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Einigung im Honorarstreit: Patienten und ihre Bedürfnisse müssen wieder in den Vordergrund rücken

Mit der Vereinbarung, dass Psychotherapie künftig extrabudgetär vergütet wird, ist vorerst Zündstoff aus dem System genommen worden. Der DGVT-Berufsverband fordert, dass nun wieder PatientInnen und ihre Bedürfnisse in den Vordergrund gerückt werden.


Am 10. Oktober haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) im Bewertungsausschuss auf vorläufige Eckpunkte geeinigt, die am 22.10.2012 offiziell verabschiedet wurden. Damit konnte der in der Öffentlichkeit ausgetragene und auch von den Medien häufig kommentierte Protest der Ärzte, dem sich zwischenzeitlich auch unsere Berufsgruppe angeschlossen hatte, zu einem Ende gebracht werden. Der von einigen Ärzteverbänden groß angekündigte Ärzte-Streik konnte gar abgewendet werden.

Klarheit herrscht nun zumindest in einer Hinsicht – die Ärzte- und Psychotherapeuten- Honorare werden (unwesentlich) steigen ab 2013. Wie sich allerdings die Zukunft der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung im nächsten Jahr darstellen wird, ist in entscheidenden Details noch offen.

Für unseren Bereich sind folgende der beschlossenen Eckpunkte von zentraler Bedeutung:

Die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie aller Arztgruppen werden zukünftig extrabudgetär vergütet.

Die Zunahme psychotherapeutischer Leistungen geht damit zukünftig nicht mehr zu Lasten des fachärztlichen Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Psychotherapeuten erhielten ihr Geld bislang aus diesem „Honorartopf“, der für die fachärztliche Versorgung insgesamt zur Verfügung steht. Zukünftig sollen Psychotherapien einschließlich der probatorischen Sitzungen außerhalb des Budgets, d.h. direkt von den Krankenkassen bezahlt werden. Mit der jetzt beschlossenen separaten Vergütung durch die Krankenkassen wurde eine jahrelange Forderung der Kassenärztlichen Vereinigungen erfüllt. Damit werden laut der KVen ungefähr 90 % aller psychotherapeutischen Leistungen direkt von den Kassen garantiert und vergütet. Für die bereits niedergelassenen PsychotherapeutInnen ändert sich dadurch zunächst kaum etwas. Nur durch eine Änderung der gesetzlichen Regelung zur angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in § 87 Abs. 2c SGB V, dass  Psychotherapeuten bei gleichem Arbeitseinsatz ein vergleichbares Einkommen erzielen können müssen wie Fachärzte, könnte eine nachhaltige Verbesserung erzielt werden. Die restlichen ca. 10 % nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen werden wie 2012 aus dem gedeckelten Facharzttopf der Landes-KVen vergütet werden. Die Kassen werden sicher eine Bereinigung der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) um den bisherigen Anteil der genehmigungspflichtigen Psychotherapie-Leistungsaufwände vornehmen. Da diese Summen nicht transparent gemacht werden, ist das Ergebnis allerdings unklar. Insbesondere die Gesprächsziffern (EBM-Kapitel 22 und 23) sind für eine gute Patientenversorgung wichtig. Hier darf die Vergütung nicht schrumpfen. Aber das liegt nach wie vor letztlich in der Hand der Landes-KVen.

Die sog. Ausbudgetierung der psychotherapeutischen Leistungen ist zunächst auf vier Jahre angelegt, nach Ablauf dieses Zeitraums soll überprüft werden, ob diese Leistungen weiterhin überproportional angestiegen sind oder ob aufgrund einer Stabilisierung eine „Eindeckelung“ in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (wieder) möglich ist, d.h. eine Rückkehr ins „normale“ Honorierungssystem.

An dieser Stelle der Hinweis an die KollegInnen: die Diagnose-Kodierungen sind zukünftig in Hinblick auf die Entwicklung der Psychotherapeuten-Honorare von großer Bedeutung.

In der extrabudgetären Vergütung liegt eine Chance für unseren Berufsstand: Das sog. Morbiditätsrisiko für den größten Anteil an den psychotherapeutischen Leistungen liegt nunmehr bei den Kassen und nicht mehr bei den KVen. Notwendige Leistungsausweitungen durch neue Psychotherapeuten sowie angemessenere Honorare können von den KVen ab sofort mit den Krankenkassen verhandelt werden, ohne dass auf den fachärztlichen Bereich Rücksicht genommen werden müsste wie bisher.

