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Wie kann die Versorgung psychisch Kranker verbessert werden? - Qualitätssicherungsverfahren soll im Auftrag des G-BA entwickelt werden VertreterInnen verschiedener Bereichelegen Untersuchungsrahmen fest


Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen hat vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) den Auftrag für die Entwicklung eines sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens zur Versorgung bei psychischen Erkrankungen erhalten. Ziel ist es, „die Leistungserbringer dabei zu unterstützen, die Versorgung bei psychischen Erkrankungen zu verbessern.“

Das Verfahren soll die Qualität der Versorgung sowohl allgemein als auch spezifisch abbilden, einen Schwerpunkt auf die Behandlung von Patienten mit schweren und schwersten Verläufen legen, die Schnittstellen in der Versorgung besonders in den Blick nehmen, die Erfahrungen von Patienten und Angehörigen einbeziehen, besondere Umstände, die sich aus Zwangsmaßnahmen und Betreuung ergeben, berücksichtigen, auf Prozess- und Ergebnisqualität fokussieren und zur Qualitätsmessung überwiegend auf Routinedaten zurückgreifen.

Ein “Scoping-Workshop“ zur Festlegung des Untersuchungsrahmens fand am 2. Juli 2012 in Göttingen statt. Geladen waren Vertreter und Vertreterinnen aus verschiedenen Bereichen, Institutionen und Verbänden, die an der Versorgung psychischer Erkrankungen beteiligt sind und sich mit diesem Bereich beschäftigen. Das AQUA-Institut soll die Instrumente und Indikatoren sowie die notwendige Dokumentation dafür entwickeln.

Dr. med Jörg Eckhardt vom AQUA-Institut erläuterte zunächst den Projektrahmen. Es soll ein umfassendes Qualitätsmodell entwickelt werden. Es soll Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beinhalten und verschiedene Dimensionen einbeziehen. Nach der allgemeinen Konzeptentwicklung geht es an die Erstellung der Erhebungsinstrumente. Weitere Informationen: www.aqua-institut.de.

PDDr. med. Anke Bramesfeld (AQUA) stellte den Auftrag vor und informierte über den aktuellen Stand. Die Qualitätssicherung sollte sektorenübergreifend sein, d.h. das stationäre und ambulante Setting sowie auch andere Sektoren außerhalb des SGB V sollen einbezogen werden. Es soll allgemein und spezifisch sein, die Patienten- und Angehörigenperspektive sollen einbezogen werden. Es werden die Ergebnis- und Prozessqualität berücksichtigt. Eine wichtige Rolle kommt den Schnittstellen zu. Die Indikatoren müssen operationalisiert werden. Als Datengrundlage könne man Routinedaten der Krankenkassen verwerten.

Hinzu käme eine Datenerhebung der Leistungserbringer, also Daten, die Ärzte, Kliniken, Psychotherapeuten erheben. Weiterhin soll auch eine Patienten- und Angehörigenbefragung vorgenommen werden. Es muss die generelle Versorgungsqualität als Populationssicht (Querschnitt) ebenso wie die spezifische Versorgungsqualität in Form von personenbezogener Sicht (longitudinal) einfließen. Als Betrachtungsebene ist die Region und Einrichtung einzubeziehen. Die Zielgruppen müssen festgelegt und eine Bewertungsmatrix müsse erarbeitet werden.

In der Diskussion wurde darauf aufmerksam gemacht, dass bei den vorgestellten Bereichen sowohl die psychotherapeutischen Ambulanzen (einschließlich Hochschul- und Ausbildungsambulanzen) als auch der Rehabilitationsbereich in der Auflistung fehlen. Bei der Suche nach Indikatoren wurde diskutiert, ob die Arbeitsunfähigkeitsparameter gute Parameter seien, um z.B. auch den Schweregrad zu bestimmen.

