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Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie - Dialogforum des DGVT-BV am 8./9. Februar 2013 in Würzburg

Eine Reform der Psychotherapie-Richtlinie, deren Grundstruktur seit den 60er Jahren unverändert ist, wird seit den 90er Jahren, vor allem aus verhaltenstherapeutischer Sicht, immer wieder angemahnt. Beim Dialogforum des DGVT-BV wurden Ideen gesammelt.


Seit dem vergangenen Herbst gibt es die realistische Aussicht, dass das Gutachterverfahren reformiert wird. Der Kompromiss zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband um die Anhebung der Ärztehonorare vom Oktober 2012, der u.a. die „Ausbudgetierung der Psychotherapieleistungen aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung“ vorsah, beinhaltete die „inoffizielle Nebenabsprache“, dass die Parteien im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bis Mitte 2013 eine grundlegende Reform der Psychotherapie-Richtlinie anstreben würden. Eine Reform der Psychotherapie-Richtlinie, deren Grundstruktur seit den 60er Jahren unverändert ist, wurde speziell aus verhaltenstherapeutischer Sicht spätestens seit den 90er Jahren immer wieder angemahnt, nun sollte es also wirklich ernst werden.

Vor diesem Hintergrund hat der DGVT-Berufsverband Anfang Februar ein Dialogforum veranstaltet, bei dem die aktuellen Diskussionen, die Änderungsoptionen und mögliche Positionen aus Sicht von DGVT und DGVT-BV im Mittelpunkt stehen sollten. Neben geschäftsführendem Vorstand, den Vertretern der Fachgruppe Niedergelassene und der Geschäftsstelle waren als externe Referenten Prof. Dirk Zimmer aus Tübingen und Dipl.-Psych. Carmen Bender, PP, vom  Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes, dabei.

Einführend erläuterte Carmen Bender die Bedeutung des G-BA und der PsychotherapieRichtlinie im System der ambulanten Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten. Demnach ist es die gesetzlich festgelegte Aufgabe des G-BA, die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung der Versicherten notwendigen Richtlinien zu beschließen. Für den Bereich der ambulanten Psychotherapie hat der Gesetzgeber dem G-BA aufgegeben, insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung in einer Richtlinie festzulegen. Die Psychotherapie-Richtlinie gibt somit die Bedingungen für psychotherapeutische Behandlungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden, verbindlich vor.

Der G-BA ist das oberste Beschluss­g­re­mium der gemein­samen Selbst­ver­wal­tung der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und Kran­ken­kassen. Die Richtlinien des G-BA werden von den v.g. Beteiligten gemeinsam erarbeitet und beschlossen. Es ist ebenfalls Aufgabe des G-BA, bereits bestehende Richtlinien gemäß dem aktuellen Stand der Erkenntnis zu überarbeiten und anzupassen. Dem entsprechend werden auch die Vorgaben in der Psychotherapie-Richtlinie weiterentwickelt. So kürzlich beispielweise bezüglich der Anwendungsbereiche: Bei Abhängigkeit von psychotropen Substanzen ist nunmehr eine Psychotherapie auch dann zulässig, wenn die Abhängigkeit noch besteht, aber Suchtmittelfreiheit bis zum Ende von maximal zehn Stunden erreicht werden kann oder die Ermöglichung von ambulanter Psychotherapie neben der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger unter bestimmten Bedingungen. Die letzte Überarbeitung bezieht sich auf die Gruppengröße in der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Gruppenbehandlung von Kindern und Jugendlichen sowie auf die Ermöglichung einer alleinigen Gruppenverhaltenstherapie.

Die Durchführung eines Gutachterverfahrens ist gesetzlich festgelegt und somit auch ein Bestandteil der Psychotherapie-Richtlinie und kann dem entsprechend auch weiterentwickelt werden. Aufgabe des Gutachterverfahrens ist es, zu prüfen, ob die in der Richtlinie genannten Voraussetzungen für eine ambulante Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sind. Das Gutachterverfahren dient ebenfalls der Qualitätssicherung. Aufgrund des festgelegten Antrags- und Gutachterverfahrens wird für eine von der Krankenkasse bewilligte Psychotherapie keine Wirtschaftlichkeitsprüfung, wie sonst im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung üblich, mehr durchgeführt.

Ideen und Vorschläge für Veränderungen der Psychotherapie-Richtlinie, auch in Zusammenhang mit den Empfehlungen des erweiterten Bewertungsausschusses, werden derzeit von den Beteiligten diskutiert und geprüft. Die Leistungserbringer haben dabei die Möglichkeit, ihre Vorstellungen und Konzepte über die sie im G-BA vertretende Organisation (KBV) einzubringen.

