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Gestufte Versorgung in der Psychotherapie - Veranstaltung der OPK


Am 11.10.2012 fand eine mit ca. 100 Teilnehmern gut besuchte Veranstaltung zum Thema „Gestufte Versorgung in der Psychotherapie - State of the art der Zukunft“ in Leipzig statt. Mit dem Anliegen „genau zu prüfen, ob gestufte Versorgungsansätze einen Beitrag zu flächendeckender Versorgung leisten können, ohne die Behandlung einzelner PatientInnen zu verschlechtern“ organisierte die Ostdeutsche Psychotherapeutenkammer (OPK) eine mit ausgewiesenen Experten besetzte Tagung. Die Präsidentin der Kammer, Andrea Mrazek, wies ausdrücklich darauf hin, dass diese Veranstaltung einer Meinungsbildung dienen solle und nicht die Meinung des Kammervorstandes im Sinne eines „pro stepped care“ widerspiegele. Die wissenschaftliche Referentin der Geschäftsstelle der OPK, Kerstin Dittrich, moderierte die Veranstaltung.

Nach der Begrüßung durch die Kammerpräsidentin hielt Timo Harfst, wissenschaftlicher Referent der BPtK, einen Vortrag „Gestufte Versorgung- Chance und Risiko“. Zunächst skizzierte er mit bekannten Statistiken die derzeit bestehenden drastischen  Versorgungsdefizite; diesen stellte er sodann die Versorgungskapazitäten gegenüber. Interessant war, dass Psychologische Psychotherapeuten ca. 2,5 Mio. Quartalsfälle pro Jahr behandeln, Fachärzte für Psychiatrie 2,6 Mio. Quartalsfälle pro Jahr, Fachärzte für Psychosomatische Medizin  406.000 Quartalsfälle und  sonstige ärztliche Psychotherapeuten circa 360.000 Quartalsfälle. Die Mehrzahl der Patienten mit psychischen Problemen werde hausärztlich versorgt. Da die Kapazitäten begrenzt und auch nur bedingt steigerbar sind und somit nur eine Teilgruppe von Patienten mit psychischen Erkrankungen mit intensiveren Interventionen versorgt werden können, ergibt sich somit die Frage, ob die gestufte Versorgung hier Abhilfe schaffen kann. Um hier zu einer Antwort zu kommen stellte Herr Harfst zunächst die Merkmale der gestuften Versorgung vor:

-  Versorgungsmodell mit einer stetigen Abfolge von empfohlenen Behandlungen ansteigender Intensität bzw. Invasivität

- Beginn mit der Empfehlung für diejenige Behandlung, die am wenigsten invasiv, belastend (personelle oder finanzielle Belastung) bzw. personalintensiv ist ? minimale Interventionen

- und zugleich begründete Aussicht auf eine relevante Gesundheitsverbesserung impliziert

- im Prozess selbstkorrigierend (stepping-up auf der Basis eines Monitorings)