Jurand Daszkowski (Angehörigen- und Patientenvertreter) stellte die wichtigen Aspekte aus Sicht der Patienten und Angehörigen vor. Er bedauerte, dass letztlich auf die Strukturqualität verzichtet werden sollte. Eine sinnvolle Begründung hierfür fehle. Weiterhin sollten auch Psychologische Psychotherapeuten wie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten sowie der Gerontobereich einbezogen werden. Die Diagnosestellung sollte sorgfältig und überlegt vollzogen werden, das Wahlrecht der Patienten sollte berücksichtigt werden. Auch auf die Gefahr der Stigmatisierung wurde hingewiesen. Wichtige Punkte wie Patientenverfügung, das Patientenmitspracherecht und Einbezug von Angehörigen dürfen nicht außer Acht gelassen werden.

Ein wichtiges Anliegen ist hier auch die Umsetzung der Zwangsbehandlung. Eine wohnortnahe Versorgung mit gut ausgestatteten Sozialpsychiatrischen Diensten und Kriseninterventionsmöglichkeiten sowie Kooperation und Koordination seien sehr wichtig. Wünschenswert wäre ein personenzentrierter Ansatz statt eines einrichtungszentrierten Ansatzes. Als wichtige Aspekte des Prozesses wurde auf einen respektvollen Umgang mit Patienten und Angehörigen hingewiesen. Die ambulante Behandlung sollte vorgezogen werden, um die stationäre zu vermeiden. Ein Aufnahme- und Entlastungsmanagement wären wünschenswert. Auch die Selbsthilfe sollte verstärkt werden. Bezüglich der herangezogenen Quellen sollte nicht auf Rentenversicherungen verzichtet werden. Der Verlauf der Erkrankung sollte beobachtet werden. Eine personenbezogene Begleitung und entlastende Betreuungsformen zur Angehörigenentlastung müssen berücksichtig werden ebenso wie die soziale Situation der Patienten und deren Familien.

Dr. med. Thomas Ruprecht (Techniker Krankenkasse Hamburg) stellte die Erfahrungen aus dem Netzwerk psychischer Gesundheit und des Projektes zur Integrierten Versorgung der Techniker Krankenkasse (TK) vor. Für ein Prädiktionsmodell stellt sich  die erste Frage, wie man die Zielgruppe findet und wie sie sich in Zukunft weiterentwickeln wird. Man könne die F-Diagnosen verwenden bei einem Krankenhausaufenthalt, der länger als ein Tag dauert, und die Medikation mit bestimmten Psychopharmaka erfassen. Als Option für einen sektorenübergreifenden Qualitätsindikator könnten Entscheidungsbäume genutzt werden, die es zu entwickeln gelte. Grundsätzlich werden aus Sicht der TK eine zeitnahe ambulante Versorgung (also auch ambulante Psychotherapie) sowie regionale Versorgung bevorzugt gefragt sein.

Dr. med. Iris Hauth (Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee) sprach über die Versorgung psychisch kranker Menschen mit schweren und schwersten Verläufen. Ihre Überlegungen zielten darauf ab, wie sich die Qualität der Versorgung hier zeigt und wie sie sich abbilden lassen könne. Zunächst ist die Auswahl passender Qualitätsindikatoren wichtig. Für die Prozessqualität lassen sich die entwickelten Leitlinien sowie das Case- und Entlassungsmanagement heranziehen. Der Focus sollte dabei zunächst auf Bereiche mit einer S3-Leitlinie gelegt werden. Für die Ergebnisqualität kämen Faktoren wie z.B. die Verweildauer bzw. kumulierte Verweildauer in Frage sowie auch die Global Assessment of Functioning Skala (GAF) und der Clinical Global Impression Score (CGI). Problematisch ist jedoch, dass der Auftrag bei der Aufnahme eines Patienten oft unterschiedlich und manchmal auch unklar ist.

