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Vereinfachung, Vereinheitlichung, Entbürokratisierung - Vorschläge des GKV-Spitzenverbandes zur Reform des Gutachterverfahrens


Vorbemerkung

Versicherte, die heute einen Psychotherapeuten suchen, haben einen einfacheren Zugang zum Spezialisten als früher und sie können sicher sein, dass Ausbildung und Behandlung der Psychotherapeuten einheitlichen Qualitätsstandards entsprechen. Zudem sind Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten heute weitgehend in die vertragsärztlichen Strukturen integriert und bieten zusammen mit den ärztlichen Psychotherapeuten ein breitgefächertes Angebot an ambulanter Psychotherapie sozialrechtlich verankert an. Das ist größtenteils dem Psychotherapeutengesetz und den Psychotherapie-Richtlinien zu verdanken.

Die gesellschaftliche Wahrnehmung der Psychotherapie hat damit nachvollzogen, was die Statistiken realiter schon seit längerem ausweisen: den psychischen Erkrankungen kommt im Morbiditätsspektrum eine steigende Bedeutung zu und psychischen Erkrankungen muss nicht nur ärztlicherseits, sondern auch andere Berufsgruppen einbeziehend mit wissenschaftlich anerkannten Behandlungsverfahren, zu denen auch die Psychotherapie zählt, begegnet werden.

Auch seitens der Patienten ist die Akzeptanz von Psychotherapie als Behandlungsverfahren in den letzten zehn Jahren deutlich gestiegen; professionelle Hilfe wird generell eher in Anspruch genommen. Im ambulanten Bereich werden pro Jahr ca. eine Million Patienten behandelt (Memorandum des Wiss. Beirates 2010); einer Tabuisierung der Thematik und der Stigmatisierung psychisch Kranker konnte insofern erfolgreich entgegenarbeitet werden.

Dennoch ist die Versorgung offensichtlich nicht so, wie es aus Sicht verschiedener an der Versorgung und Behandlung beteiligter Gruppen wünschenswert wäre: Versicherte beklagen sich über Wartezeiten oder lange Wege. Krankenkassen kritisieren die Angebotsabhängigkeit der Therapiewahl, die mangelnde Erfüllung der Versorgungsaufträge sowie eine zunehmende Konzentration der Therapeuten auf Patienten mit leichten und mittleren Störungen. Somatisch orientierte Fachärzte bemängeln eine zu große Anzahl an Psychotherapeuten wogegen die zahlreichen psychotherapeutischen Berufsverbände eine erhebliche Unterversorgung mit Psychotherapeuten vor allem in ländlichen Gegenden sehen; sie konstatieren einen steigenden Bedarf an Psychotherapie und kritisieren die Beschränkung des Angebots auf die drei Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Analytische Psychotherapie.

Bei alledem ist zu bedenken, dass die Bundesrepublik Deutschland sowohl im stationären, als auch im teilstationären und ambulanten Bereich über ein beispiellos dicht ausgebautes, differenziertes und qualitativ hochwertiges System der psychotherapeutischen Versorgung verfügt, das weitestgehend durch die gesetzlichen Sozialversicherungssysteme, d.h., durch die gesetzliche Krankenversicherung und die Rentenversicherung finanziert wird.

Versicherte erhalten die erforderliche psychotherapeutische Behandlung zuzahlungsfrei und aufgrund des Solidarprinzips unabhängig von der jeweiligen individuellen Beitragszahlung. Einen Leistungsausschluss aufgrund von Vorerkrankungen gibt es, anders als bei der privaten Krankenversicherung, nicht. Hierin unterscheidet sich das deutsche Gesundheitswesen grundsätzlich von dem anderer Länder. Ein vergleichbar differenziertes und umfangreiches Leistungsangebot gesetzlicher Krankenkassen gibt es sonst nicht (vgl. RKI, Heft 41, 2008). Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie konstatiert zudem eine im internationalen Vergleich herausragende volle Integration der Psychotherapie in die allgemeine Krankenversorgung (vgl. Wiss. Beirat Psychotherapie, Memorandum 2010).

Um auch in Deutschland zweifellos bestehende Versorgungsdisparitäten zu vermindern und um den sich ändernden Versorgungsbedürfnissen einer sich wandelnden Gesellschaft angemessen Rechnung zu tragen, muss das bestehende System jedoch weiterentwickelt werden. Hierbei ist es schon wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß § 12 SGB V erforderlich, eine Balance zwischen dem Anspruch eines umfassenden psychotherapeutischen Angebots und den damit verbundenen Kosten zu finden. Denn für alle Versicherten soll ein möglichst guter, niedrigschwelliger Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung gewährleistet werden, ohne die Versichertengemeinschaft der GKV finanziell zu überfordern.

