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Patientenrechtegesetz - Ratgeber für PsychotherapeutInnen

Das lang diskutierte Patientenrechtgesetz ist am 26. Februar 2013 in Kraft getreten. Hier lesen Sie, was Sie als PsychotherapeutInnen im Alltag beachten müssen.


Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz - PRG) ist am  26. Februar 2013 in Kraft getreten (Veröffentlichung im  Bundesgesetzblatt Jahrgang 2013 Teil I Nr. 9). Während die Rechte von Patientinnen und Patienten bisher in einer Vielzahl von Regelungen in verschiedenen Gesetzen verstreut  und unübersichtlich dargestellt waren,  hat  das Patientenrechtegesetz diese nun übersichtlich in einem Gesetz zusammengefasst. Durch das PRG soll die Position der PatientInnen gegenüber den Leistungserbringern, z. B. Ärzten und Psychotherapeuten, Krankenhäusern, aber auch den Krankenkassen gestärkt werden.

Wie bereits in den letzten Rosa Beilagen berichtet, hat die DGVT die Zielrichtung des Gesetzes grundsätzlich begrüßt, allerdings bleibt das beschlossene Gesetz  hinter dem zurück, was im Eckpunktepapier der beiden Ministerien (Justiz und Gesundheit) und des Patientenbeauftragten seinerzeit angekündigt und von Patientenorganisationen gefordert worden war.

Nachfolgend stellen wir die wichtigsten neuen Regelungen dar:

1.      Der Behandlungsvertrag wird ausdrücklich im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB § 630 a-h) verankert. Bislang galten für den (zivilrechtlichen) Behandlungsvertrag nur die allgemeinen Vertragsregeln des BGB. Mit der expliziten Aufnahme ins BGB werden nun die vertragstypischen Pflichten im Rahmen eines Behandlungsvertrags bei einer medizinischen Behandlung normiert. Leistung ist danach die versprochene Behandlung, Gegenleistung des Patienten ist die Vergütung. Der Patient wird aber nur dann verpflichtet, wenn kein Dritter (z.B. Krankenkasse) zahlen muss. Die Behandlung soll nach anerkannten fachlichen Standards erfolgen.

§ 630a BGB
Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag

(1) Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt  (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist.

(2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.

Im PRG wird unterschieden zwischen Informationspflicht und Aufklärungspflicht:

2.      Eine Informationspflicht  über erforderliche Untersuchungen, Diagnosen und beabsichtigte Therapien und den damit verbundenen Kostenfolgen ergibt sich aus dem neuen § 630c BGB:

§ 630c Abs. 2 BGB:

Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung  gesundheitlicher Gefahren zu informieren.

Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten zu Beginn der Behandlung  sämtliche wesentliche Umstände zu erklären. Dies bedeutet für PsychotherapeutInnen, dass sie die PatientInnen bereits vor Beginn einer Psychotherapie über den Zweck der probatorischen Sitzungen informieren sollten. Neu ist, dass auf Nachfrage auch erkennbare Behandlungsfehler erklärt werden müssen.

Auch über die Kosten der Behandlung muss informiert werden, wenn die Krankenkasse diese erkennbar nicht übernimmt. Der Therapeut muss den Patienten über die voraussichtlichen Kosten nicht nur mündlich, sondern schriftlich informieren und dies auch in der Patientenakte hinterlegen.

Diese Regelungen sind bereits in der Muster-Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK) enthalten (vgl. §§ 7 Abs. 2 und 14 Abs. 3 MBO).

§ 630c Abs. 3 BGB:

Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.

Dieser Passus dürfte insbesondere für KollegInnen, die in der sog. Kostenerstattung tätig sind, von großer Bedeutung sein. Informieren Sie Ihre Patienten vor Behandlungs-Beginn ausführlich und schriftlich im Rahmen des Behandlungsvertrags über die Höhe der Kosten und die Höhe der eventuell nicht erstattungsfähigen Kosten. Ohne einen solchen Hinweis erwächst einem nicht KV-zugelassenen Leistungserbringer aus der Behandlung kein Anspruch gegen den Versicherten.

„Nur der vollständig aufgeklärte Patient, der sich sehenden Auges aus dem Leistungs- und Schutzbereich der GKV begibt, darf mit dem Risiko der Kostentragung belastet werden.“ (BSG-Urteil vom 18.7.2006, B 1 KR 9/05)

 

3.      Form und Inhalt der Aufklärungspflicht ergibt sich aus § 630e BGB:

§ 630e BGB
Aufklärungspflichten

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

(2) Die Aufklärung muss

1.      mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der  Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,

2.      so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann,

3.      für den Patienten verständlich sein.

