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Attraktives Verfahren oder Manifestation der Unterversorgung?

Einige ganz private Gedanken eines DGVT-Vorstandsmitgliedes zum Kostenerstattungsverfahren


Das Kostenerstattungsverfahren ist sicherlich eine auf den ersten Blick interessante Möglichkeit für PPs und KJPs, außerhalb des KV-Systems zu arbeiten. Ich selbst habe vor dem Psychotherapeutengesetz ebenfalls zeitweise in diesem System gearbeitet. Gerade für KollegInnen, die erst vor kurzer Zeit ihre Approbation erhalten haben oder nicht bereit sind, einen immens hohen Preis für eine Praxis zu zahlen, bietet dieses Vorgehen eine gute Möglichkeit, im erlernten Beruf zu arbeiten. Diese Möglichkeit gilt natürlich auch in Städten und Regionen, die offiziell als „überversorgt“ gelten. Natürlich stellt dieses Vorgehen auch eine Möglichkeit dar, die einer großen Anzahl an Patienten nutzt, denn so können bei ihnen die Wartezeiten bis zum Beginn einer Therapie verkürzt werden, die ansonsten entstehen, bis sie einen Therapieplatz im Rahmen der KV-Versorgung bekommen könnten. Dass Wartezeiten nur „verkürzt werden“, bedeutet aber auch, dass in etlichen Regionen trotz des Kostenerstattungsverfahrens der real existierende Bedarf bei weitem nicht gedeckt wird.

Die Kostenerstattung in der Psychotherapie[1] wird mittlerweile von vielen Seiten als ein regulärer Teil des Gesundheitssystems angesehen und auch so behandelt, obwohl es eigentlich nach dem Text des SGB V die Ausnahme darstellen sollte. Gleichzeitig wird die eigentliche versorgungspolitische Brisanz dieses Verfahrens nicht beleuchtet oder vielleicht sogar bewusst übersehen.

Das Kostenerstattungsverfahren ist in §13 SGB V festgelegt, und ein Blick in den Gesetzes-text zeigt aus meiner Sicht die politische Dimension des Kostenerstattungsverfahrens auf.

Der Gesetzestext lautet:

§ 13(3) SGB V: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Der wichtige Passus ist der erste Teilsatz, der festlegt, dass eine Leistung nur außerhalb des vertragsärztlichen/psychotherapeutischen Systems finanziert werden darf, wenn sie innerhalb des Systems nicht rechtzeitig erbracht werden kann („Systemversagen“). Damit sollte die Kostenerstattung (gemäß § 13 Abs.3 SGB V) eigentlich eine Ausnahme darstellen, denn im Rahmen des „Sicherstellungsauftrages“ müssen medizinische und psychotherapeutische Leistungen auch rechtzeitig erbracht werden.

Die Kassen geben keine regelhafte Auskunft über den Umfang bzw. die Anzahl an Kostenerstattungstherapien, die jährlich finanziert wurden: Gemessen an der großen Anzahl an Kostenerstattungspraxen und der offensiven Aufforderung beispielsweise der BPtK, sich an diesem Verfahren zu beteiligen, ist auch ohne exakte Statistiken davon auszugehen, dass die Zahl der entsprechenden Therapien recht hoch sein dürfte und folglich nicht nur eine seltene Ausnahme darstellt.[2]  Durch die durchaus relevante Rate an genehmigten Kostenerstattungstherapien, die ja die Ausnahme sein sollten, wenn man den Gesetzestext ernst nimmt, dokumentieren die Kassen meiner Meinung nach zugleich, dass zum einen die KVen zumindest im Bereich der Psychotherapie ihrem Sicherstellungsauftrag nicht gerecht werden. Gleichzeitig dokumentieren die Kassen auch, dass die „Bedarfsplanung“ den Realitäten im Bereich der Versorgung psychisch kranker Menschen in keinster Weise gerecht wird.

Nun wurde ja zum 1. Januar dieses Jahres die Bedarfsplanung überarbeitet und nach den Worten des Gesetzgebers sollte damit das Problem der Unterversorgung im Psychotherapiebereich behoben werden. Wenn nun aber die zum 1. Januar diesen Jahres veränderte „Bedarfsplanung“ realitätsgerecht wäre und den epidemiologisch erfassbaren und im Gesundheitssurvey des Robert-Koch-Institutes dargelegten Bedarf abdecken würde, dann dürfte eigentlich seit Beginn dieses Jahres in fast allen Regionen keine Kostenerstattung mehr genehmigt werden. Genehmigt werden dürften diese ausschließlich in den Regionen, in denen neue Kassensitze geschaffen werden, aber noch nicht besetzt sind. Vor allem in Regionen, die angeblich bisher schon und auch weiterhin „überversorgt“ sind, ist es aus meiner bescheidenen Sicht heraus dann nicht mehr erklärbar, wenn dort Kostenerstattungsanträge genehmigt würden.

Durch die Genehmigung der Kostenerstattungstherapie zeigten und zeigen die Kassen weiterhin, dass „eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig“ erbracht werden kann, also das System versagt hat.