Ob bzw. inwieweit tatsächlich von einem Anstieg der Prävalenz und Inzidenz ausgegangen werden kann oder ob in der Zunahme von entsprechenden Diagnosen eher ein erweitertes Angebot, eine verbesserte Entdeckungsrate sowie ein Abbau von Vorbehalten und Stigmatisierung der Patienten zum Ausdruck kommen, lässt sich vor dem Hintergrund einer unzureichenden epidemiologischen Studienlage aber nicht ohne weiteres beantworten; belastbare Zahlen liegen hierzu nicht vor (vgl. Deutscher Bundestag 2010).

Verweise auf einen Anstieg von Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung aufgrund psychischer Erkrankungen müssen durch sorgfältige, methodisch korrekte epidemiologische Untersuchungen zu Inzidenz und Prävalenz ergänzt werden. Bislang gibt es keine robusten Daten, die einen Anstieg der Prävalenz psychischer Störungen belegen. Forderungen vor allem der Bundespsychotherapeutenkammer mit dem Ziel einer Erhöhung der Anzahl praktizierender Psychotherapeuten erscheinen in diesem Zusammenhang wenig begründet.

Künftig wird es deshalb darauf ankommen, das sozialrechtlich verankerte psychotherapeutische Leistungsangebot nicht durch übermäßige Forderungen zu gefährden, sondern es zu konsolidieren und so weiter zu entwickeln, dass den gesetzlich Versicherten auch in Zukunft ein inhaltlich überzeugendes, qualitativ hochwertiges und zugleich wirtschaftliches Angebot an Psychotherapie zur Verfügung gestellt werden kann. Hier ist an erster Stelle die Selbstverwaltung in der Verantwortung.

Eine zukunftsorientierte verteilungsgerechte Versorgungssteuerung hat über die Aufgaben einer reinen Kapazitäts- und Verteilungsplanung hinaus das bestehende Angebot inhaltlich weiter zu entwickeln, neue Formen der Organisation psychotherapeutischer Leistungen zu ermöglichen, die gesetzlich vorgesehenen pretialen Steuerungsmöglichkeiten zu nutzen und solche Versorgungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen, die neben oder quasi unterhalb der etablierten Richtlinienverfahren eingesetzt werden können. Dabei sind die Kapazitäten stationärer Leistungserbringer einzubeziehen, die Begrenztheit der Ressourcen zu berücksichtigen und Anreize zu schaffen, Unterversorgung zu vermeiden und die teuere und unwirtschaftliche Überversorgung abzubauen. Nur dann kann die vertragspsychotherapeutische Versorgung wirkungsvoll und nachhaltig sichergestellt werden und mehr Versicherte als bisher können bei Bedarf einbezogen werden.

In den folgenden Überlegungen geht es zunächst um eine Weiterentwicklung des Gutachterverfahrens. 

Qualitätssicherung in der Psychotherapie

Verschiedene Gesetze verpflichten zur Qualitätssicherung bei der Erbringung gesundheitlicher Leistungen (u.a. §§ 135-137 SGB V), untergesetzliche Normen operationalisieren gesetzliche Vorgaben (u.a. G-BA 2005: Qualitätsmanagement-Richtlinie in der vertragsärztlichen Versorgung).

Krankenkassen und Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sie muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. Für Qualitätssicherung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit stehen in der Psychotherapie Konsiliarberichte, Probatorik und das Gutachterverfahren.

Gutachterverfahren

Seitens der Krankenkassen war die Einrichtung eines Gutachterverfahrens eine wichtige Voraussetzung zur Einführung der Psychotherapie in die kassenärztliche Versorgung, denn im Unterschied zur somatischen Medizin ist die ambulante Psychotherapie nicht unerheblich auf die Beurteilung durch einen außenstehenden unabhängigen Gutachter angewiesen, wenn die Notwendigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung objektiviert eingeschätzt werden soll; insofern dient das Gutachterverfahren auch der Qualitätssicherung und nimmt eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung vorweg. Kritik am Gutachterverfahren wurde während der Implementierung zunächst vor allem seitens der Leistungserbringer geäußert; befürchtet wurde vor allem, dass das Gutachterverfahren durch die Offenlegung von Therapiezielen und -inhalten gegenüber dem Gutachter einen Eingriff in die therapeutische Beziehung zwischen Patient und Psychotherapeut darstellen könnte (Rüger, Dahm, Kallinke 2009).