Im Weiteren kam der Referent zu einer Überprüfung der Voraussetzungen für die Durchführung der gestuften Versorgung auf verschiedenen Ebenen: Patienten, diagnostische Methoden, Interventionen, Behandelnde, Gesundheitssystem. An dieser Stelle sei nur zusammenfassend gesagt, dass bei einer detaillierteren Darstellung der Voraussetzungen deutlich wird, dass auf allen Ebenen die Voraussetzungen noch nicht vollumfänglich gegeben sind. Als Beispiel mag hier die Ebene der Interventionen dienen, wo es zwar eine Reihe von Interventionen zwischen „watchful waiting“ und „maximaler Behandlungsintensität/-dauer“ gibt (Bibliotherapie, Selbsthilfe, geleitete Selbsthilfe, Telefonberatung/coaching, mediengestützte Interventionen, psychoedukative Gruppen, Kurzinterventionen im Einzel- oder Gruppensetting, Gruppenpsychotherapie mittlerer Intensität), dass aber deren Evidenz und besonders die Effizienz, insbesondere bei Interventionen geringerer Intensität oft unbekannt sind. Schließlich stellte Harfst noch einige Stepped Care Modelle kurz vor (Depression, Essstörungen, Alkoholmissbrauch), wobei der Schwerpunkt auf ausländische Modelle lag, wo das Thema mehr Anwendung findet und beforscht wird als in Deutschland mit seinen etablierten, aber auch tradierten Versorgungsstrukturen. Auch bei den vorgestellten ausländischen Modellen zeigte sich in Studien, dass trotz eines intendierten einfachen Zugangs zu den Versorgungsstrukturen (IAPT ; Improving Access to Psychological Therapies”) nicht alle Personengruppen gleichermaßen den Zugang finden (Alte, Minderheiten). In dieser Untersuchung zeigte sich auch, dass Patienten mit höherer Symptomschwere geringere Recovery-Raten zeigten, allerdings bei einem vergleichbaren Ausmaß der Symptomverbesserung wie Patienten mit geringerer Symptomschwere. Abschließend legte der Referent zunächst die Chancen der gestuften Versorgung für die Berufsgruppe der Psychotherapeuten dar: Entwicklung einer zentralen Koordinationsfunktion für die Versorgung psychisch erkrankter Patienten, beginnend mit qualifiziertem Assessment und darauf aufbauenden Behandlungsempfehlungen, Ausweitung des Spektrums an Behandlungsangeboten, Stärkung der Versorgerrolle von Psychotherapeuten, Aufbau und Intensivierung der Kooperationsstrukturen mit anderen Berufsgruppen, verbesserte Darlegungsfähigkeit der Rolle der Psychotherapeuten in der Versorgung psychisch erkrankter Menschen. Er wies aber auch auf die Risiken hin: mögliche Verstärkung der Ökonomisierung der Versorgung durch Effizienz-Philosophie des stepped-care-Ansatzes, fälschliche Betonung der Einsparreserven im Bereich personeller Ressourcen, Fokus auf Begrenzung der Behandlungsintensitäten anstelle einer patientenorientierten Ausgestaltung, Verlust an Trennschärfe zwischen psychotherapeutischer Heilbehandlung und Beratung.

Schließlich zog Herr Harfst folgendes Fazit:

- Evidenzen für einzelne Elemente des stepped care sind relativ gut, aber für vollständige Modelle der gestuften Versorgung eher begrenzt

- Übertragbarkeit der Ergebnisse aus anderen Gesundheitssystemen, die Modelle der gestuften Versorgung implementiert haben, ist eingeschränkt

- Akzeptanz minimaler Interventionen insbesondere auf Patientenseite ist eine kritische Voraussetzung

- Modelle der gestuften Versorgung liefern Hinweise auf Möglichkeiten einer patientenorientierten Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Behandlungsangebote

- Weiterentwicklung der Rolle der Psychotherapeuten im deutschen Gesundheitsversorgungssystem.

Anschließend referierte Prof. Jan Derksen von der Radboud University Nijmegen „Niederschwellige psychologische Frühintervention - das niederländische Modell“. Das niederländische Gesundheitssystem bietet psychologisch-psychotherapeutische Behandlungen auf drei Stufen an:

- Auf der ersten Stufe werden geringfügige psychische und psychosomatische Beschwerden ambulant behandelt. Zuständig hierfür sind Hausärzte und EV-Psychologen (Erstversorgungspsychologen).

- Auf der zweiten Stufe erfolgt die Behandlung von mittelschwer ausgeprägten Beschwerden und Störungen, die von der ersten Stufe nicht mehr bewältigt werden. Bei Diagnosestellung und ambulanter oder stationärer Behandlung kommen spezialisierte Fachleute verschiedener Disziplinen zum Einsatz.

- Die dritte Stufe ist schweren psychischen und psychiatrischen Störungen vorbehalten. Sie werden ausschließlich von Spezialisten (Psychiater, Psychotherapeuten) ambulant oder stationär behandelt.

