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14. Sitzung der Konzertierten Aktion KBV/Berufsverbände


Bei der Konzertierten Aktion der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) / Berufsverbände am 30.11.2012 informierte KBV-Vorsitzender Dr. Andreas Köhler .über das Patientenrechtegesetz: Das Bundesland Hamburg erwäge eventuell einen Einspruch. Inhaltlich sei am Gesetz zu kritisieren, dass die NAKOS (Bundesweite Aufklärungs-, Service- und Netzwerkeinrichtung im Feld der Selbsthilfe) bei den Kassen angesiedelt werde. Der G-BA müsse künftig über Patientenanträge gleich in der nächsten Sitzung beraten. Wichtiger Hinweis für KollegInnen für die eigene Revisionssicherheit der Patientenakte: Dokumentationsänderungen müssen künftig immer mit Datum versehen werden.

Zur Abschaffung der Praxisgebühr ab 2013 meinte Köhler, es sei bedauerlich, dass in der Gesetzesformulierung jegliche künftige Möglichkeit für Steuerungselemente herausgestrichen wurde, dies sei gegen die Bedenken der KBV geschehen

G-BA-Sitzung

Zur GBA-Sitzung am 20.12.2012, bei der der Beschluss zur Reform der Bedarfsplanungs-Richtlinie gefasst wurde: Hier sei nur ein Eckpunktepapier, keine Richtlinie zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung (ASV) beschlossen worden. Es werde also nicht so schnell damit vorangehen wie es die Kassen angekündigt haben. Einigkeit habe man erzielen können über einen vertragsärztlichen Überweisungsvorbehalt, bei bestimmten Indikationen sogar einen fachärztlichen. Nur wenn der Patient schon stationär behandelt werde, greife das nicht. Zusätzlich müsse eine gesicherte vertragsärztliche Diagnose vorliegen. Wichtig sei der KBV das Zwiebelschalen-Modell: Im Zentrum steht der behandelnde Arzt, drumherum befinde sich das Team, außen herum stehen per Überweisung hinzuzuziehende Ärzte.

Gefährlich seien Spezialverträge in die MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) hinein. Momentan sei über § 116 b SGB V eigentlich alles abrechenbar, also sei die Festlegung eines Behandlungsumfangs wichtig, Abrechnung von allem, was über den EBM hinausgehe, via GOÄ. Die GKV wollte die gesamte ambulante spezialärztliche Versorgung gebündelt in MVZs, jetzt gelte aber lediglich, dass das engere Team gemeinsame Sprechstunden anbieten müsse. Ein ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss werde über Vergütung sowie Investitionskostenabschläge des stationären Bereichs beraten. Die GKV wollte auch, dass künftig nur EBM-Ziffern abrechenbar seien. Offen sei, ob es Fallpauschalen geben werde, ob die Zulassung für die ambulante spezialärztliche Versorgung an einen Arzt (KBV) oder an die ganze Arztgruppe (GKV) erteilt werde und wie der Abrechnungsweg (KV/Kasse) sein werde.

Das erweiterte Bundesschiedsamt habe am 24.9.2012in Bezug auf den seit 2006 bestehenden ambulante OP-Vertrag (§ 115 b SGB V) entschieden, ob die Vergütung extrabudgetär abzurechnen gewesen sei. Ab 2009 habe die EBM-Reform das gelöst, für 2007 bis 2008 (§ 85 SGB V: es muss immer eine Obergrenze geben) habe es noch Unklarheiten gegeben. Die Ergebnisse könnten auf Landesebene in die aktuellen Honorarverhandlungen kommen, Nachvergütungen könnten nötig werden und die Töpfe schmälern.

Honorarverhandlungen

Gegen den G-BA-Beschluss einer Erhöhung des Orientierungswertes um nur 0,9 % (270 - 290 Mio. Euro) klage die KBV mit der Forderung um Nachbesserung. Die Ausdeckelung der Psychotherapie ins Extrabudgetäre bringe 130 Millionen Euro Dynamik in die MGV. Wäre dies nicht erfolgt, hätte es erhebliche Auswirkungen auf die Facharzthonorare gegeben. Nun gebe es auch für den Argwohn der Hausärzte, die fachärztliche Psychotherapie mitzahlen zu müssen, keine Basis mehr.