Weitere Fragen stellen sich, wenn man sich die verschiedenen Bereiche anschaut, für die Qualitätskriterien entwickelt werden sollen. Können diese für alle Bereiche gleich sein oder gibt es Spezifika für die Bereiche wie z.B. KJP, Psychosomatik, Psychotherapie, Akutpsychiatrie etc.? Bei der Versorgung lassen sich Einzelbehandlungen sowie Gruppenangebote unterscheiden. Bei Gruppen müsste man weitere Punkte festlegen. Wird hier diagnosebezogen vorgegangen? Gibt es Komorbiditäten und wie wird der Umgang mit ihnen sein? Welche Aspekte sind bei Gruppen wichtig?

Generische Faktoren können sektorenübergreifend nützlich sein. Hier müsse man jedoch zunächst überlegen, wie sich diese verbinden lassen und wie sich gemeinsame Indikatoren finden lassen. Wenn man sich auf die stationäre und ambulante Versorgung nach SGB V konzentriert, fehlt eindeutig der Bereich der Rehabilitation, der aber nicht ausgeklammert werden dürfe.

Eine ganz entscheidende Frage ist auch, in wie weit die Prävention zu diesem Auftrag gehört. Prävention dürfe aus Sicht der Referentin nicht ausgelassen werden. Bei der Strukturqualität lassen sich bereits einige Schwierigkeiten erkennen. Es gibt bislang keine Transparenz der Fallzahlen. Man müsste darauf bestehen, dass diese dargelegt werden. Könne man AQUA als die institutorische Instanz dafür nutzen? Beim Schweregrand ist noch auf eine Tatsache hinzuweisen, dass die Schwerstfälle oft nicht die Versorgung in Anspruch nehmen, welche hier zur Debatte steht.

Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde – DGPPN) sprach über qualitätssensible Punkte in der psychiatrischen Versorgung mit der Fragestellung nach den Schwerpunkten der Qualitätsmessung hierbei. Der Referent stellte zunächst einige Zahlen zur Prävalenz der Patienten mit psychischen Störungen von 2006-2007 vor. 33% der Versicherten wiesen psychische Störungen auf. Dabei hatten ca. 50% komorbide Störungen oder eine zweite Diagnose nacheinander. 95% befanden sich in ambulanter Behandlung, 71% beim Hausarzt und nur 3,5% in spezifischer Psychotherapie. Wenn man die Versorgung psychisch Erkrankter betrachten möchte, so müssen alle daran beteiligten Personen und Institutionen einbezogen werden. Das sind Krankenhäuser, Kliniken, psychologische und ärztliche Psychotherapeuten, Hausärzte sowie auch verschiedene andere Behandler und Behandlerinnen und Institutionen. Im Rahmen der Entwicklung von Qualitätssicherungsverfahren müsse eher ein Qualitätsprofil festgelegt werden, da ein Messwert definitiv nicht ausreichend sei. Bei der Festsetzung von Qualitätsindikatoren muss auf die Reliabilität und Validität dieser geachtet werden. Die Datenerhebung sollte die Patienten und Angehörige einbeziehen. Es liegen dazu bislang wenige Daten und auch wenig Erfahrung damit vor. Erhebung von Routinedaten sieht bislang wenig Prozess- und Ergebnisqualität vor. Daten bedeuten auch sensible Bereiche. Es wird eine Datenbasis geschaffen werden müssen, wobei für die Erfassung zuerst eine Operationalisierung notwendig sein wird. Die Daten sollten einen Vorher-Nachher-Vergleich erlauben.

PD Dr. Reinhold Kilian (Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinik Ulm) griff in seinem Vortrag die Ausklammerung der Strukturqualität aus dem Auftrag auf. Wie viele andere Kollegen und Kolleginnen wies er nochmal darauf hin, dass Struktur- und Prozessqualität unmittelbar zusammenhängen und deshalb die Strukturqualität sinnvollerweise nicht herausgenommen werden sollte. So ist z.B. die regionale Versorgung nicht überall gleich, die regionalen Unterschiede könne man aber nicht außer Acht lassen, denn dadurch ergibt sich eine andere Qualität. Seiner Ansicht nach sollte die Qualität dort gemessen werden, wo Defizite vermutet werden.