Erhöhung des Orientierungspunktwerts um 0,9 %

Der Beschluss im Bewertungsausschuss, den Orientierungswert um 0,9 % anzuheben, führt für Psychotherapeuten nur zu einer minimalen Erhöhung um 73 Cent pro Therapiesitzung. Dies stellt eine völlig unzureichende Erhöhung der Vergütung dar und entspricht vor dem Hintergrund, dass die Honorare seit vier Jahren nicht angehoben wurden, nicht einmal einem Inflationsausgleich (im Grunde ist von einem Reallohnverlust zu sprechen). Ob allerdings die in Aussicht stehende stabilere Bezahlung allein der probatorischen Sitzungen zukünftig insgesamt höhere Psychotherapeuten-Honorare bewirkt, bleibt noch wegen der unsicheren Vergütung der nicht genehmigungspflichtigen Leistungen abzuwarten. Hier bedarf es zunächst noch regionaler Beschlüsse auf Landes-KV-Ebene.

Die finanzielle Situation der Niedergelassenen im Vergleich zu anderen Facharztgruppen bleibt wie bisher beschämend, da die interne Verteilungs-Problematik (die Psychotherapeuten sind mit großem Abstand zur nächsten Facharztgruppe das Schlusslicht auf der Honorarskala) und die Umverteilung des Geldes auf regionaler Ebene unter den einzelnen Facharztgruppen im Rahmen der Eckpunkte nicht zum Thema gemacht wurde.

1.150 neue Vertragssitze ab 2013 – „Damoklesschwert“ Stilllegung von Praxissitzen

Ab 2013 sollen insgesamt 1.150 neue Vertragspsychotherapeuten-Sitze geschaffen werden. Die Finanzierung wird durch weitere 130 Mio. Euro, die nächstes Jahr für die Psychotherapie von den Kassen zusätzlich zur Verfügung gestellt werden, sichergestellt. Durch die neuen Zulassungen zusätzlich anfallende genehmigungspflichtige und probatorische Leistungen würden zum vollen Punktwert durch die Krankenkassen vergütet, die zusätzlichen nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen dagegen gehen zu Lasten des KV-Topfes. Ob und wie dieser dann ausgeweitet wird, ist wieder Verhandlungssache von Kassen und KVen.

Diese Vorentscheidung im Bewertungsausschuss zur Bedarfsplanung kann die Forderung der BPtK, insgesamt 4.000 neue Sitze zu schaffen, längst nicht erfüllen. Die regionalen Auswirkungen dieser Entwicklungen auf die Bedarfsplanung ab Mitte 2013 lassen sich erst beschreiben, sobald der Gemeinsame Bundesausschuss über die Neuordnung der Verhältniszahlen (Psychotherapeuten pro Einwohner) entschieden hat. Derzeit ist davon auszugehen, dass die zusätzlichen Praxen vorwiegend in ländlichen Regionen und im Osten Deutschlands entstehen werden. In Ostdeutschland wird mit über 600 neuen Sitzen zu rechnen sein. Somit wird sich im westlichen Bundesgebiet nichts Grundlegendes an der Wartezeiten-Problematik ändern können.

Der Zugewinn an neuen Sitzen könnte allerdings durch folgende, paradoxe Entwicklungen konterkariert werden:

Zum einen verbessert sich zwar durch die neuen Sitze in einigen ländlichen Regionen die Versorgungsdichte, hier werden die Verhältniszahlen in den betreffenden Kreistypen (Begriff aus der Bedarfsplanungs-Richtlinie) entsprechend angepasst. In allen anderen Kreistypen (z. B. Großstädte, Ruhrgebiet) sind derzeit aber keine Änderungen der Verhältniszahlen vorgesehen, so dass hier weiterhin viele Praxissitze als nominell überzählig ausgewiesen werden, bei de facto Unterversorgung und unzumutbaren Wartezeiten für die PatientInnen. Mit dem Vorentscheid des Bewertungsausschusses droht also eine völlig unzureichende Bedarfsdeckung sogar auf Dauer festgeschrieben zu werden.

Hinzu kommt, dass der G-BA plant, bei der neuen Bedarfsplanung 2013 Kreistypen zusammenzufassen. Dadurch können weitere Verwerfungen für die Versorgung entstehen, ausgewiesene Überversorgungsgrade könnten nach der Veränderung der Bedarfsplanung gar noch höher liegen als aktuell.