Übrigens habe die begrüßenswerte Möglichkeit der Halbierung von Psychotherapeutensitzen Mehrausgaben von ca. 40 Millionen nach sich gezogen. Die Vereinbarungen zu besonders förderungswürdigen Leistungen brachten 330 - 450 Mio. Euro, die zur Stärkung der Grundversorgung (EBM) 250 Mio. Euro die Morbidität-Veränderungsrate 170 Mio. Euro.

In einem Interview für das Deutsche Ärzteblatt habe Köhler es als „unverschämt“ bezeichnet, dass die Landesverbände der Krankenkassen nun teilweise in den Regionalverhandlungen forderten, die Psychotherapie doch in der MGV zu belassen. Wenn die gesetzlichen Krankenversicherungen des weiteren jetzt, scheinbar konzertiert, sowohl die Morbidität-Veränderungsrate wie auch die Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen in den Regionalverhandlungen boykottieren würden, werde man das Bundesschiedsamt anrufen müssen. Dieses leidige und verzögernde Procedere hätten sich die Delegierten selber eingebrockt  ("Das wolltet ihr doch, die Regionalisierung!"), und deswegen seien all diese „Beschlüsse“ von der Bundesebene eben nur „Empfehlungen“.

Weiterentwicklung des EBM

Am 22. Oktober habe sich KBV mit der GKV auf ein Vorgehen in zwei Reformschritten geeinigt. Zum 1.7.2013 werde

  • ein neues Kapitel zur geriatrischen-palliativen medizinischen Versorgung aufgelegt, das auch die hausärztliche Behandlung chronisch erkrankter oder behinderter Kinder einschließt
  • die Förderung der Grundversorgung im fachärztlichen Versorgungsbereich umgesetzt
  • die ausgabenneutrale Anpassung von Orientierungswert (3,5048 Cent) und kalkulatorischem Punktwert (5,1129 Cent) vorgenommen

Um dies terminlich noch hinzu kriegen, müsse es am 1.4. 2013 ausverhandelt sein. Dafür  müsste die innerärztliche Abstimmung schnell beendet werden. Die beratenden Fachausschüsse hätten schon mehrheitlich zugestimmt (auch der psychotherapeutische). Köhlers Argument für die Angleichung:  Die Unterfinanzierung der ärztlichen Leistungen werde deutlicher. Das Hauptargument der Kassen werde entfallen, das da lautet: Das kalkulatorische Arztgehalt werde ja doch erreicht, lediglich die Punktzahlbewertungen seien zu üppig. Und die bei einer kostenneutralen Angleichung immanente Absenkung der Kalkulationszeiten werde die Plausibilität der Abrechnungen erhöhen. Es gebe übrigens einen alten Beschluss der KBV-Vertreterversammlung von 1994, der besagt, jeder Arzt solle den gleichen Arztlohn erzielen können. Die Bepunktung im EBM erzwinge das Gesetz, künftig wolle man aber eben einen festen realen Euro-Betrag daneben stehen haben. Die jährliche Preisanpassungs-Klausel solle künftig auf die 5,11 Cent Bezug nehmen müssen, was besser sei. Die Kalkulationszeiten seien Phantasiegebilde, man könne sie ruhig senken. Dr. Mertens sagte, ein korrekt arbeitender Arzt komme auf 35 Stunden am Tag.

Die nächsten Schritte auf diesem Weg: Aufgrund der Beschlussfassung zur Ausdeckelung psychotherapeutischer Leistungen müssen die Vorgaben zur Honorarverteilung (u.a. zur angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen) angepasst werden. Eine entsprechende Übergangsregelung ist am 21. November 2012 beschlossen worden. Hierbei werden die genehmigungspflichtigen und die probatorischen Sitzungen vom Restlichen getrennt verrechnet, Bezugsgröße ist die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung des ersten Halbjahres 2009. Zum 1.7.2013 wird damit die endgültige Trennung des hausärztlichen vom fachärztlichen Budget möglich. Die Zeitbegrenzungen für die Psychotherapeuten sollen seiner Meinung nach dann fallen. Damit all das möglich werde, müsse bis zum 1.1.2013 in allen Ländern die Psychotherapie ausbudgetiert sein.

In der Diskussion sagte der KBV-Vorsitzende, dass ab 1.7.2014 auch viele Pauschalen wegfallen, auch die Honorarverteilungsmaßstäbe bzw. die Honorarverteilungsverträge müssten danach neugefasst werden.