Einen Sonderfall, den es fast nur in den Niederlanden gibt, stellen die EV-Psychologen (primary care psychologists) dar. Nach dem Psychologiestudium absolvieren sie eine zweijährige Zusatzausbildung, wobei sie pro Woche vier Tage in einer Erstversorgungspraxis unter Supervision tätig sind und einen Tag in der Theorieausbildung verbringen. Nach dieser Zeit ist den Psychologen die eigenständige diagnostische Arbeit erlaubt. Ein weiteres Jahr Ausbildung schafft dann die Voraussetzung zur therapeutischen Arbeit. Nach staatlichen Richtlinien ausgebildete EV-Psychologen müssen sich zertifizieren und in ein Register eintragen lassen. Sie dürfen das gesamte Spektrum an Verhaltens- und psychischen Störungen diagnostizieren und behandeln – allerdings nur die leichten Fälle. Für schwerere Fälle sind Psychotherapeuten und Psychiater zuständig. EV-Psychologen gelten daher als Generalisten, Psychotherapeuten und Psychiater als Spezialisten.

Diese Informationen sollten voran gestellt werden, um die nachfolgenden Zahlen besser zu verstehen und in einen Kontext einbetten zu können. Die folgende deskriptive Statistik schöpft aus einer 30-jährigen Erfahrung mit der niederschwelligen Versorgung in den Niederlanden. Von ca. 16 Mill. Einwohnern der Niederlande werden pro Jahr 100.000 Klienten pro Jahr wegen psychischer Problemen in der Erstversorgung behandelt. Ich beschränke mich dabei nur auf einige vorgestellte Fakten:

- 65 % der Behandelten waren weiblich

- die mittlere Behandlungsdauer betrug 21 Wochen

- 56 % der Behandelten waren verheiratet oder lebten in Gemeinschaft

- 80 % waren zwischen 20 und 60 Jahre alt, 12 % waren jünger als 21 Jahre

- 62 % waren berufstätig, bzw. finanziell unabhängig

- 5 % waren krank oder erwerbsunfähig

- 62 % kamen auf Empfehlung des Hausarztes

- 30 % kamen auf eigene Veranlassung

- 30 % wurden wegen Ängsten oder affektiven Störungen behandelt

- 30 % litten unter einer Anpassungsstörung

- 25 % hatten interpersonelle Probleme

- 10 % litten unter einer Identitätsstörung

- für 75 % der Klienten genügten 8 Sitzungen, für insgesamt 80 % der Klienten genügten 12 Sitzungen

- 80 % der Aufsuchenden wurden diagnostiziert und behandelt

- 8 % der Klienten wurden diagnostiziert und weiter überwiesen

- 75 % der Behandelten zeigten eine starke Verbesserung ihrer Symptome

- 16 % betrug die drop-out-Rate

- 20 % der Nachfragenden werden gleich zur nächsten Stufe weiterempfohlen

Die Arbeitsweise in der Erstversorgung sei holistisch, problemlöseorientiert, psychodynamisch, systemisch unter Beachtung von Einstellungen und Kontext. Die Erstversorgung findet vernetzt in Regionen statt, was die Informationswege kurz und informell halte.

Nach dieser anschaulichen Vorstellung eines funktionierenden stepped care-Modells aus der Perspektive der Erstversorgung, stellte PD Dr. Birgit Watzke vom Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf ein im Aufbau befindliches Modell vor „Gesundheitsnetz Depression: Möglichkeiten und Herausforderung eines integrierten Versorgungsmodells“. Das Modell ist Teil eines vom BMBF geförderten Projektes „Gesundheitsmetropole Hamburg“. Das Gesamtkonzept ist zu recherchieren unter psychenet.de, dem Hamburger Netz psychische Gesundheit. Zielsetzung des Projektes ist die Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Patienten mit leichter, mittelgradiger oder schwerer Depression

- mittels einer optimierten Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlung innerhalb eines Stepped-Care-Modells

- effektive und effiziente Behandlung der Patienten durch Umsetzung einer integrierten und evidenzbasierten Versorgung (S3-/Nationale Versorgungs-Leitlinie Depression)

- Projektumsetzung mit regionalen Partnern und Evaluation des Modells im Rahmen eines RCT (randomized controlled trial) in der Versorgung

Die Umsetzung erfolgt auf maximal vier Stufen, wobei ein begleitendes Monitoring mittels PHQ-9 erfolgt und darüber entscheidet, ob die bisherige Behandlung fortgeführt wird oder eine Zuweisung auf eine andere Stufe erfolgt. Die Stufen sind folgendermaßen aufgebaut:

Step I : aktiv-abwartendes Begleiten

Step II: Bibliotherapie („Selbsthilfe bei Depressionen“, Gudrun Görlitz, 3. Auflage, 2010, Klett Cotta), E-Selbsthilfe (Deprexis), Psychotherapeutische Telefonunterstützung (=Step II+)

Step III: Ambulante Behandlung: Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie

Step IV: (Stationäre) Behandlung: Psychotherapie und Psychopharmakotherapie

Anschließend berichtete Watzke über die Anforderungen und Benefits für die teilnehmenden Psychotherapeuten und ging schließlich zur Vorstellung des Studiendesigns über. Randomisierte Experimentalgruppe (N= 660) und Kontrollgruppe (N= 200) werden zu 4 Messzeitpunkten (Beginn, 2 Monate, 6 Monate, 12 Monate) hinsichtlich primärer Outcomes (PHQ) und sekundärer Outcomes (PHQ, SF-8 u.a.) untersucht. Neben der Effektivität soll zudem die Effizienz untersucht und verglichen werden (direkte und indirekte Kosten, Kosten-Effektivitäts-Relation, Kosten-Nutzwert-Relation). Der aktuelle Stand der Studie gestaltet sich wie folgt:

1. Abschluss der initialen klinischen Schulungen (jeweils 2 x 3 Stunden) der Netzwerkpartner (N = 83)

2. Etablierung der Studienprozeduren vor Ort ( Praxisbesuche bei allen HÄ der IG & KG)

3. Start der Datenerhebung in der Kontrollgruppe (15 Praxen)

4. Start der 7 Pilotpraxen in der Interventionsgruppe; stufenweise Ausweitung geplant

5. Finalisierung des Krankenkassenvertrags (mit allen gesetzlichen KK als Vertragspartner)

Man darf gespannt sein!

Der nächste Vortrag widmete sich der „Erstversorgung psychischer Störungen - Beispiele und Anregungen aus Irland“, gehalten von Prof. Declan Aherne von der Universität von Limerick. Der Referent trat mit 40 Folien zu einem maximal 30-minütigen Vortrag an und zeigte auch wenig Interesse, den Umfang zu begrenzen. Dies führte zu einer Zunahme der Geschwindigkeit (akustisch und visuell) und erschwerte es dem Autor dieses Artikels, detailliert zu folgen. Die Nacharbeit mit den zugänglichen Foliensätzen brachte immerhin etwas Ordnung in die semantischen Bruchstücke. Zunächst brachte Aherne eine kurze Darstellung der Community Mental Health, einer gemeindenahen unterschwelligen Versorgungsform. Dem Wunsch nach einer Erstversorgung und Frühintervention zur Verhinderung von Chronifizierungen werde jedoch von diesem Modell nicht entsprochen, da es pharmakologische Behandlungen präferiere, obwohl „Gesprächstherapien“ ihre Effektivität nachgewiesen hätten. Hausärzte behandeln 90 % der psychischen Störungen. Deswegen könne ein Stepped Care-Modell die Lösung darstellen mit seinen 5 Basismerkmalen:

- Keine Wartezeiten

- Die einfachste Behandlung mit einer signifikanten Wirkung soll angewendet werden