Die Diskussion befasste sich mit den Ausgangs- und Rahmenbedingungen, den möglichen Interessen der beteiligten Akteure und den vor diesem Hintergrund gegebenen Handlungsoptionen. Obwohl die Rahmenvorgaben des SGB V vorsehen, dass die notwendige Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sein müsse, bleibe ein weiter Rahmen, bei dem insbesondere auch zu berücksichtigen sei, dass die Leistungserbringung und sicher auch die Regelungen derselben sich am Kriterium der Wirksamkeit zu orientieren haben. Vor diesem Hintergrund sei zu fordern, dass Veränderungen der Psychotherapie-Richtlinie (z.B. in Modellregionen) erprobt und auf ihre Effektivität hin geprüft werden sollten, bevor sie in der Routine umgesetzt werden - das SGB V lasse dies durchaus zu.

Am zweiten Tag bot das Referat von Dirk Zimmer, der langjährig als Leiter eines VT-Ausbildungsinstituts und auch als Gutachter tätig ist, einen Einblick in die Erfahrungen eines VT-Gutachters im sog. Antrags- und Gutachterverfahren. Er erläuterte die Prüfkriterien und –themen bei der Begutachtung und äußerte Verständnis, dass die Begutachtung von vielen Betroffenen eher als Belastung erlebt werde, auch, dass die Berichte nur eine Momentaufnahme innerhalb eines Psychotherapieprozesses erfassen können, und auch, dass Antragsteller mit hoher Sprach- und Schreibfertigkeit im Vorteil seien. Diese Fertigkeiten könnten nach seiner Erfahrung aber so trainiert werden, dass der Aufwand im Rahmen bleibe.
Aber er zeigte sich auch überzeugt, dass man an einem irgendwie gearteten Prüfverfahren, welches aus Sicht der Kassen eine Beschränkung der Psychotherapieleistungen auf notwendige Fälle und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleiste, nicht vorbeikomme. Offen sei, ob es grundsätzliche Alternativen zum jetzigen Antrags- und Gutachterverfahren gebe, die beiden Seiten gerecht werden. Denn für die Qualität der Psychotherapie sei es grundsätzlich wichtig, dass Therapeut und Patient einen hinreichend großen und gesicherten Rahmen (Stundenkontingent) zur Verfügung haben, innerhalb dessen sie eine Zusammenarbeit vereinbaren können.

Die weitere Diskussion beschäftigte sich vor diesem Hintergrund u.a. mit verschiedenen bekannten Optionen für die Revision der Psychotherapie-Richtlinie. Wichtig ist insbesondere zu bedenken, dass jede Veränderung neben den erhofften Wirkungen auch „Nebenwirkungen“ hat, die nicht immer direkt vorhersehbar sind. Eine verlängerte Probatorik dürfte dazu führen, dass die Antragshürde für die Therapien (implizit) erhöht wird und damit der erwähnte sichere Rahmen für Patient und Therapeut sehr begrenzt ist. Ein erleichterter Zugang zur Kurzzeittherapie wiederum dürfte die Hürde zur Langzeittherapie (implizit) erhöhen, was für viele Patienten bzw. Behandlungen bei vielen Störungen sehr problematisch wäre. Der Einsatz von Symptomfragebögen beispielsweise, wie er im TK-Modell erprobt wurde, mag zwar unter wissenschaftlicher Perspektive und im Qualitätsmanagement sehr sinnvoll sein, ist allerdings für Antragssituationen gänzlich ungeeignet, weil (in einer Interessenssituation für Patient und Therapeut) nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Fragebogen interessengeleitet bearbeitet wird. Der Einbezug weiterer Informationen zum Antrag stellenden Patienten, die beispielsweise der Krankenkasse vorliegen (AU-Zeiten/ frühere Diagnosen, Behandlungszeiten) sei auch heute bei der Begutachtung schon möglich und werde von manchen Krankenkassen regelmäßig unterstützt. Natürlich müsse man sich bewusst machen, dass die Höhe der Antrags-/Genehmigungskontingente, die derzeit in der Psychotherapie-Richtlinie für die verschiedenen Verfahren vorgesehen sind, weder „in Stein gemeißelt“ noch empirisch begründet seien. Auch vor diesem Hintergrund könnte eine hinreichend fundierte Erprobung von Alternativen sinnvoll sein.