Die gesetzlich vorgeschriebeneAufklärungspflicht (§ 630e BGB) bedeutet, umfassend über eine bevorstehende konkrete Behandlungsmaßnahme und über die sich daraus ergebenden Risiken in einem Gespräch zu informieren. 

Der Behandelnde muss den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufklären. Er muss über die Diagnose, sein Therapiekonzept und evtl. Risiken sprechen, über die Notwendigkeit der Behandlung und über die Erfolgsaussichten hinsichtlich der Diagnose bzw. Therapie. Behandlungsalternativen müssen aufgezeigt werden.

Aufklären darf nur, wer über die entsprechende Sachkunde verfügt und beteiligt ist. Die Aufklärung muss mündlich erfolgen. Die Aufklärung muss so gestaltet sein, dass der Patient in der Lage ist, sich für oder gegen eine Behandlung zu entscheiden.

Übereinstimmend regeln Muster-Berufsordnung der BPtK und PRG, dass die Aufklärung vor Beginn einer Behandlung zu erfolgen hat. „Jede psychotherapeutische Behandlung bedarf der Einwilligung und setzt eine Aufklärung voraus“, vgl. § 7 Abs. 1 Muster-Berufsordnung. Dieser elementare Grundsatz für eine regelhafte psychotherapeutische Behandlung ist bereits in der Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) ausgeführt. Die Aufklärung ist mit Datum in der Patientenakte zu dokumentieren.

Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen ergeben sich häufig Fragestellungen zur Einwilligungsfähigkeit bzw. zum Sorgerecht, die vor Beginn der Behandlung zu klären sind.

 

Bei kleineren Kindern gilt die Aufklärungspflicht den gesetzlichen Vertretern gegenüber. Bei Jugendlichen kommt es auf deren Einsichts- und Urteilsfähigkeit an. Das PRG regelt hier nichts Ausdrückliches in Bezug auf Kinder / Jugendliche. Die Rechtsprechung geht davon aus, dass Einsichtsfähigkeit regelmäßig etwa ab dem 14. Lebensjahr vorliegt. Nach Ansicht des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) können urteilsfähige Minderjährige ihre Persönlichkeitsrechte eigenständig ausüben und damit auch in eine Psychotherapie einwilligen. PsychotherapeutInnen müssen sich im Einzelfall davon überzeugen, ob der betreffende Patient einwilligungsfähig ist. In diesen Fällen ist eine detaillierte Dokumentation anzuraten.

4.      Die Dokumentationspflichten sind in § 630f BGB geregelt. Das Recht der Einsichtnahme in die Patientenakte ist ganz umfassend und darf nur unter strengen Voraussetzungen und künftig nur mit einer Begründung abgelehnt werden.

Der Behandelnde muss eine Patientenakte zum Zweck der Dokumentation führen. Das kann auf Papier oder elektronisch erfolgen. Es dürfen keine Löschungen vorgenommen werden. Es müssen sämtliche wesentliche Maßnahmen in der Dokumentation enthalten sein, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Gleiches gilt für Arztbriefe. Die Patientenakte muss 10 Jahre aufbewahrt werden.

Psychotherapeuten sollten am besten nach einem festgelegten Schema vorgehen, so dass die Patientenakte immer alle notwendigen Daten enthält.

§ 630f BGB:
Dokumentation der Behandlung

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

5.      Die Einsichtnahme (§ 630g BGB) in die Patientenakte ist in ständiger Rechtsprechung als umfassendes Patientenrecht anerkannt. Mit dem PRG hat das Einsichtnahmerecht nun eine Normierung erfahren.

§ 630g BGB
Einsichtnahme in die Patientenakte

(1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. § 811 ist entsprechend  anzuwenden.

(2) Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten.

Der Patient darf jederzeit Einsicht in seine Patientenakte verlangen. Ausnahme: es stehen gewichtige therapeutische Gründe entgegen. Abschriften sind dem Patienten auszuhändigen. Er muss allerdings die Kosten für diese tragen.  Der Anspruch des Patienten auf Akteneinsicht war bereits nach ständiger Rechtsprechung seit vielen Jahren ganz umfassend und wird durch das aktuell in Kraft getretene Patientenrechtegesetz nochmals bestätigt. Patienten haben nunmehr ein gesetzliches Recht auf vollständige Akteneinsicht, hierzu zählen auch Berichte und Fremdbefunde.