Mögliche Aspekte wären dabei die fehlende Vernetzung zwischen dem stationären und ambulanten Bereich, fehlende Angebote zu Akut- und Krisenversorgung, zur Förderung der Reintegration oder für bestimmte Diagnosen aber auch fehlende Angebote zur Förderung von Empowerment. Die Prozessqualität sei wiederum nur bedingt aus Routinedaten ablesbar. Bei der Ergebnisqualität ist die Auswahl an relevanten Aspekten ebenfalls groß. Die Beeinträchtigung und Belastung der Patienten, Deckung des tatsächlichen Bedarfs, Behandlungszufriedenheit, Empowerment sowie Angehörigenbelastungen gehören neben Behandlungserfolg und Symptomreduktion unbedingt dazu. Dabei müssen diagnoseübergreifende wie diagnosespezifische Instrumente zum Einsatz kommen, aber welche?

Weiterhin bedarf es einer guten Operationalisierung. Wie werden Ergebniskriterien definiert? Welche Methoden werden bei der Auswertung herangezogen? Daten für die Ergebnisqualität sind nicht aus Struktur- oder Prozessqualitäterfassung ableitbar. Um diesen Punkt sinnvoll umzusetzen, bedarf es eines hohen Aufwands. Auch dieser Aufwand müsse gut überdacht sein, damit die Belastung für Behandlerinnen und Behandler sowie Patienten und Patientinnen dadurch nicht erheblich steigt.

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrich Cuntz (Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee) ging zunächst auf die Schnittstellenproblematik hin. Ein Beispiel dafür wäre z.B. die Bewertung einer stationären Wiederaufnahme bei Depression, die wahrscheinlich auf fehlende ambulante Versorgung wegen Platzproblematik zurückzuführen sei. Wie seine Vorredner und Vorrednerrinnen wies er auf bestehende Leitlinien hin, auch für Essstörungen, die herangezogen werden sollen. Ein weiterer relevanter Aspekt stellt auch für ihn die regionale Versorgung dar. So wurde auf die Rolle und Notwendigkeit von multiprofessionellen Regionalitätszentren bzw. Teams hingewiesen.

Prof. Dr. med. Hendrik van den Bussche (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut für Allgemeinmedizin) zeigte am Beispiel der Demenz, dass bei alleinigem Einbezug des SGB V viele wichtige Punkte ausgeklammert werden. Gerade bei dieser Erkrankung ist die Lage der Angehörigen sehr relevant. Weiterhin verwies er darauf, dass die Diagnosestellung ein Prozess ist und nicht einfach über einen einzigen Test erfolgen kann. Je schlechter der Prozess, umso größer die Möglichkeit von z.B. falsch Positiven. Die Versorgung Demenzerkrankter findet auch eher bei Haus- und Fachärzten statt. Für diese Störung sei es schwer, Qualitätsmerkmale zu entwickeln. Man dürfe nicht die Lebensqualität der Patienten aus den Augen verlieren. In der Vorgabe fehlten die sozialen Aspekte sowie Pflege und Heime, die zu Versorgung dieser Patientengruppe wie auch durchaus anderer Patientengruppen gehören. Bei der Demenz ist ein Step-Care-Ansatz nötig.