- Das System soll selbstkorrektiv sein

- Es ist ein Behandlungsangebot verschiedenster Intensität erforderlich

- Interventionen sind geordnet nach Kosten und Invasivität

Gerade auch im Vergleich des Zugangs zu einer Psychotherapie stelle ein solches Modell in der Versorgungsumgebung von Irland und GB eine Option dar. Der Referent stellt ein 5-stufiges Modell vor von verschiedenen Behandlern (beginnend beim Hausarzt bis zum stationären Krisenteam), fokussierter Symptomatik (von milden Problemen bis zu Suizidabsichten oder schweren Realitätsverkennungen, Bewusstseinsstörungen) und indizierter Behandlung (von Beurteilung bis kombinierte Behandlungen von Medikation und PT). Fragen bleiben jedoch weiterhin offen, wie die, wann in eine andere Stufe gewechselt wird. Auch sei nicht klar welche Auswirkung es für weitere Therapien hat, wenn eine niedrig schwellige Therapie nicht anschlägt etc. Kritisch würdigt der Referent die Rolle der CBT vor dem Hintergrund der NICE-Guidelines (Empfehlungen des National Institute for Health and Clinical Excellence). Hier werde zu viel an Technik präferiert und therapeutische Wirkfaktoren, wie die Beziehung, ignoriert. Schließlich wendete sich Aherne dem IAPT (Improved Access to Psychological Therapies) zu. Dieses Programm versucht, wie oben schon erwähnt, einen schnellen Zugang zu Behandlungen zu ermöglichen. Das IAPT Programm entstand aus dem Bedürfnis, den Zugang zu „Gesprächstherapien“ für häufige psychische Gesundheitsprobleme zu verbessern. Es zielt auf leichte bis mittelschwere Depressionen und Angststörungen ab. Bis dahin hatten Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen eine lange Wartezeit vor sich, bis sie über das NHS (National Health Service) behandelt wurden. Deshalb sei die Einführung von IAPT-Zentren ein wichtiger Schritt, um den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen für Menschen mit psychischen Erkrankungen zu erleichtern. Der Referent mahnt Nachteile an, wie die kurze Ausbildung der Mitarbeiter, das mögliche Übersehen einer indizierten PT. Schließlich wird auch angemahnt, dass das IAPT die Berufsgruppe der Psychologen in der Behandlung psychischer Störungen an den Rand dränge. Anschließend stellte Aherne verschiedene Stepped Care-Studien vor, auf deren detaillierte Darstellung hier verzichtet werden soll. Eine Forderung des Referenten ist die „Entmedikalisierung“ der Erstversorgung, da eine „Gesprächstherapie“ „best practice“ für die Behandlung vieler psychischer und emotionaler Probleme sei. Schließlich schlägt Aherne ein ideales Modell der Erstversorgung vor mit den Merkmalen:

- Nicht-stigmatisierend

-  Einfacher Zugang

-  Integriert und eingebettet in die Gemeinde

- Zugang zu einem weiten Bereich von Ressourcen

- Screening und Diagnostik von hoher Qualität

- Kosteneffektiv

- Frühe Intervention

- De-mediziniert

- Medizinische sekundäre Versorgung wenn erforderlich

Ein solches Modell existiere als Studentenberatung in Irland. Ca. 6,5% der irischen Studenten nutze diesen Service jährlich. Insgesamt war der Vortrag Ausdruck der Schwächen eines Versorgungssystems und der Suche nach Lösungen, wie sie auf unser Land und unsere Strukturen schwer übertragbar sind. Deutlich wurde auch, dass ähnlich wie in Deutschland viele psychisch Kranke vom Hausarzt behandelt werden. Mehr noch als in unseren Strukturen gehören dort nichtpsychologische Behandler zu den Erstversorgern.

Als letzter Redner äußerte sich Dr. Thomas Uhlemann vom GKV-Spitzenverband zum Thema „Gerechte Versorgung aus Kassensicht: Vorstellungen zur Neuaufstellung der ambulanten Psychotherapie“. Zunächst sprach er über die Ausgangslage der Versorgung und benutzte dabei Begriffe wie Überversorgung, Fehlallokation, mangelnder Indikationsbezug, zu wenig vollumfänglich arbeitende Kollegen in der psychotherapeutischen Versorgung. Belegt wurde dies mit den bekannten Grafiken und Argumenten (Stichtag etc.). Auch die Frage der Verhältnismäßigkeit wurde beleuchtet und darauf hingewiesen, dass in Berlin 2300 Ärzte hausärztlich tätig seien und ebenso 2057 PTen und KJPs. Die Lösungen aus GKV-SpiBu-Sicht sind bekannt; Abbau von „Überversorgung“, Vermeidung von Unterversorgung, regionsspezifische Gestaltung des Versorgungsangebotes in einem bundeseinheitlichen Rahmen, neue Versorgungsformen (niedrig schwellige Angebote unterhalb PT, Gesundheitsgemeindezentren, mobile Dienste bei Ärzten). Dann ging Uhlemann über zum VStG und den zu erzielenden Vorgaben durch den Gesetzgeber und kam schließlich zu den Vorschlägen des GKV-Spitzenverbandes. Die Verteilungsplanung und Zulassungssteuerung durch regionale Gremien (Landesausschuss/Zulassungsausschuss) soll folgende Möglichkeiten erhalten:

- Feinsteuerung durch Priorisierung bei der Zulassung

- Versorgungsäquivalente durch Halbierung und Viertelung der Versorgungsaufträge

- Zulassungen entsprechend Umfang des Versorgungsauftrages

- Zeitliche Befristung der Neuzulassungen ab einem Versorgungsgrad von 100 Prozent

- Koppelung an die demografische Entwicklung

- Implementierung von Korrekturfaktoren: z.B. Berücksichtigung besonderer Morbidität der Bevölkerung

- Sektorübergreifende Perspektive (z.B. Berücksichtigung stationärer Einrichtungen bei Zulassungen)

Aber auch Maßnahmen der Vereinfachung, Vereinheitlichung, Entbürokratisierung sind angedacht:

1.Ziele kurzfristiger Maßnahmen

- Verteilungsgerechtigkeit – Vermeidung von Fehlverteilungen

- Entbürokratisierung (u.a. Straffung des Bewilligungsverfahrens)

2. Ziele mittelfristiger Maßnahmen

- Verbesserte Ressourcenplanung (Verminderung von Wartezeiten)

- Modifizierung des Zulassungsrechts (Ärzte-Zulassungsverordnung)

3. Ziele langfristiger Maßnahmen

- Flexibilisierung des psychotherapeutischen Angebots

- Sektorübergreifende Planung

Konkret soll dies umgesetzt werden durch:

Kurzfristige Maßnahmen:

- Festlegung der Verhältniszahlen auf der Bundesebene durch den G-BA – Vermeidung von Fehlverteilungen durch Feinsteuerung der räumlichen Verteilung der Psychotherapeuten durch die Regionen (Landes- und Zulassungsausschüsse).

- Vereinfachung und Vereinheitlichung: Auswahl und Zuweisung von Anträgen zur Begutachtung (Stichprobe) über eine zentrale, kassen- und kassenartenübergreifende EDV (Online-Serverlösung).

- Entbürokratisierung durch Reduzierung der Anzahl an Gutachten: Begutachtung nur bei Langzeittherapie auf der Basis einer Stichprobe aller Anträge.

- Einführung einer sektorspezifischen Qualitätssicherung für Kurz- und Langzeittherapie in der ambulanten Psychotherapie. Verpflichtender Einsatz eines QS-Instruments zu Beginn und zum Ende jeder Therapie sowie bei Fortführungs- bzw. Verlängerungsanträgen.

- Annahme, Verarbeitung und Auswertung der QS-Daten durch eine neutrale Stelle; Benchmarking als Service auf Anforderung einzelner Psychotherapeuten/Leistungserbringer.

- Effizienterer Ressourceneinsatz / Verminderung von Wartezeiten: Anerkennung einer verfahrensunabhängigen Leistungspflicht für 15 Therapiestunden (statt bisher 25 Stunden) ohne Begutachtung im Anschluss an die 5 bzw. 8 Stunden umfassende Probatorik.

- Verminderung von Wartezeiten: Vergütungsanreize zur Reduzierung der Sitzungsanzahl im Bereich der Langzeittherapien. Beispiel für TfP (nicht allgemein bekannte Abkürzung): Anhebung der Vergütung für die ersten 25 Stunden, danach Absenkung.

- Vereinfachung und Entbürokratisierung im Bereich der Verhaltenstherapie: Angleichung der Bewilligungsschritte an die für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Entfall des Bewilligungsschritts von 45 auf 60 Stunden).

- Verminderung von Wartezeiten: Förderung des Angebots an Gruppenpsychotherapie (verfahrensunabhängig) durch Flexibilisierung und Vergütungsanreize.

