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Vorschläge des GKV-Spitzenverbandes zur Reform des Gutachterverfahrens - Ein Kommentar von Wolfgang Bürger


Dr. Uhlemann, Leiter des Referates Bedarfsplanung, Psychotherapie, Neue Versorgungsformen beim GKV-Spitzenverband, hat vor wenigen Wochen (Psychotherapie Aktuell, Heft 3, 2012) Vorschläge zur Reform des Gutachterverfahrens publiziert, die im Folgenden vorgestellt und kommentiert werden.

Das Gutachterverfahren ist seit Jahren in der Kritik und dringend reformbedürftig. Es liegen auch bereits verschiedene Vorschläge zur Reform vor.[1]

Aktuell haben Reformvorschläge insofern eine besondere Bedeutung, als die Kassen ab dem 1.1. 2013 den Kassenärztlichen Vereinigungen alle genehmigungspflichtigen und probatorischen Leistungen voll vergüten müssen. Mit dieser Ausbudgetierung haben die Kassen natürlich ein besonderes Interesse daran, psychotherapeutische Leistungen zukünftig in ihrem Leistungsumfang regulieren zu können. Die Bewilligungspraxis und das Gutachterverfahren erhalten in dem Zusammenhang eine besondere Bedeutung.

Insofern sind solche Vorschläge zur Reform des Verfahrens, die von Seiten der Krankenkassen kommen, besonders beachtenswert und diskussionswürdig. Die Vorschläge haben eine erhebliche Brisanz und spiegeln deutlich die Denkweise beim GKV-Spitzenverband wieder.

Der Vorschlag von Uhlemann sieht folgende Veränderungen gegenüber der bisherigen Praxis vor:

  • Psychotherapie  wird im Anschluss an die probatorischen Sitzungen nach Genehmigung verfahrensunabhängig zunächst im Umfang von 15 Stunden (statt bisher 25 Sitzungen) ohne Gutachterverfahren bewilligt. Die Kurzzeittherapie soll also einheitlich für alle Verfahren deutlich gekürzt werden.  
  • Bei notwendigen Weiterbehandlungen sollen verfahrensunabhängige Begutachtungen einer repräsentativen Stichprobe von mind. 33 % der Anträge bei Therapien von mehr als 15 Sitzungen  mit regelmäßiger Berichtspflicht erfolgen. Der erste Bewilligungsschritt wird dann wiederum für alle Verfahren auf 50 Sitzungen (80 Sitzungen bei der Psychoanalyse) festgelegt.
  • Danach Anträge auf Höchstgrenzen wie bislang (80 VT, 100 TP, 100 PA). Dabei können die Krankenkassen entscheiden, ob, bei welchen Stundenzahlen und welcher Frequenz der beantragten Therapie ein Gutachter eingeschaltet wird. Eine Psychoanalyse über 100 Sitzungen wird als optionales Versorgungsangebot der Krankenkasse ggf. über Selektivverträge oder als Einzelfallentscheidung durchgeführt.
  • Neben den verfahrensunabhängigen Begutachtungen und den neu festgesetzten einheitlichen Bewilligungsschritten für alle Verfahren wird also zusätzlich eine Berichtspflicht eingeführt.
  • Diese sieht bei jeder Begutachtung zwingend den Einsatz eines QS-Bogens (Patientenangaben in standardisierten Verfahren) vor, der zur Zeit bereits in einem Unterausschuss des G-BA entwickelt wird.  Mit dieser psychometrischen Einschätzung sollen Wirksamkeit und Nutzen im individuellen Fall bewertet werden können.

Im Kern laufen die Vorschläge also auf eine stärkere Beschränkung gerade von kurzzeitpsychotherapeutischen Leistungen und der Langzeitpsychoanalyse sowie dem Zwang zu qualitätssichernden Maßnahmen mit entsprechend höherem Verwaltungsaufwand hinaus.

Zumindest im Falle der VT zeigen die Vorschläge, dass die Krankenlassen offenbar endlich verstanden haben, dass ein gutachterpflichtiger Bewilligungsschritt von 15 Sitzungen unsinnig und teuer ist.  

Uhlemann weist in seinem Beitrag warnend darauf hin, dass Psychotherapie in keinem anderen Land in dem Umfang und der Differenzierung als Regelleistungen finanziert  wird wie in Deutschland und dass die Versorgung mit Psychotherapie in den letzten Jahren deutlich ausgeweitet wurde (1 Million Patienten pro Jahr).