Die Frage, die häufig gestellt wird, ist, inwieweit sich die Einsichtnahme auch auf subjektive Einträge des Therapeuten bezieht. Hier verweisen wir auf die Bundestags-Drucksache 17/10488 (Gesetzesbegründung zum PRG):

„Niederschriften über persönliche Eindrücke oder subjektive Wahrnehmungen des Behandelnden betreffend die Person des Patienten sind dem Patienten grundsätzlich offen zu legen. Ein begründetes Interesse des Behandelnden an der Nichtoffenbarung solcher Aufzeichnungen ist, in Abwägung zu dem Persönlichkeitsrecht des Patienten, im Regelfall nicht gegeben. Auch hier kommt es aber auf die Umstände im Einzelfall an.“

Das Recht des Patienten auf Einsicht in seine  Akte ergibt sich aus seinem Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Es steht grundsätzlich über dem Persönlichkeitsrecht des Behandlers.

Ausnahmen vom umfassenden Akteneinsichtsrecht sind nur dann gegeben (d.h. die Einsichtnahme kann dann nur teilweise oder vollständig verweigert werden), wenn „erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter“ entgegenstehen. „Erhebliche therapeutische Gründe“, die gegen die Akteneinsicht durch den Patienten sprechen, sind z.B. anzunehmen bei einer erheblichen Gesundheitsgefährdung des Patienten aufgrund der Einsichtnahme.

Eine zweite Ausnahme („sonstige erhebliche Rechte Dritter“) dient dem Schutz Dritter, z.B. wenn sensible Daten über die persönliche Situation der Eltern bei der Behandlung eines Minderjährigen dokumentiert wurden.

Eine ergänzende Anmerkung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen: Eine Einschränkung in Bezug auf die Einsichtnahme in die Akten durch die Sorgeberechtigten kann dann bestehen, wenn ein Jugendlicher, der „einsichtsfähig“ im rechtlichen Sinne ist, auf der Schweigepflicht auch gegenüber den Eltern besteht. Die Einsichtsfähigkeit liegt regelmäßig etwa ab dem 14./15. Lebensjahr vor, urteilsfähige Minderjährige können ihre Persönlichkeitsrechte ab diesem Zeitpunkt eigenständig ausüben.

6.      Die Beweislast bei der Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler  (§ 630h)

Mit dem neuen PRG werden Beweislastregelungen, die in der bisherigen Rechtsprechung anerkannt waren, normiert. Ein Behandlungsfehler wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Körpers oder insbesondere der Gesundheit geführt hat. Der Behandelnde muss beweisen, dass er eine Einwilligung eingehalten hat und den Patienten entsprechend den gesetzlichen Anforderungen aufgeklärt hat. Wenn die Aufklärung nicht ausreichend war und sich der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem Entscheidungskonflikt über die Vornahme des Eingriffs befunden hätte, so wird vermutet, dass der Patient in den Eingriff nicht eingewilligt hätte.

Wenn der Arzt eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht in der Patientenakte dokumentiert hat, dann wird vermutet, dass er die Maßnahme nicht vorgenommen hat. Gleiches gilt, wenn die Patientenakte nicht vorhanden ist.

Wenn ein Arzt oder sonstiger Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht geeignet war, so wird vermutet, dass die mangelnde Eignung Ursache für den Schadenseintritt war.

Bei einem groben Behandlungsfehler, der grundsätzlich geeignet ist, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für den Eintritt des Schadens ursächlich war.

7.      Das PRG bring auch eine wichtige Änderung in § 13 Abs. 3a SGB V, die insbesondere für PatientInnen, die Psychotherapie im Rahmen der sog. Kostenerstattung in Anspruch nehmen, von großer Bedeutung ist:

§ 13 Abs. 3a SGB V:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach  Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. (…) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

8.      Die Verpflichtung der Krankenkassen binnen drei und bei Einschaltung des MDK binnen fünf Wochen über einen Leistungsantrag zu entscheiden,  betrifft alle Leistungen,  also auch die genehmigungspflichtige Psychotherapie sowie die Psychotherapie in der sog. Kostenerstattung. Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn der MDK beteiligt ist, nach fünf Wochen entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterlässt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt.

Kerstin Burgdorf, Waltraud Deubert


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