Dr. Kossow (Hausarzt) warnte nicht nur bei der ASV (ambulante spezialärztliche Versorgung) vor einer gestuften Versorgung mit eingeschränkten Überweisungswegen. Dies werde die Versorgung nur verteuern. Eine rigide Patientensteuerung schwäche die Kassenärzte in der Konkurrenz mit den neuen Versorgungsverträgen. Man solle eher im EBM die kooperativen Leistungen besser vergüten; dies habe sich in den Spezialverträgen bewährt. Dr. Köhler erklärte dazu: „Wir müssen allmählich über Steuerungselemente reden, wenn man die künftige vertragsärztliche Versorgung regeln will!“

Dr. Dryden referierte anschließend zu den Änderungen des hausärztlichen EBM-Kapitels zum 1.7.2013. Ziele hierbei sind: Finanzielle Förderung der Hausarztpraxen, die den hausärztlichen Versorgungsauftrag tatsächlich wahrnehmen sowie die Darstellung der Entwicklung des Behandlungsbedarfs in Abhängigkeit von der Morbidität. Grundversorgende Hausarztleistungen beträfen insbesondere chronisch Kranke und Multimorbide. Dazu gehören auch Hausbesuche, Herzkreislaufdiagnostik, Ultraschall und Sonographie, ambulant Geriatrisches und Palliatives, Betreuung chronisch kranker oder entwicklungsgestörter Kinder (und natürlich auch die gute alte psychosomatische Grundversorgungsziffer). Den von diesem Grundversorgungsprofil deutlich abweichenden, spezialisierten hausärztlichen Versorgungsleistungen ordnete er neben Schmerztherapie, Akupunktur, Phlebologie u.v.m. auch die Psychotherapie durch Hausärzte zu. Das würde bedeuten, ein Hausarzt bekommt im künftigen EBM nur noch den halben (fallbezogenen) Grundversorgungzuschlag (gibt keine arztbezogene Pauschale mehr), falls er bei einem Patienten Leistungen nach 35.2 abrechnet. 

Obligater Leistungsinhalt zum Beispiel für den Chroniker-Pauschalzuschlag ist übrigens ein (nicht zeitgebundener) Arzt-Patient-Kontakt im Behandlungsfall. Bei der bisherigen Chroniker-Pauschale 03212 (495 Punkte) waren es noch zwei Arzt-Patient-Kontakte.  Für die geriatrische Versorgung gibt es künftig neben dem grundversorgerischen Zuschlag noch einen qualifikationsgebundenen (60-Stunden-Curriculum) Fall-Zuschlag für "spezielle geriatrische Versorgung". Interessant auch das Kapitel 40 (Delegation) mit: “Aufsuchen durch einen Angestellten“ sowie „ärztlich angeordnete Hilfeleistungen (qualifizierte MFA – medizinische Fachangestellte)“.

Hier musste ich an das hausärztliche Forschungsprojekt “Jena-Paradies“ denken. Für die ärztlichen Berufspolitiker ist klar: Delegation ja, Substitution nein. Abschließend wurde berichtet, der beratende Fachausschuss für hausärztliche Versorgung habe prinzipiell keine Einwände gegen die referierten Vorstellungen, wolle aber diverse Simulationsrechnungen durchführen.

Förderung der fachärztlichen Grundversorgung

Warum eine fachärztliche Strukturpauschale? Die demographische Entwicklung erfordere laut Köhler auch eine wohnortnahe fachärztliche Grundversorgung als Schnittstelle zwischen Hausarzt und Krankenhaus. Solche Fachärzte seien aber Jahr für Jahr die Verlierer bei der Honorarentwicklung Für Fachärzte gebe es übrigens keine Legaldefinition, auch im Mantelvertrag stünde nichts. Jetzt soll ein Vertrag über die fachärztliche Grundversorgung geschlossen werden. Davon ausgeschlossen bleiben die Schwerpunkt-Internisten, Humangenetiker, Gesichtschirurgen, Phoniater sowie alle rein auftragnehmenden oder ermächtigten Ärzte. In der künftigen Bedarfsplanung wären die in die fachärztliche Grundversorgung eingeschlossenen Arztgruppen alle auf Kreisebene verplant, bis auf die Anästhesisten und die Kinder- und Jugendpsychiater.