Im Beitrag wird infrage gestellt, ob die vermehrte Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen durch eine erhöhte Prävalenz psychischer Störungen zustande kommt und ob die Anstiege bei AU-Zeiten und Frühberentungen wegen psychischer Erkrankungen tatsächlich mit entsprechenden Inzidenzen einhergehen.

Angesichts der steigenden Inanspruchnahme will der GKV-Spitzenverband zukünftig „eine Balance zwischen dem Anspruch eines umfassenden psychotherapeutischen Angebots und den damit verbundenen Kosten finden“, d.h. schneller, niedrigschwelliger Zugang ohne finanzielle Überforderung der Versichertengemeinschaft.

Als Mängel der Versorgung werden u.a. lange Wartezeiten und Anfahrtswege und eine Konzentration der Therapeuten auf Patienten mit leichten und mittleren Störungen angeführt.

In der zukünftigen Versorgung sollen auch Angebote neben der Richtlinienpsychotherapie wie stationäre Behandlungen (deren höhere Behandlungskosten vor allem durch die Rentenversicherungsträger bezahlt werden sollen?) sowie inhaltliche und organisatorische Weiterentwicklungen der Psychotherapie angedacht werden.

Grundsätzlich wird deutlich, dass Uhlemann bei der psychotherapeutischen Versorgung offenbar die besondere Notwendigkeit einer externen Kontrolle sieht. So schreibt er explizit: „(…) denn im Unterschied zur somatischen Medizin ist die ambulante Psychotherapie nicht unerheblich auf die Beurteilung durch einen außen stehenden unabhängigen Gutachter angewiesen, wenn die Notwendigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung objektiv eingeschätzt werden soll“.

Warum diese Kontrolle speziell bei den psychotherapeutischen Leistungen erfolgen muss, wird nicht begründet. In der somatischen Medizin werden sowohl im stationären wie auch ambulanten Versorgungsbereich bekanntermaßen zahlreiche auch teure diagnostische, medikamentöse und operative Behandlungen weniger indikationsgesteuert denn wirtschaftlichkeitsgesteuert erbracht, ohne dass vom GKV-Spitzenverband hier Anstrengungen oder Forderungen nach einer externen Begutachtung und Kontrollen der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit aufgestellt werden.

Auch die Hinweise auf die fraglichen Ursachen von gestiegenen Inanspruchnahmen von Psychotherapie, Fehlzeiten und Frühberentungen[2] wegen psychischer Erkrankungen mit unklarem Bezug zu tatsächlichen Inzidenzen deuten ein entsprechendes Misstrauen seitens der Krankenkassen an.

Offenbar gehen die Krankenkassen davon aus, dass ein substantieller Teil dieser Inanspruchnahmen „erschlichen“ wird, ohne dass tatsächlich entsprechende Erkrankungen vorliegen und dass eine stärkere Begrenzung und externe Überprüfung dieser Leistungen ein notwendiges und richtiges Mittel ist, dieser vermuteten „Überinanspruchnahme“ zu begegnen.

Auf welche Datenlage und Erkenntnisse sich Uhlemann hierbei stützt, bleibt dabei ebenso offen wie im Zusammenhang mit seinen Vorschlägen, „wahre“ psychisch Kranke zu identifizieren. Wenn er an dieser Stelle verstärkte Bemühungen um eine validere Diagnostik vorschlagen würde, wäre dies angesichts des offensichtlichen Misstrauens der Krankenkassen noch verständlich. Stattdessen sehen die Krankenkassen eine stärkere Begrenzung und externe Kontrolle der Leistungserbringer als probates Mittel an.

Wie durch seine Vorschläge eine bessere Versorgung tatsächlich bedürftiger Patienten stattfinden soll, ist unklar. Das von ihm vorgeschlagene Modell sieht auch keinerlei Steuerungsanreize in diesem Sinne vor.

Im Kern beinhalten seine Vorschläge also eine Reduzierung des Umfanges der Kurzzeitpsychotherapie unter Beibehaltung bzw. Verschärfung des Abschreckungseffektes durch das Begutachtungsverfahren. Dabei sollen die Psychotherapeuten demnächst offenbar 2/3 ihrer schlecht vergüteten Umwandlungs- und Verlängerungsanträge schreiben, ohne dass diese tatsächlich begutachtet werden.

Hier wird bei gleichzeitiger Kürzung des Umfanges der Kurzzeitpsychotherapie schwerpunktmäßig auf den Abschreckungseffekt durch das aufwändige und schlecht vergütete Gutachterverfahren gesetzt. Gleichzeitig sollen die Kosten für dieses Verfahren gesenkt werden, indem lediglich Stichprobenkontrollen durchgeführt werden.