Wichtig sei, dass es tatsächlich recht unterschiedliche Probleme bzw. Fragestellungen an die ambulante Psychotherapie gibt, dass diese näher untersucht werden sollten und dass ggf. auch an Lösungen gearbeitet werden sollte, u.a.:

  • Arbeiten manche Psychotherapeuten mit einer „Vollzeitzulassung“ nur wenige Stunden pro Woche?
  • Suchen manche Psychotherapeuten sich die leichteren Fälle aus? (Resp. bleiben „komplexe“ Fallkonstellationen tendenziell unversorgt?)
  • Verlängern manche Psychotherapeuten manche Psychotherapien länger als notwendig?
  • Gibt es wichtige Psychotherapieangebote/Leistungen, die durch die derzeitige Form der Psychotherapie-Richtlinie (PTR) nicht zugelassen werden?
  • Gibt es Möglichkeiten, dass Psychotherapien früher beginnen (um Chronifizierungen zu verhindern)?
  • Sind die Gutachten valide (bzw. wären sie valider, wenn es eine höhere Ablehnungsquote gäbe?)?
  • Gibt es eine wissenschaftliche und konzeptionelle Grundlage für sog. „Probetherapien“ (die es laut PTR nicht gibt, die aber seitens mancher Gutachter immer häufiger festgelegt werden)?

Wahrscheinlich wäre es eine grobe Vereinfachung anzunehmen, dass eine Reform der PTR, gemäß dem einen oder anderen Reformvorschlag, eine Lösung all dieser Probleme/Fragen bieten würde. Sinnvoller wäre es vermutlich, zunächst genauer darzustellen, welcher von den Problempunkten mit welcher Lösungsidee angegangen werden soll, dann würde die Diskussion vermutlich erheblich an Struktur und Zielorientierung gewinnen.

Zu bedenken sei auch, dass die Diskussion nicht zur Phantomdiskussion werden dürfe: Derzeit würden, so Zimmer, weniger als 2 % der Therapien länger als 80 Stunden benötigen, so dass der Umfang von wirklich lang dauernden Psychotherapien kein ernsthaftes Problem der Versorgung darstelle bzw. die Verkürzung der Kontingente keine erhebliche Verbesserung der Versorgung erbringen werde.
Auch sei es eine Illusion zu erwarten, dass durch eine Veränderung der PTR-Regelungen die unzureichende Zahl der niedergelassenen Psychotherapeuten kompensiert resp. das Wartezeitenproblem gelöst werden könne. Wenn man davon ausgeht, dass Psychotherapie eine gewisse Zeit einen gewissen Umfang benötigt, um stabile Effekte zu erhalten und die Therapeuten jeweils selbst bestimmte Arbeitszeiten haben, dann würde die Gesamtmenge an erbrachter Psychotherapie auch bei veränderten PTR gleich bleiben.

Wichtig sei schließlich noch, neben der Diskussion über Gutachterverfahren und Kontingente, auch die Diskussion über neue „Formate der ambulanten Psychotherapie“. Gerade in den Zeiten der überlangen Wartezeiten sei es beispielsweise unerträglich, dass die Psychotherapie-Richtlinie keine Form von Krisenintervention, die besonders rasch umgesetzt werden kann, zulasse.

Abschließend wurden Eckpunkte für eine Positionierung des DGVT-BV zum Thema zusammengestellt und Aspekte möglicher Veränderungen gesammelt:

  • Auswertung vorliegender Erfahrungen aus dem Bereich der Psychotherapiegenehmigungen (z.B. aus den laufenden Selektivverträgen) und generell aus dem Feld der Qualitätssicherung
  • Modellerprobungen, in denen substanzielle Neuregelungen vor Festlegung hinreichend lange und solide geprüft werden (beispielsweise in Modellregionen)
  • Offenheit für unterschiedliche Problempunkte bzw. Stellgrößen der PTR: Differenzierung nach Indikationen; Kontingente, Preise, Psychotherapeuten, Therapieverläufe, Dokumentation/Diagnostik, Gutachterqualitätssicherung, Grundlagen der Begutachtung …..
  • Einbeziehung der PatientInnenperspektive (nicht nur im Einzel-Antrag, sondern auch in der Diskussion über die PTR!)
  • Priorisierung der Probleme, die mit einer Änderung der PTR angegangen werden sollen.
  • Genaue Darlegung, welche Probleme mit welchen Lösungsvorschlägen/Änderungs­vorschlägen an den PTR angegangen werden sollen und wie dies begründet werden kann (Empirie, Konsens, Einzelbeispiele?).

Heiner Vogel, Kerstin Burgdorf

Quelle: Rosa Beilage zu VPP 2/2013


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