Zusätzlich wird mit der neuen Bedarfsplanung ab 2013 die Möglichkeit der Stilllegung von Praxissitzen in als überversorgt ausgewiesenen Planungsbezirken wirksam. Die Entscheidung trifft dann der jeweilige Zulassungsausschuss. Dieser kann den Antrag eines Vertragspsychotherapeuten auf Nachbesetzung seines Praxissitzes ablehnen, wenn er eine Fortführung der Praxis aus Sicht der Versorgung nicht für erforderlich hält. Für den Fall, dass der Zulassungsausschuss für eine Stilllegung plädiert, ist die jeweilige KV verpflichtet, den Sitz aufzukaufen und dem Vertragspsychotherapeuten eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswerts der Praxis zu zahlen. Falls von dieser Regelung tatsächlich Gebrauch gemacht werden sollte in den Planungsbezirken, wäre sukzessive gar mit einem massiven Abbau von psychotherapeutischen Sitzen zu rechnen. Die BPtK rechnet dieses Szenario vor: 5700 Praxen könnten in den nächsten Jahren vom Abbau betroffen sein, würden die Verhältniszahlen jetzt nicht endlich bedarfsgerecht angepasst werden.

Inwieweit die Zulassungsausschüsse tatsächlich dazu übergehen werden, Praxissitze stillzulegen, ist derzeit noch offen. Einzelne KVen bekennen sich dazu, von dieser Möglichkeit derzeit keinesfalls Gebrauch zu machen. Angesichts der neuen Finanzierungssituation der Psychotherapie könnten viel eher die Krankenkassen auf den Abbau von nominell überzähligen Praxissitzen drängen. Hier werden wir als Verbände und auch die Kammern politische Überzeugungsarbeit sowie Öffentlichkeitsarbeit zu leisten haben, um eine mögliche drastische Verschlechterung der psychotherapeutischen Versorgung über die nächsten Jahre zu verhindern.

Die BPtK hat ein Konzept formuliert, nach dem das Jahr 2005 als sog. Aufsatzjahr zur Grundlage der Bedarfsplanung genommen werden soll, um die historischen Fehler zu korrigieren. Es wird sich in den nächsten Wochen zeigen, inwieweit die sog. Selbstverwaltung bereit ist, auf die Forderungen unserer Profession einzugehen.

Reform der Psychotherapie-Richtlinie

Weitere maßgebliche Veränderungen könnten auf die ambulante Psychotherapie im nächsten Jahr zukommen: das Eckpunktepapier von KBV und GKV-Spitzenverband sieht vor, dass im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) die Psychotherapie-Richtlinie und das Gutachterverfahren bis zum 30. Juni 2013 weiterentwickelt werden sollen. Dabei ist vorgesehen, „insbesondere die Angemessenheit der unterschiedlichen Behandlungsdauern der Verfahren und das Verhältnis von Einzel- zu Gruppentherapie zu überprüfen“.

Die DGVT fordert, bei den anstehenden Entscheidungsrunden die Patienten und ihre Bedürfnisse wieder in den Vordergrund zu rücken. Mit den aktuellen Vorschlägen des GKV-Spitzenverbands zur Reform des Gutachterverfahrens (s. hierzu den Kommentar von Wolfgang Bürger in diesem Heft, S. ..) und auch dem von der KBV vorgeschlagenen neuen, vereinfachten Modell zur Regelung der Genehmigung psychotherapeutischer Leistungen sind massive Einschränkungen aus versorgungspolitischer Sicht zu erwarten.

Das KBV-Modell (vorgestellt am 29.5.2012 beim KBV-Verbändetreffen in Berlin, „Konzertierte Aktion“) sieht zwar eine Ausdehnung der (billigeren) probatorischen Sitzungen auf zehn Stunden vor, die gutachterfreie Kurzzeittherapie soll aber abgeschafft und das Gutachterverfahren soll für jede antragspflichtige Psychotherapie eingeführt und eine skalierte Diagnostik- und Therapieplanung zur Pflicht gemacht werden.
Vereinfachung, Vereinheitlichung, Entbürokratisierung – auch diese Stichworte, unter denen GKV-Spitzenverbands-Vertreter Thomas Uhlemann seine aktuellen Vorschläge veröffentlicht hat – stehen leider nicht reziprok für eine Verbesserung zugunsten der Patienten, sondern kündigen vielmehr die Fortsetzung einer Entwicklung im Gesundheitswesen an, die in den letzten Wochen anlässlich des Ärztehonorarstreits gesamtgesellschaftlich diskutiert und kritisiert wurde: die Bedürfnisse der Patienten – basale Versorgung und Zuwendung im Gespräch – werden von der Selbstverwaltung vor dem Hintergrund ökonomischer Ziele ignoriert.

Die hier genannten Aspekte und die Zukunft der ambulanten Kassenpsychotherapie insgesamt will die DGVT Anfang nächsten Jahres u.a. bei einer Fachtagung diskutieren, an der neben den Vereinsgremien auch externe Fachleute teilnehmen werden.

Kerstin Burgdorf, Jürgen Friedrich, Waltraud Deubert, Heiner Vogel


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