Insgesamt offenbart der GKV-Spitzenverband mit diesen Vorschlägen eine Sicht auf die Psychotherapie und die psychotherapeutischen Leistungserbringer, die uns Leistungserbringern und den Versicherten doch sehr zu denken geben sollte.

Bevor Vorschläge, die auf einem solchen Verständnis basieren, in die Diskussion oder gar in die Umsetzung kommen, wäre doch zu wünschen,  zunächst einmal fundierte Erkenntnisse zu sammeln.

Nachweise der prinzipiellen Wirksamkeit der Psychotherapie gibt es zur Genüge, ebenso gibt es Hinweise auf eine Kosteneffektivität der Psychotherapie. Solche Daten gibt es für viele andere Leistungsbereiche der Krankenkassen nicht.

Zunächst sollten die Kassen also einmal prüfen, ob sie mithilfe der psychotherapeutischen Versorgung nicht sogar Geld an anderer Stelle einsparen. Selbst wenn dies nicht der Fall sein sollte, wäre es viel sinnvoller, über eine Umstrukturierung des Systems in der Weise nachzudenken, dass Anreize für eine bessere und schnellere Versorgung besonders bedürftiger oder auch kostenintensiver Patienten geschaffen werden.

So könnten Vorschläge diskutiert werden, die helfen können, besonders behandlungsbedürftige Patienten bereits bei der Anmeldung zu identifizieren. Hier hat der Autor für die DGVT auch bereits Vorschläge und Ideen ausgearbeitet. Dazu sind Informationen und Daten von zuweisenden Ärzten und auch den  Krankenkassen erforderlich. Zusätzlich können sinnvolle, verbesserte Voraussetzungen und Anreize geschaffen werden, um eine frühe entsprechende Erstdiagnostik zu fördern. Letztlich können Entscheidungen über die Bedürftigkeit und die Notwendigkeit der Aufnahme einer  psychotherapeutischen Behandlung nur die Psychotherapeuten selbst treffen. Es gäbe vielfältige Steuerungsinstrumente, um eine frühe und schnelle Versorgung besonders bedürftiger Patienten zu fördern. Eine höhere Vergütung der aufwändigen probatorischen und erstdiagnostischen Leistungen, die eine schnellere Aufnahme von Patienten begünstigen würde, ist nur ein Beispiel in diese Richtung.

Solche Vorschläge macht Uhlemann leider nicht. In dem vom GKV-Spitzenverband vorgelegten Vorschlag zur Reformierung des Verfahrens ist jedenfalls kein Hinweis erkennbar, der auf eine verbesserte Versorgung oder eine Veränderung von Versorgungsmängeln abzielte. Leider legt der Artikel nahe, dass der GKV-Spitzenverband statt über innovative Versorgungsvorschläge und Anreizsysteme für eine verbesserte und bedarfsgerechtere Versorgung nur in die Richtung nachdenkt, über Leistungskürzungen und Kontrollen Einsparungen durchzusetzen. Das ist bedauerlich und sollte so nicht akzeptiert werden.

Psychotherapeutische Leistungen werden in den letzten Jahren von immer mehr Patienten nachgefragt, Patienten schätzen dieses Leistungsangebot und benötigen es.

Seit Jahren fließen in der medizinischen Versorgung zunehmend Kosten in hoch technisierte und sehr aufwändige diagnostische und therapeutische Behandlungsverfahren, die im Sinne eines Grenzwertnutzens oft nur geringe Zuwächse an Lebenserwartung oder gar Lebensqualität bringen. Das Gesundheitswesen wird zunehmend ökonomisiert. Auf der Strecke bleibt die Basisversorgung und Zuwendung von Patienten.

Mit dem Vorschlag zu einer weiteren Beschränkung und Kontrolle von psychotherapeutischen Leistungen setzt der GKV-Spitzenverband diesen Versorgungstrend weiter fort und ignoriert die Bedürfnisse der Versicherten, der GKV-Versicherten. 

Wolfgang Bürger, Karlsruhe


[1] z.B. Bürger, W. (2011). Vorschläge zur Reformierung der Bewilligungspraxis psychotherapeutischer Leistun­gen und des Gutachterverfahrens. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 43 (3), Suppl. 3 [Rosa Bei­lage], S. 27-32, oder Merod, R. & Vogel, H. (2002). Zur Weiterentwicklung des Gutachter­verfah­rens in der am­bulanten Psychotherapie. In: Verhaltenstherapie und psy­chosoziale Praxis, 34 (1), 105-112.

[2] Uhlemann spricht hier immer geringschätzig von „Frühverrentungen“.


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