Die Durchführung des Gutachterverfahrens in der Psychotherapie ist in der Psychotherapie-Richtlinie und den Psychotherapie-Vereinbarungen geregelt. Aufgrund der Vorgabe in § 92 Abs. 6a SGB V legt der G-BA mit der Psychotherapie-Richtlinie fest, dass bei psychoanalytisch begründeter Psychotherapie und bei Verhaltenstherapie der Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (Formblatt PTV 1) mit dem Bericht des Therapeuten (PTV 2) durch einen nach § 12 Psychotherapie-Vereinbarung bestellten Gutachter zu prüfen ist. Der Gutachter hat sich dazu zu äußern, ob die in den Richtlinien genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

In ergänzenden Bestimmungen der Psychotherapie-Vereinbarungen ist darüber hinaus festgelegt, dass im Gutachterverfahren zu prüfen sei ob

  • das beantragte Psychotherapieverfahren nach der Richtlinie anerkannt ist,
  • im konkreten Behandlungsfall indiziert ist und
  • die Prognose einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt.

Die Gutachterstatistik weist für das Jahr 2011 164.875 Gutachten im Bereich der Tiefenpsychologisch fundierten und Analytischen Psychotherapie aus (inklusive KJP); im Bereich der Verhaltenstherapie wurden insgesamt 151.456 Gutachten erstellt. Die Ablehnungsquote beträgt im Bereich der zuletzt genannten Verhaltenstherapie ca. 3%, im Bereich der Tiefenpsychologisch fundierten und Analytischen Psychotherapie ca. 4% (Angaben der KBV für 2010).

Die Gutachter haben nicht nur die Möglichkeit, einen Antrag zu befürworten oder nicht zu befürworten, sondern sie können auch Änderungen – z.B. im Hinblick auf die beantragte Stundenzahl - vorschlagen. Die durchschnittliche Änderungsquote lag bei den Anträgen im Bereich der Tiefenpsychologisch fundierten und Analytischen Psychotherapie bei 11,2%, im verhaltenstherapeutischen Bereich bei 6,4%.

Etwas mehr als ein Drittel der Kurzzeittherapien wird in Langzeittherapien umgewandelt. Dementsprechend enden zwei Drittel aller Kurzzeittherapien spätestens nach Ausschöpfung des Stundenkontingents (25 Stunden).

Vor allem die geringen Ablehnungsquoten bildeten immer wieder einen Anlass darüber nachzudenken, ob das Gutachterverfahren zweckmäßig und verhältnismäßig ist, und ob die in § 12 Psychotherapie-Vereinbarung genannten Ziele des Gutachterverfahrens (siehe oben) erreicht werden. Einige Krankenkassen stellen deshalb das Steuerungspotenzial des Gutachterverfahrens in Frage. Diese Grundsatzdebatte wird auch zurzeit geführt, dabei aber zunehmend überlagert durch Fragen der Qualitätssicherung von Psychotherapie generell. Eine zentrale Frage ist hierbei: Welche Rolle spielt das Gutachterverfahren im Rahmen einer Qualitätssicherung von Psychotherapie und wie und mit welchen Instrumenten müsste psychotherapeutische Behandlung prognostisch eingeschätzt und evaluiert werden, um bei einer wirtschaftlichen Erbringung den größtmöglichen Nutzen für die Patienten/Versicherten zu erreichen?

In der folgenden Tabelle sind einige Argumente der Krankenkassen zur Bewertung des Gutachterverfahrens tabellarisch aufgeführt.

Pros und Cons des Gutachterverfahrens aus Sicht der Krankenkassen
Pro
Contra
Prüfung der Kompetenz des Therapeuten (Strukturqualität)
Geprüft wird lediglich die Kompetenz, erwarteten Anforderungen gerecht zu werden (Berichte zu schreiben)
Prüfung der Indikation im Sinne Abschnitt D der PT-RL
Rein subjektiv; keine externe Validierung vorgesehen

 