Was soll nun konkret fachärztliche Grundversorgung sein? Sobald ein Psychotherapeut bei einem Fall genehmigungspflichtige Leistungen (35.2) abrechnet, führt dies zum Ausschluss der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) für diesen Fall. Tests und psychotherapeutisches Gespräch, mehr wird uns wohl nicht als Grundversorgung anerkannt werden. Gerade den nicht ausbudgetierten psychotherapeutischen Leistungen droht übrigens in einigen Bundesländern künftig wohl drastischer Punktwertverfall und damit Attraktivitätsverlust. Unsere Haupttätigkeit ist in der ärztlichen Logik keine Grundversorgung, auch nicht die Kurzzeittherapie. Ich vermute mal, wenn andererseits ein Psychiater seinem Patienten Antidepressiva verschreibt, wird er einen fachärztlichen Grundversorgungszuschlag kassieren können. Das macht vielleicht sogar Sinn, weil er auf diese Weise deutlich mehr Patienten versorgen kann, ob's unterm Strich kostenintensiver ist oder nicht. Unsere Vertreter konnten wohl nichts anderes erreichen, als dass wir de jure zu den Grundversorgern gehören, auch wenn das Ganze den Psychotherapeuten de facto zum Nachteil gereichen wird. Es wäre nicht uninteressant, zu diesen Themen mal etwas aus dem Beratenden -Fachausschuss für Psychotherapie zu hören zu bekommen.

Kommen wir also zu den finanziellen Folgen dieser neuerlichen KV-internen Umverteilungsaktion. Sobald die entsprechenden Bewertungen im neuen EBM festgelegt worden sind, kann von den Länder-KVen das Ganze im Rahmen ihres regionalen HVM finanziell ausgeformt werden. Die Bewertungsvorschläge der KBV basieren finanziell auf der Differenz der Überschüsse von spezialisierten Fachärzten gegenüber grundversorgenden Fachärzten (ca. 400 Mio. €). Hinzu addiert wird der fachärztliche Anteil an den im Herbst im G-BA ausgehandelten 250 Mio. € zur Förderung der Grundversorgung. Das sind zusammen 526,45 Mio. €. Dieser Kuchen wird nun wieder auf die Facharztgruppen aufgeteilt, und zwar nach ihrem bisherigen grundversorgenden Anteil am MGV. Das jeweilige Kuchenstück wird nun durch die bisherige Anzahl der Fälle, die künftig die Grundversorgungspauschale (PFG) auslösen würden, dividiert. Der errechnete Betrag entspricht der künftigen PFG der Fachgruppe.

Lediglich die Ergebnisse der Psychosomatiker und der Psychotherapeuten werden zusammengeführt zwecks einer einheitlichen PFG. Wieso einfach, wenn's auch umständlich geht, fragt man sich. Nach den KBV-Modellberechnungen hätten beide zusammen jährlich 470.000 PFG-Behandlungsfälle (nur die Anästhesiologen haben weniger, 240.000) von insgesamt ca. 135 Mio. PFG-Behandlungsfällen (!) in der fachärztlichen Grundversorgung (allein die Augenheilkundler werden über 28 Mio. PFG-Behandlungsfälle produzieren). Darauf werden nun die 526,45 Mio. € in obiger Manier verteilt. Unsere zusammengenommen 13 Mio. € (2,48 % des Kuchens), dividiert durch unsere 470.000 PFG-Behandlungsfälle, erbringen 28 € PFG pro solchen Fall. Beim 2013er Orientierungspunktwert sind das dann 790 Punkte. Alles klar?

Die KBV kann zur konkreten finanziellen Durchführung in den Ländern nur die Vorgabe eines Vorwegabzuges machen. Er müsse so groß sein, dass er für die unquotierte Honorierung der PFG mit dem Orientierungswert ausreicht (ca. 4% des fachärztlichen Vergütungsvolumens). Allerdings ist eine bis Ende 2015 zeitlich gestaffelte Zielerreichung erlaubt.

Wie wird sich das Ganze auf die Vergütung des einzelnen Psychotherapeuten auswirken? Wir gehören zur Gruppe der fachärztlichen Grundversorger mit vielen Leistungen außerhalb der Grundversorgung, für diese sinkt ihr Honorarumsatz bei gleicher Leistung. Eine fiktive Modellrechnung der Maximalvariante ergibt für die Psychotherapeuten Einbußen von -0,08%, das wäre verschwindend.

Kein Arzt redete übrigens mehr über die unbefriedigenden Verhandlungsergebnisse im G-BA, die geplante interne Umverteilung muss man ja auch erst einmal intellektuell bewältigen - kalkulatorisch und bald auch berufs- und versorgungspolitisch.

Jürgen Friedrich, Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene im DGVT-Berufsverband Psychosoziale Berufe


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