Dr. Ulrich Reininghaus (King’s College London, Institut of Psychiatrie) referierte über verschiedene Messinstrumente und Erfassungsmethode,  die in der Qualitätssicherung der Versorgung bei psychischen Erkrankungen sinnvoll seien. Sein klares Statement war, dass es bereits genug verschiedener Messinstrumente gäbe und man daher für diesen Auftrag nicht neue erfinden müsse. Es kommt darauf an, die passenden auszuwählen. Für die Erfassung der Lebensqualität wurden z.B. das Quality of Life Interview (QOLI) und das Manchster Short Assessment of Quality of Life (MANSA) als reliable und valide Instrumente vorgestellt. Es gibt Instrumente zur Erfassung der Zufriedenheit (z.B. Client Satisfaction Questionnaire CSQ) sowie klientenbezogener Bewertung der Behandlung. Für die therapeutische Beziehung empfehle sich die Helping Alliance Scale (HAS) oder die Scale to Assess the Therapeutic Relationship (STAR).

Statt neuer Instrumente sollten Rückkopplungsmechanismen entwickelt werden. Die gesammelten Daten sollten dann auch zur Verbesserung des fragmentierten psychotherapeutischen/psychiatrischen Versorgungssystems genutzt werden. Der Referent teilte die bereits geäußerte Meinung, dass Routinedaten für die Erfüllung der Aufgabe nicht ausreichend sind. Die Erhebung und Nutzung von Primärdaten sei wichtig, aus denen sich Strukturverbesserungen ableiten ließen. Die Nutzung und Auswertung der Daten ist ein wichtiger Punkt.

Fazit

Der Workshop diente dazu, verschiedene Sichtweisen zu dem Auftrag des G-BA vorzustellen und die zahlreichen und unterschiedlichen Aspekte zu sammeln sowie auch bereits kritische und schwierige Punkte zu erkennen und anzugehen. Es ist eine große und wichtige Aufgabe, die der G-BA gestellt hat. Diese lässt sich definitiv nicht schnell und einfach umsetzen. Aus meiner Sicht wird es besonders darauf ankommen, die verschiedenen beteiligten Personen, Institutionen und Bereiche einzubeziehen. Es wird ein Spagat nötig sein, um umfassend Daten aus den verschiedenen Bereichen zu erfassen, alle angesprochenen Aspekte zu berücksichtigen und dabei effizient, einfach und wirtschaftlich zu bleiben. Es wird sehr entscheidend sein, die Daten sinnvoll zusammenzustellen. Es wird sehr auf eine wirklich gute Operationalisierung und klare, saubere Methodik in der Auswertung ankommen.

Viele wichtige zu beachtende Punkte wurden in den verschiedenen Vorträgen angesprochen. Der erste wichtige Schritt, um ein sinnvolles Qualitätssicherungsverfahren zu entwickeln, wurde mit diesem Workshop getan. Es bleibt zu hoffen, dass die Erkenntnisse des Workshops verwertet und beachtet werden. Ein Verfahren, das sich auf einen so komplexen und vielschichtigen Bereich wie die Versorgung psychischer Erkrankungen in unserem System bezieht, wird und darf nicht so vereinfacht und eingegrenzt werden, dass es letztlich nicht mehr den Bereich abbildet. Andererseits sollte der zusätzliche Aufwand für die tägliche Umsetzung eines solchen Verfahrens in zumutbaren Grenzen bleiben.

Die Hinweise auf die soziale Perspektive, Multiprofessionalität sowie Patienten- und Angehörigensicht sind für mich entscheidend, denn dies scheint bislang in der Versorgung defizitär zu sein. Es wurde eindeutig gezeigt, dass eine Beschränkung auf Institutionen und Bereiche des SGB V hierfür nicht ausreicht und eine Erweiterung für die sinnvolle Umsetzung des Auftrags notwendig ist genauso wie die Einbeziehung sowohl der Prozess- und Ergebnisqualität wie auch der Strukturqualität.

Ich bin gespannt, wie sich dieses Projekt weiter entwickeln wird. Es bietet eine große Chance, sofern man sorgfältig plant und die wissenschaftlichen Vorgehensweisen berücksichtigt.

Alexandra Klich
Landessprecherin Niedersachsen
Kontakt: niedersachsen@dgvt.de


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