Die Frage, die sich mir in diesem Zusammenhang seit längerem und nun immer drängender stellt, lautet: Weshalb sorgen die Kassen (unter anderem auch über ihren Einfluss im G-BA) nicht dafür, dass die Versorgung ihrer Mitglieder im Bereich der Psychotherapie angemessen gewährleistet wird? Welche Gründe kann es geben, dass die Kassen seit Jahren einer rechtzeitigen psychotherapeutischen Behandlung ihrer Mitglieder im Wege stehen? Damit schaden sie letztendlich ihren Mitgliedern, denn eine Chronifizierung durch Wartezeit schadet den Menschen und bringt gleichzeitig häufig höhere Kosten (u.a. auch durch vermeidbare stationäre Behandlungen) und schadet damit zusätzlich allen Beitragszahlern.

Ich kann hier nur spekulieren und meine Gedanken dazu zusammenfassen. Finanzielle Gründe können es eigentlich nicht sein, denn die Kosten für  Psychotherapien sind im Vergleich zu den Gesamtausgaben der GKV sehr gering. Außerdem würden die Ausgaben ja nicht wirklich stark steigen. Wenn man die Kosten im KV-System und die Kosten für das Kostenerstattungsverfahren zusammenzählt, würde wahrscheinlich bei einer empirisch/epidemiologisch definierten Bedarfsplanung nur eine geringe Kostensteigerung zustande kommen.

Eine Idee, weshalb die Kassen nicht vehement auf die nicht eingehaltene Sicherstellungszusage von Seiten der KVen in diesem Bereich reagieren, könnte aber auch darin bestehen, dass sie keinen Streit mit der Ärzteschaft zu unseren Gunsten wollen. Denn wenn mehr Psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen ins KV- System kämen, würde deren „Macht“, wenn es um Besetzung von Posten innerhalb der KVen geht, durch die größere Personenzahl deutlich steigen. Meine Imagination, was das für Ärztevertreter bedeuten könnte, sieht so aus, dass sich für einige von ihnen daraus ein Endzeit-Szenario entwickelt, das wie folgt aussehen könnte: Als Vorsitzende (also eine Frau) der KBV würde eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin gewählt, die von Grundberuf Sozialpädagogin wäre und die dann Entscheidungen für Ärzte treffen würde.

Dieser Gedanke kommt mir nicht von ungefähr. In allen KV-Bezirken ist die Zahl der Vertreter der Psychotherapeuten in der Delegiertenversammlung auf 10 % „gedeckelt“, obwohl in einigen KVen der Anteil der Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten deutlich größer ist.

Weshalb ist diese Deckelung unter den heute existierenden Bedingungen eigentlich noch vorgegeben? Weshalb werden die Delegierten nicht nach der real existierenden Summe verteilt? Von Seiten unserer Profession versuchen wir in vielen KV-Bezirken dieses Missverhältnis zu verändern, aber es zeigen sich massive Widerstände, die meiner Meinung nach nicht darauf hindeuten, dass wir als gleichberechtigte Partner gesehen und geachtet werden.

Aber wie gesagt, das sind reine Phantasien, die in mir manches Mal auftauchen, wenn ich drüber nachdenke, weshalb die Kassen diese Unterversorgung ihrer Mitglieder seit so vielen Jahren und auch für die Zukunft festschreiben.

Rudi Merod
DGVT-Vorstand


[1] Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass es zwei Arten von Kostenerstattung gibt, nämlich die Kostenerstattung „auf Wunsch des Patienten“ nach § 13 Abs. 1 und 2 SGB V (Wahlrecht des Versicherten auf Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips) und die Kostenerstattung „bei Systemversagen“ nach §13 Abs. 3 SGB V, die im Kontext der Psychotherapie in aller Regel thematisiert wird.  Die „Kostenerstattung bei Systemversagen“ ist unabhängig von den Regelungen der „echten“ Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2SGB V (s. Kasten am Ende des Artikels).

[2] Für das Jahr 2010 gab der GKV-Spitzenverband 30 Mio. Euro an, die die Kassen an den KVen vorbei für Psychotherapien i. R. d. Kostenerstattung gezahlt haben, im Jahr 2005 waren es noch 10,4 Mio. Euro.

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Im Rahmen des GKV-WSG hat es bei der Möglichkeit zur Kostenerstattung eine Reihe von Änderungen gegeben (§ 13 Abs. 1, 2 SGB V):

  • Bislang war die Krankenkasse verpflichtet, den Versicherten vor der Wahl von Kostenerstattung zu beraten. An diese Stelle tritt nunmehr die Verpflichtung der Versicherten, ihre Krankenkasse zu unterrichten und eine Beratungspflicht der Leistungserbringer, bei denen der Versicherte Kostenerstattung realisieren will, den Versicherten gegenüber. In dieser Beratung hat der Leistungserbringer deutlich zu machen, dass Kosten, die er in Rechnung stellt, die aber von der Krankenkasse nicht übernommen werden, vom Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen.
  • Bislang war eine Beschränkung der Kostenerstattung innerhalb des Bereichs der ambulanten Behandlung nicht möglich. Nunmehr ist eine Beschränkung auf die ambulante ärztliche oder die ambulante zahnärztliche Behandlung oder auf die Krankenhausbehandlung oder auf veranlasste Leistungen (Arzneimittel, Heil-, Hilfsmittel) möglich.

Die Kostenerstattung kann auch mit besonderen Kostenerstattungstarifen verbunden werden.

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