- Flexibilisierung: Optionale Entscheidung der Krankenkassen über Begutachtung in weiteren Therapiephasen. Krankenkassen können sich ggf. auch dafür entscheiden, zusätzliche Therapiestunden ohne zusätzlichen Verwaltungsaufwand (für Gutachten etc.) zu bewilligen.

- Verminderung von Wartezeiten: Stärkere Verpflichtung der KVen zur Sanktionierung der Nichterfüllung von Versorgungsaufträgen; Teilzeittätigkeit nur bei entsprechender Zulassung.

Mittelfristige Maßnahmen

- Modifizierung des Zulassungsrechts zur Erschließung von personellen Ressourcen: Bei der Sitzvergabe Bevorzugung von Bewerbern, die zu einem früheren Zeitpunkt Zulassungen anteilig an die KVen zurückgegeben haben (beispielsweise wegen einer Familienphase).

- Modifizierung der Bedarfsplanung: Planung der Therapeutenkapazität in Vollzeitäquivalenten; im Bereich der teilstationären und stationären Versorgung Planung je nach Sachverhalt und Vertragsform (kollektivvertragliche Regelung oder gegebenenfalls Direktvertrag) in Therapeutenkapazität, Zeitkontingenten oder in Leistungsmengen.

- Verbesserte Ressourcenplanung: Kapazitätsermittlung durch Berechnung in Vollzeitäquivalenten. Bei drohender Überversorgung Ergänzung durch Ermächtigungen, über zeitlich befristete Zulassungen oder durch Anstellung von Psychotherapeuten.

- Effizienterer Ressourceneinsatz: Angleichung der Stundenkontingente der Richtlinienverfahren auf der Grundlage der Evidenzprüfung durch den G-BA.

- Entwicklung und Stärkung präventiver Maßnahmen im Bereich psychischer Störungen; Abstimmung zwischen den Präventionsträgern.

- Förderung niedrigschwelliger Therapieangebote in der ärztlichen Primärversorgung u.a. durch Hausärzte (psychosomatische Grundversorgung).

Langfristige Maßnahmen

- Flexibilisierung des psychotherapeutischen Angebots: Aufhebung der Exklusivität der Richtlinienverfahren im Leistungsangebot.

- Sektorübergreifende Ressourcenplanung: Einbeziehung stationärer und teilstationärer Leistungsangebote in die Bedarfsplanung und Versorgungssteuerung (PIAs, Hochschulambulanzen).

- Ermöglichung von Telefoncoaching im Anschluss an Kurzzeittherapien oder bei niederfrequenter Langzeittherapie.

- Stärkere Nutzung IT-basierter Behandlungsangebote.

- Verknüpfung professioneller Behandlungsangebote mit Angeboten des Selbsthilfesystems (Beispiel: Internet-Chatgruppen unter Beteiligung professioneller Therapeuten).

Nach diesem in Teilen nicht unbekannten Vortrag schloss sich eine Podiumsdiskussion an. Es wurde herausgestellt, dass die deutsche Versorgungslandschaft viele Elemente einer gestuften Versorgung bereits beinhaltet (Beratungsstellen, ambulante Versorgung, stationäre Versorgung). Der hohe Grad an Explikation, Zuweisung, Monitoring, Zusammenarbeit/Vernetzung ist jedoch so nicht gegeben. Es wird spannend sein, welche Ergebnisse das Hamburger Depressionsprojekt liefern wird. Einige Argumente von Dr. Uhlemann wurden sachlich richtig gestellt, so wurde zum Thema Verhältnismäßigkeit die Berliner Zulassungszahlen relativiert an den Patientenzahlen der verglichenen Gruppen (Hausärzte vs. PT und KJPler), was das Bild völlig veränderte.

An dieser Stelle sei der OPK für diese interessante Veranstaltung gedankt, die zum Nachdenken anregte und den Blick über die deutschen Grenzen hinaus erweiterte. Sollte jemand weitere Informationen zum Thema wünschen, dann sei auf die Internetpräsenz der OPK verwiesen, wo demnächst eine Zusammenfassung des Symposiums von Kerstin Dittrich erscheinen wird

Markus Funke, Dresden


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