„Psychische Krankheiten nehmen zu – Artefakt oder Fakt?“ - Bericht von der Veranstaltung des BVVP am 28.09.2012 in Berlin

„Im Auge des Sturms“ fand die Veranstaltung  „Psychische Krankheiten nehmen zu – Artefakt oder Fakt?“ des BVVP statt: nämlich genau zum Zeitpunkt der Auseinandersetzung von KBV und Krankenkassen über die zukünftige Honorierung von ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen. So spielte auch die Frage nach der Rechtfertigung der Umverteilung von Kassengeldern zu Gunsten oder Ungunsten der praktizierenden Psychotherapeuten die zentrale Rolle in den Vorträgen und der anschließenden Diskussion. Der BVVP hatte dazu in das Hotel Aquino eingeladen, gekommen waren interessierte Psychotherapeuten und Vertreter vieler Berufsverbände und Kammern.

Dr. Anke Walendzik vom Lehrstuhl für Medizinmanagement zeigte im ersten Vortrag Möglichkeiten der Erforschung von Verlagerungseffekten zwischen Arztgruppen auf. Kann durch Psychotherapie möglicherweise sogar Geld im Gesundheitssystem gespart werden? Studien dazu wurden bisher meist von den Krankenkassen durchgeführt, deren Hauptinteresse dabei der Klärung des Zusammenhangs zwischen psychischen Erkrankungen und Arbeitsunfähigkeitstagen galt. Die Daten sprechen von einem langsamen, aber merklichen Anstieg von Krankentagen aufgrund psychischer Störungsdiagnosen. Die scheinbar harmlose Frage nach dem Anstieg psychischer Krankheiten weist bei genauerem Hinsehen dann Fallstricke auf. Welche Diagnosen berücksichtigt man bei der Beantwortung dieser Frage? Schließt man wie Walendzik die F0-Diagnosen (darunter die Demenzen) aus oder hätten, wie in der Diskussion von einem der Zuhörer gefordert, auch die F8 und F9-Diagnosen ausgeschlossen werden müssen? Und hätte man sich besser auf die von Psychotherapeuten meist behandelten F3- und F4-Kategorien konzentriert? Schon hier gehen erste Vorannahmen in die Beantwortung dieser Frage ein.

Drei mögliche Antworten auf die Frage nach der gestiegenen Zahl von psychischen Krankheiten bot Walendzik an: 1) Die Zahl psychischer Krankheiten ist tatsächlich in den letzten Jahren gestiegen. 2) Ärzte erkennen diese Störungen durch verbesserte diagnostische Kompetenz besser. 3) Patienten berichten vermehrt psychische Probleme aufgrund einer in der Gesellschaft gestiegenen höheren Sensibilität für dieses Thema.

Walendzik schloss nach Betrachtung von internationalen epidemiologischen Untersuchungen die erste Antwort weitgehend aus. Inzidenz und Prävalenz psychische Krankheiten hätten sich wenig verändert. Beim Anstieg psychischer Krankheiten müssten gestiegene Diagnostikkompetenzen und offeneres Hilfesuchverhalten die entscheidenden Faktoren sein.

Fakt sei, dass die Versorgungsrate tatsächlicher Störungen noch immer niedrig sei, nach Störungsbild schwankend, aber im Durchschnitt bei nur etwa 30% liege. Nach der bekannt gewordenen Trans-Op-Studie sinken die Gesamtbehandlungskosten eines Patienten mit psychischer Störung nach Beginn einer Psychotherapie deutlich. Ja, es gebe also einen sog. „Cost-Offset“, einen günstigen finanziellen Effekt für das Gesundheitssystem, Psychotherapie spart Geld. Dies müsse die Psychotherapeutenschaft den Kassen beim Wunsch nach Honorarausweitungen mittels selbst initiierter Forschung verdeutlichen. Hier fehlen den Psychotherapeuten aber oft die finanziell potenten Partner. In der anschließenden Diskussion machte Walendzik nochmals deutlich, es ginge ihr weniger um die nachgewiesene Wirksamkeit von Psychotherapie, diese sei empirisch gesichert kosteneffektiv. Wichtig in der aktuellen Debatte über eine mögliche Umverteilung zugunsten der Psychotherapie sei vielmehr, dass diese Wirksamkeit zu reduzierter Inanspruchnahme des Gesundheitssystems führe. Dies sei das entscheidende Argument für eine Umverteilung zugunsten der Psychotherapie.

Holger Barth, Fachanwalt für Medizinrecht aus Freiburg, bezog sich in seinem Vortrag zu den „Rechtlichen Rahmenbedingungen der Umverteilungen zwischen den Arztgruppen“ auf den Namenspatron der Tagesstätte, Thomas von Aquin: dieser habe mit den Stichworten „Sondergerechtigkeit“ und „Verteilungsgerechtigkeit“ zwei wichtige Prinzipien der Rechtsprechung markiert. Wie könne es etwa gerecht sein, wenn ein Nephrologe den fünffachen Überschuss einer psychotherapeutischen Praxis erwirtschafte? U.a. sei die Gerechtigkeit der aktuellen Honorarverteilung schon deshalb schwer zu beurteilen, weil die Berechnung der Honorare inzwischen kaum mehr transparent sei. So könnten auch immer schwerer Prozesse gegen Honorarbescheide geführt werden.

Jörg Hoffmann, der Geschäftsführer der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, stellte den Zuhörern die Sicht eines KV-Angehörigen vor. „Wie sollten die Kven das Problem der Honorargerechtigkeit“ lösen?“ fragte sein Beitrag. Das Grundproblem, so Hoffmann, sei, dass die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung nicht ausreiche, um den Orientierungspunktwert auszuzahlen. Also müsse umverteilt werden, was immer Widersprüche und Prozesse nach sich zöge. Die KVen könnten die tatsächliche Finanzlage einzelner Praxen nämlich gar nicht beurteilen, da sich Ärzte und Psychotherapeuten durch IGeL-Leistungen und Selektivverträge zusätzliche Einkunftsquellen erschlössen. Dies sei insbesondere bei Arztgruppen der Fall, die durch eine hohe Pauschalisierung ihrer Leistungen benachteiligt seien. Aus Sicht einer KV seien Psychotherapeuten aber keine benachteiligte Gruppe, da diese durch die rechtlich gesicherte Vergütung der genehmigungspflichtigen Leistungen zum vollen Punktwert zumindest auf dem Papier eine eher gut bezahlte Gruppe seien. Wenn die Psychotherapeuten also mehr Geld, auch für zusätzliche Praxissitze, wollten, könnten sie dies also nur durch den Nachweis einer erhöhten Morbidität erreichen.

Die abschließende Diskussion zeigte das Dilemma der Strategie „Mehr Geld durch mehr Morbidität“ auf: aus ethischen Gründen neigen die meisten Psychotherapeuten zum „Downcoding“, d.h. der Vergabe von eher milden Diagnosen, um Etikettierungseffekte zu verhindern. Das Gesundheitssystem scheint eine angemessene Bezahlung aber auch in Zukunft nur nach Vergabe von mehr und schwereren Diagnosen zu ermöglichen. Die Übernahme der Logik des medizinischen Modells in der psychologischen Diagnostik führt die Psychotherapiepraktiker einmal mehr in eine Zwickmühle, aus der sie sich nur schwer befreien können.

Thorsten Padberg, Berlin