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Vom „Big Payer“ zum „Big Player“

Krankenkassen gehen das Problem der Unterversorgung auf ihre Weise an


„Selektivverträge und Qualitätsindikatoren: Chance für ein neues Honorarsystem  in der Psychotherapie?“ – unter diesem Titel fand am 19. März am Berliner Sitz des Bundesverbandes Managed Care e. V. (BMC) ein Expertenforum statt, organisiert von der Arbeitsgemeinschaft „Neue Versorgungsformen“. AG-Leiter Ralph Lägel, “Director Key Account Business Integrated Health Europe” bei der Pfizer Pharma GmbH, leitete mit dem Statement ein, die Ausbudgetierung der ambulanten Psychotherapie aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung werde dem Reformdruck auf diesen Versorgungszweig deutlich erhöhen.

Als erster Experte referierte Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Barmer GEK, über „Aktuelle Herausforderungen in der Psychotherapie aus Sicht der Krankenkassen“. Derer sah er drei:

  1. Die Bedarfsplanungsvorgabe: 1250 neue Sitze. (Abbau von Sitzen durch Zulassungsausschüsse werde seine Kasse nicht betreiben, soviel versorgerischen Realitätssinn habe man!)
  2. Die Ausdeckelung sowie der Auftrag an den G-BA, bis zum 30.6. die Psychotherapie-Richtlinie mitsamt Gutachter-Verfahren weiterzuentwickeln. (Im März berate der GKV-Spitzenverband ein Papier zur Reform der ambulanten Psychotherapie.)
  3. Das Pauschalierende Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik bringe Möglichkeiten der sektorenübergreifenden Vernetzung via Institutsambulanzen und Modellprojekte. (Dieses Thema bleibt in diesem Bericht außen vor.)

Fakt sei, dass psychische Erkrankungen deutlich zunehmen. Schlenker zitierte seinen eigenen Kassen-Report, wonach bei 31% der GKV-Versicherten 2009 ambulant eine psychische Erkrankung diagnostiziert wurde und dass 17% aller krankheitsbedingten Fehltage beruhten auf einer psychischen Diagnose. Auch von den „Top Ten“ der Krankenhaus-Diagnosen seien die ersten drei psychisch.

Defizite in der Versorgung sah er vor allem in den Allokationsproblemen (Stadt / Land sowie West / Ost) und in den fehlenden Steuerungseffekten des Gutachterverfahrens (keine Erfolgsmessung).

Zentrale Probleme in punkto Effizienz der Leistungserbringung einmal der Umstand, dass niedergelassene Teilzeit-TherapeutInnen ihren Versorgungsauftrag nicht erfüllten, dass nur ein bis zwei Prozent der Therapien Gruppentherapie seien, dass leichte Fälle bevorzugt würden, dass die Psychotherapie-Verfahren unerklärlich unterschiedlich lang brauchen, dass die Auswahl des Therapieverfahrens mehr am Zufall als am Krankheitsbild hänge und dass das Vergütungssystem „falsche Anreize“ setze.

Mit der neuen Bedarfsplanung würden viele Probleme gelöst; mit ca. 1300 neuen Sitzen werde das Versorgungsgefälle zugunsten der ländlichen der fünf Kreistypen abgebaut, und zwar zusätzlich regional feingesteuert.

Ziel seiner Kasse bei der Neujustierung der Psychotherapie-Versorgung sei, dass „jeder Patient bei einem geeigneten Therapeuten mit dem zu ihm passenden Verfahren in angemessener Zeit behandelt wird.“. Aus diesem hehren Ziel leitete Dr. Schlenker dann konkret ab: Entwicklung von Qualitätsindikatoren für eine diagnosebezogene Zuweisung sowie für die Ergebnismessung, Förderung von kürzeren Behandlungszeiten sowie von Gruppentherapien und letztlich: Degressive Vergütung als Instrument zur „Therapiesteuerung“.

Zur „Patientensteuerung“ hat die Barmer-GEK Folgendes im Köcher: Man könne das Genehmigungsverfahren neujustieren und / oder ein „Zuweisungsmodell“ (ersetzt die Überweisung?) einrichten. Koordinierungsstellen könnten dann das aus Sicht der Kasse „wenig effektive“ Gutachterverfahren ablösen, Psychotherapie-Plätze zentral vermitteln und dabei eine diagnosebezogene Zuweisung übernehmen.

Selektivverträge (§ 73c od. 140 a-d SGB V) hielt der Kassenvertreter zur Mengen- und Preis-Steuerung für interessant, zumal man in ihnen all das Angesprochene frei regeln könne. Fraglich sei aber die Akzeptanz bei TherapeutInnen sowie PatientInnen. Auch sei es nicht ganz leicht, schlagkräftige Vertragspartner zu finden. Es kämen regionale Therapeutennetze, Verbände, beides oft auch mit Beteiligung der KV, in Frage. Erste Verhandlungen der Barmer-GEK für eine Netzwerkversorgung psychischer Erkrankungen mit regionaler Leitstelle liefen derzeit in Hamburg. Bei überregionalen Selektivverträgen fühle man sich derzeit aufsichtsrechtlich massiv behindert durch das Bundesversicherungsamt. Regional hingegen laufe es mit den Landesaufsichten gut, z.B. in Schleswig Holstein.

