen der bisherigen Regel der Dezentralisierung nun zentral entwickelt werden[3], sind in der Praxis der Vårdcentralen noch nicht durchgedrungen (skeptisch hier die Ausbildungsärzte „it doesn’t work“ und „Widerspruch zur Realität der Versorgung“).

Bei mir entstand zumindest der Eindruck, dass schwedisch Patienten bescheidener und genügsamer als deutsche sind und Überversorgung eher skeptisch gegenüberstehen. Ob es Unterversorgung gibt, ist mir noch nicht klar, zumindest kenne ich keine sicheren kausalen Messgrößen oder Zahlen für den Outcome hierzu. Auch wurden sie bei unserem Besuch nicht referiert. Die Landstingen kontrollieren Wartezeiten, QM (z.B. TRAMA Projekt gegen Antibiotikaresistenz) und Umsetzung von Guidelines. Hiervon wird evtl. das zur Verfügung stehende Budget beeinflusst. Angestellte müssen ihr Gehalt selbst verhandeln und einen Einheitstarif der Berufsgruppen gibt es nicht. Die Vårdzentralen verhandelt ihr Budget mit den Landstingen und muss Überschreitungen nachverhandeln, d.h. begründen bzw. Budget (evtl. = Personal) zukünftig sparen.

In Skäggetorp leitet eine Krankenschwester die gesamte Einrichtung und entscheidet betriebswirtschaftlich. Das Budget der Einheit ist 15 Millionen Schwedische Kronen und enthält auch die Kosten für Pharmaka. Es gibt in Schweden eine akzeptierte Positiv-Liste[4]. Einzelne Ärzte werden nicht – wie bei uns – in Regress genommen; in der Vårdzentralen werden aber kostenintensive Entscheidungen im Team kritisch hinterfragt. Wenn man in zugängliche Statistiken von 2005-2010 (WHO, UNESCO, Gesundheitsbericht des Bundes) sieht, die etwas variieren, liegen die Ausgaben für Gesundheit in Schweden bei etwa 9,1 Prozent des BIP (in Deutschland bei 11,6 Prozent); die Ausgaben pro Kopf für Gesundheit liegen in Schweden bei 2918 US$ (in Deutschland bei 3371 US$), die Ärztedichte liegt in Schweden bei 3,4 pro 1.000 Einwohner (in Deutschland bei 3,73 pro 1.000) und in der Pflege bei 10,9 pro 1.000 in Schweden (in Deutschland bei 8 pro 1.000). Die Lebenserwartung der Schweden ist bei Frauen 83,19 Jahre (in Deutschland 82,44 Jahre) und bei den Männern 79,12 Jahre (in Deutschland 77,16 Jahre). Dies sagt natürlich noch nichts über Morbidität und Lebensqualität und auch nicht, ob Lebensdauer hauptsächlich auch wirklich von Gesundheitsleistungen abhängig ist.

„Eine Zuwendungsdauer von

20-60 Minuten/pro Patient

ermöglicht neben einer guten

Anamnese und Untersuchung

natürlich Einblick in psycho-

soziale Zusammenhänge.

Zumindest kann eine Überlegenheit unseres konsum- und gewinnorientierten Systems gleichfalls nicht erkannt werden.

Jan-Peter Theurich


[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik – Zeitschrift für eine soziale Medizin des vdää; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

[2] Vgl. HCP Studie Health Consumer Powerhouse 2009, gemäß der Portugal und Schweden den schlechtesten Zugang zum Gesundheitssystem haben sollen.

[3] Vgl. Bericht vom Besuch bei Prof. Carlsson im National Center for Priority Setting von Clemens Plickert auf Seite xx; www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum

[4] Siehe: www.lio.se/lakemedel


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