Prüfung der vorgeschlagenen Therapien auf Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit
Kann nicht eingelöst werden, da Alternativen nicht zur Disposition stehen; Wirtschaftlichkeit wird nicht geprüft
Mengensteuerung (Begrenzung der Mengenausweitung, „Abschreckungseffekt“)
„Abschreckung“ ist ein zweifelhaftes Motiv; geringe Ablehnungsquote zeigt Mängel der Steuerung
Qualitätssicherung der Therapien durch Selbstreflexion der Therapeuten (interne Validierung)
Externe Validierung für Qualitätsprüfung erforderlich; völlige Intransparenz bei den meisten KZT
Zwischenergebnisse in Fortführungsanträgen
Keinerlei Ergebnisqualitätsmessung (kein Abschlussbericht, keine Zielerreichungsprüfung)
Sicherung der Qualität durch Anwendung der Richtlinienpsychotherapie
Beschränkung auf etablierte Richtlinienverfahren ist nicht unbedingt gut für die Versicherten
Interraterreliabilität durch Supervision, Balintgruppen etc.
Keine Einbeziehung der Patientenperspektive, keine Patientenbefragung über Erfolg der Therapie
Gutachterverfahren ist verhältnismäßig und Kosten sind gering
Kosten des Gutachterverfahrens sind insgesamt hoch (Prüfaufwand bei VT); Steuerungseffekte sind gering (s. Ablehnungsquote)

Das etablierte Gutachterverfahren gemäß § 26 Psychotherapie-Richtlinie und § 12 Psychotherapie-Vereinbarung trägt – insgesamt betrachtet - nur bedingt zur Qualitätssicherung bei. Vor allem gibt es keine Messung der Ergebnisqualität (keinen Abschlussbericht, keine Zielerreichungsprüfung) und es ist zudem teuer. Es ist deshalb unbedingt notwendig und auch krankenkassenseits immer wieder gefordert worden[1], das Gutachterverfahren zumindest zu ändern und zu ergänzen, wenn Ansprüche an eine Qualitätssicherung erfüllt werden sollen, die über eine Selbstreflexion der Therapeuten und Erhebung von Strukturqualität hinausgehen.

Sind sich die Beteiligten zurzeit noch mehrheitlich darin einig, dass das Gutachterverfahren nicht einfach abgeschafft, sondern reformiert und um objektive psychometrische Instrumente zur Erfassung der relevanten Zielparameter und Qualitätsindikatoren ergänzt werden sollte, kommen in der Operationalisierung (gegebenenfalls auch nur vermeintliche) Interessenunterschiede zum Tragen. Die Diskussionen um die Implementierung einer weitergehenden Qualitätssicherung innerhalb der Selbstverwaltung erinnern dann an entsprechende Diskussionen in der Allgemeinmedizin – vor 20 Jahren.

Ein differenziertes, umfangreiches und teures Leistungsangebot, das international ohne Beispiel ist, wird bisher in nur geringem Maße qualitätsgesichert erbracht. Von Evidenzbasierung und Innovationsoffenheit kann zurzeit wegen der Beschränkung auf die etablierten Richtlinienverfahren und der noch nicht abgeschlossenen Prüfung durch den G-BA kaum die Rede sein.

Qualitätssicherung wird seitens vieler Psychotherapeuten oftmals nicht als Chance verstanden, ein Versorgungsangebot weiter zu entwickeln und damit nachhaltig sicher zu stellen, sondern sie wird häufig eher als Bedrohung der professionellen Autonomie begriffen und als bürokratische Gängelung interpretiert. Möglicherweise bedarf es deshalb gesetzgeberischer Impulse, um hier zu einer Entscheidung zu kommen.

Vereinfachung, Vereinheitlichung, Entbürokratisierung – Vorschläge des GKV-Spitzenverbandes zur Reform des Gutachterverfahrens in der ambulanten Psychotherapie

Die folgenden Überlegungen zur Weiterentwicklung des psychotherapeutischen Angebots und dessen Qualitätssicherung folgen der Maxime, dass zunächst der Gestaltungsspielraum bestehender Regelungen auszuschöpfen ist, ehe neue gesetzliche Vorgaben angemahnt werden.

Die bisher gültige Struktur des Gutachterverfahrens sieht eine Vielzahl von Begutachtungsschritten vor, die mit direkten Kosten (für die Gutachten) und Verwaltungsaufwand (für die Zuweisung der Anträge an die Gutachter, Rückfragen etc.) verbunden sind, ohne dass die Wirksamkeit der Begutachtung im Hinblick auf die Qualität der Behandlung unmittelbar evident ist.