Ein kurzes Fazit aus meiner Sicht: Krankenkassen wünschen immer ungenierter, vom „Big Payer“ zum „Big Player“ zu mutieren in unserem Gesundheitssystem - das ohne Frage Gestaltungsbedarf hat. Die Politik hat den Kassen mittels Gesetzgebung einige Angriffspunkte für diese Operation - Patientenversorgung - gegeben. Meine Sorge ist, das wir niedergelassene PsychotherapeutInnen nun zum ersten Versuchskaninchen eines Experiments werden, das man bildhaft als eine Art „Raubtierkapitalismus im Käfig“ beschreiben könnte. Bürgerrechte und Grundprinzipien wie freie Arztwahl und Therapiefreiheit drohen dabei schnell über Bord geworfen zu werden, bislang nur in Selektivverträgen, bald vielleicht auch in der Regelversorgung.

Ob der andere „Big Player“ in der Selbstverwaltung, die Ärzte-KVen, die PsychotherapeutInnen und ihre PatientInnen vor einer hauptsächlich betriebswirtschaftlich umfrisierten Psychotherapie-Richtlinie schützen mögen? Vielleicht könnte es helfen, ihnen einen alternativen Modellvorschlag an die Hand zu geben.

„Qualität, Verfügbarkeit, Kosten – Wohin steuert die Psychotherapie?“ hieß der Beitrag von Dr. Christina Tophoven, Geschäftsführerin der Bundespsychotherapeutenkammer. Mit einigen der Fehlannahmen oder Vorurteile des Vorredners wurde dabei datenbasiert aufgeräumt. PsychotherapeutInnen behandeln nur die leichten Fälle? Bei der Anzahl der nach F-Diagnosegruppen (N=10) sortierten Behandlungsfälle zeigen sich kaum Unterschiede zwischen PsychiaterInnen, ärztlichen und psychologischen PsychotherapeutInnen (laut KBV-Auswertung 2010). Lediglich bei den Belastungsreaktionen überwogen die Psychotherapeuten und bei der Schizophrenie die Psychiater.

In sechs von elf auf hochwertigen Studien basierenden S3-Leitlinien zu psychischen Erkrankungen gilt die Psychotherapie noch vor der Pharmakotherapie als Empfehlung erster Wahl. In unserer Versorgung liegt also eine ganz andere Art der Schieflage bei „der Auswahl des Therapieverfahrens“ vor.

Und wie sieht’s mit den „Halbtags-PsychotherapeutInnen“ aus? Niedergelassene PsychotherapeutInnen (laut ZI, 2012) erreichten im Mittel 27,3 Stunden Patientenzeit, was mit 38,3 Stunden Arbeitszeit einer Vollzeitstelle entspricht. Bezüglich des Generalziels eines patientenorientierteren Behandlungsangebots stimmen Kasse und Kammer eher überein, konkret plädiert die BPtK u. a. für Akutsprechstunden. Voraussetzung dafür sei die Aufnahme von gut honorierter Krisenintervention in den EBM. Auch psychotherapeutische Versorgungsnetze scheinen sinnvoll. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung wären zusätzlich indikationsbezogene höhere Behandlungskontingente sowie Flexibilität zwischen Einzel- und einer künftig gutachtenbefreiten Gruppentherapie hilfreich. Das erfordere adjustierte PT-Richtlinien.

Gerade was die Entwicklung sektorenübergreifender Versorgung psychischer Störungen angeht, gibt es auch Fragwürdiges. 96% der psychiatrischen Krankenhäuser hatten bereits 2007 eine Psychiatrische Institutsambulanz (PIA), im Schnitt kommen auf jede PIA 180.000 Einwohner. Die durchschnittliche Pauschalvergütung pro Patient betrug dort im Quartal 213 €. Geboten werden dafür größtenteils lediglich Pillen und Psychoedukation.

Für die derzeit brachliegende ambulante Versorgung psychisch kranker Menschen mit komplexen Behandlungsbedarf könne sich die BPtK eher einen §116c vorstellen, als Parallelkonstruktion zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V.

Grundsätzlich ließen sich die Probleme der ambulanten Psychotherapie durch die gemeinsame Selbstverwaltung lösen; der Reformbedarf sei in untergesetzlichen Normen regelbar (Bedarfsplanungs- und  Psychotherapie-Richtlinie sowie EBM). Nur wenn dabei weiter ähnliches wie bei der Bedarfsplanung passiert, wird man an den Gesetzgeber appellieren oder Chancen in Selektivverträgen ausloten müssen. Bei diesen seien jedoch die Transaktionskosten für den Aufbau meist zu hoch, der Marktanteil der Kassen sei meist nicht ausreichend und die Investitionsbereitschaft der im Wettbewerb untereinander stehenden Kassen an Patientenrandgruppen sei eher gering.

Es gab im Expertenforum noch einige weitere interessante Expertenbeiträge zu Fragen der Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie, Gutachterverfahren inklusive. Diese Themen behandelt jedoch in der aktuellen Ausgabe ein Beitrag von Heiner Vogel, so dass hierauf verwiesen werden kann. In der nächsten Ausgabe wird man dann ja vielleicht schon von Neuregelungen der Psychotherapie-Richtlinie berichten können. Ich tippe mal auf Licht und Schatten - gleichverteilt.

Jürgen Friedrich
Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene


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