Es wird deshalb seitens des GKV-Spitzenverbandes vorgeschlagen, das Gutachterverfahren mit dem Ziel einer Vereinfachung, Vereinheitlichung und Entbürokratisierung neu zu strukturieren und durch einen Qualitätssicherungsbogen (QS-Bogen) zu ergänzen. Im Einzelnen wird für den Bereich der Psychotherapie bei Erwachsenen (nur Einzeltherapie) vorgeschlagen:

  • Anerkennung einer verfahrensunabhängigen Leistungspflicht für 15 Therapiestunden (statt bisher 25 Stunden) ohne Begutachtung im Anschluss an die fünf bzw. bei der Analytischen Psychotherapie acht Stunden umfassende Probatorik auf Antrag.
  • Verfahrensunabhängige Begutachtung einer repräsentativen Stichprobe der Anträge (beispielsweise 33%) falls eine Therapie von vornherein für einen längeren Zeitraum beantragt wird, oder wenn eine Therapie über die zu Beginn der Behandlung bewilligten 15 Stunden hinaus fortgeführt werden soll. Erforderlich wird jeweils ein gesonderter Bericht des Therapeuten, der dem Gutachter übermittelt wird.
  • Der bisher obligatorische Bewilligungs- und Begutachtungsschritt von 45 auf 60 Stunden im Bereich der Verhaltenstherapie entfällt.
  • Die Kontingente für Verhaltenstherapie und Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im ersten Bewilligungsschritt werden, falls im Anschluss an die Probatorik eine Langzeittherapie beantragt wird, oder im zweiten Bewilligungsschritt, falls zunächst eine Kurzzeittherapie mit einem maximalen Umfang von 15 Stunden beantragt wurde, angeglichen und einheitlich auf 50 Stunden festgelegt. Stunden aus früheren Bewilligungsschritten werden auf das Gesamtkontingent angerechnet.
  • Im Bereich der Analytischen Psychotherapie können im ersten Bewilligungsschritt maximal 100 Stunden beantragt werden.
  • Die maximal mögliche Stundenzahl, die bisher mit dem dritten Bewilligungsschritt in Ausnahmefällen erreicht werden konnte, wird mit dieser Reform nicht tangiert.
  • Im Anschluss an einen Antrag auf Kurzzeit- oder Langzeittherapie können Versicherte – wie bisher – Anträge auf Fortführung oder Umwandlung ihrer Psychotherapie stellen bis die in der Psychotherapie-Richtlinie (§ 23a, § 23b) festgelegten maximalen Grenzen an Behandlungsstunden erreicht sind. Es ist dabei zu gewährleisten, dass eine repräsentative Stichprobe (beispielsweise 30 %) aller Therapien, die über das Kontingent von maximal 15 Stunden hinausgehen, einer Begutachtung unterliegt.
  • Ob, bei welcher Stundenzahl und mit welcher Frequenz in weiteren Therapiephasen begutachtet wird, kann von den Krankenkassen jeweils selbst entschieden werden. Die Kassen können sich damit auch dafür entscheiden, zusätzliche Therapiestunden ohne zusätzlichen Verwaltungsaufwand (für Gutachten etc.) zu bewilligen.
  • Die Begutachtung wird durch den Einsatz eines Qualitätssicherungsbogens (QS-Bogen), der zurzeit im Unterausschuss Psychotherapie des G-BA entwickelt wird, flankiert. Mit Hilfe psychometrischer Tests und einer Kurzeinschätzung durch den Patienten selbst sollen Wirksamkeit und Nutzen der jeweiligen Therapie im individuellen Fall eingeschätzt und bewertet werden können. Im Rahmen von Begutachtung werden den Gutachtern die QS-Bögen der Antragsteller zur Verfügung gestellt.

Zusammengenommen zielt die hier vorgeschlagene Reform des Gutachterverfahrens darauf ab, das Verfahren selbst zu vereinfachen, zu vereinheitlichen und zu entbürokratisieren sowie hinsichtlich der Entscheidungsmöglichkeiten der einzelnen Krankenkassen über die Begutachtung zu flexibilisieren.

Ein wichtiges Nebenziel liegt in einer größeren Transparenz des Einsatzes der Richtlinienverfahren in der Behandlung psychisch Kranker. Mit der Kombination von Gutachterverfahren und QS-Bogen-Einsatz erhielten Krankenkassen erstmals systematische Informationen darüber, wie lange Therapien bei den verschiedenen Patientengruppen mit unterschiedlichen Indikationen dauern und welchen Erfolg sie auch aus der Sicht der Patienten haben.

Dr. Thomas Uhlemann leitet das Referat „Bedarfsplanung, Psychotherapie, Neue Versorgungsformen“ beim GKV-Spitzenverband, der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen.


[1] Vgl. u.a AOK-Bundesverband et al. 1995.


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