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Zur Zukunft der Bedarfsplanung - über den Tag hinaus gedacht …

Ein Interview mit Jürgen Wasem, Essen [1]


Redaktionelle Vorbemerkungen: Im Jahr 2011 bestand die Gefahr, dass mit dem Versorgungsstrukturgesetz die Niederlassungsmöglichkeiten für Vertragspsychotherapeuten radikal reduziert würden. Diese Gefahr konnte durch engagierte Öffentlichkeits- und Lobbyarbeit der Psychotherapeutenkammern und –verbände eingedämmt werden. Das Versorgungsstrukturgesetz, wie es dann beschlossen wurde, gab dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) dagegen die Aufgabe, bis Ende 2012 speziell für den Bereich Psychotherapie eine neue, sachgerechtere Bedarfsplanung zu entwickeln. Tatsächlich wurden Ende 2012 kurz vor Fristablauf, Änderungen an der sog. Bedarfsplanung beschlossen; sie bringen durch Neuaufteilung der Regionenstrukturkategorien und einige andere Modifikationen in wenigen besonders unterversorgten Regionen Verbesserungen für die Versorgung, aber in vielen Regionen wird sie den Zulassungsausschüssen auch die Gelegenheit bieten, frei werdende Psychotherapeutensitze „abzubauen“. Wenn man sich anschaut, wie es um den Versorgungsbedarf in der Psychotherapie aussieht, so zeigen epidemiologische Studien, Krankenkassenstatistiken und auch die Wartezeitenstudie der Bundespsychotherapeutenkammer überdeutlich, dass es bundesweit eine erhebliche (und steigende!) psychotherapeutische Unterversorgung gibt, die aber von der sog. Bedarfsplanung des G-BA nicht zur Kenntnis genommen werden. Um diesen Widerspruch besser zu verstehen und um auf dieser Grundlage mögliche Lösungsoptionen zu erarbeiten, baten wir Jürgen Wasem als profilierten Kenner der Szene um nähere Erläuterungen.

DGVT-BV: Herr Prof. Wasem, die sogenannte Bedarfsplanung für die ambulante vertragsärztliche Versorgung wurde im Jahr 1992 eingeführt, um im Rahmen der allgemeinen Bemühungen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen und angesichts der damals erwarteten „Ärzteschwemme“ eine gewisse Regulierung in der Verteilung der Niederlassungen zu erhalten. Das bis heute gültige Grundmodell wurde unter dem damaligen Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer eingeführt. Es legt in einem ersten Schritt die zum Stichtag festgestellte „Ist-Zahl“ von Ärzten eines Fachgebietes als Soll-Zahl, fest, die wiederum nach Bevölkerungsdichteregionen differenziert wird. Im zweiten Schritt werden verschiedene Mechanismen formuliert, die darauf hinwirken, die Zahlen und Orte der weiteren Niederlassungen von Vertragsärzten an diesen Sollzahlen zu orientieren. Mit „Bedarf“ oder genauer Behandlungsbedarf hat dieses Modell und speziell die Art der Festlegung der Soll-Zahlen doch eigentlich nichts zu tun. Außer vielleicht, man nimmt an, dass – beispielsweise – die Zahl der Orthopäden, die sich im Jahr 1992 in den verschiedenen Regionen Deutschlands als Vertragsärzte niedergelassen hatten, bedarfsgerecht ist. Diese Hypothese mag unter bestimmten Bedingungen ja vielleicht in der Tendenz zutreffen. Aber ob das wirklich stimmt, müsste doch bei jeder einzelnen Arztgruppe empirisch geprüft werden, und die Anhaltszahlen müssten unter veränderten Bedingungen (neue Behandlungsmethoden, verändertes Krankheitsspektrum, verändertes Inanspruchnahmeverhalten) fortgeschrieben werden – oder?

Jürgen Wasem: Es ist richtig, dass wir faktisch keine Bedarfsplanung, sondern eine reine Kapazitätsplanung haben. Es ist auch richtig, dass die implizite Annahme, die Verhältnisse gerade des Jahres 1992 seien zufällig die richtigen gewesen, natürlich sehr euphemistisch ist. Für eine wirkliche „Bedarfs“-Planung müsste man ja einerseits epidemiologische Daten heranziehen, Morbidität, Sozioökonomie, regionale Besonderheiten etc.; andererseits müsste man sich detailliert die Tätigkeitsprofile der einzelnen Arztgruppen, die Schnittstellen zur stationären Versorgung anschauen und ggf. sogar normativ festlegen, welches Krankheitsbild wo behandelt werden soll – all dieses hat der Gesetzgeber ja gar nicht vorgesehen. Ihm schwebte ja nur eines vor: Den Zustrom weiterer Ärzte über das Niveau von 1992 hinaus möglichst zu begrenzen. Dahinter steckt vor allen Dingen die – gut begründbare – Überzeugung, dass Ärzte über angebotsinduzierte Nachfrage in der Lage sind, die Menge der erbrachten Leistungen auszuweiten, so dass bei steigenden Arztzahlen die Menge zu vergütender Leistungen zunimmt. Dies gilt insbesondere für Ärzte, die über Technikeinsatz Leistungsausweitungen betreiben können. Daher sollte die Arztzahl nicht weiter steigen.

DGVT-BV: Nehmen wir das Beispiel Pädiatrie: Die Zahl der Kinder und Jugendlichen in Deutschland hat in den letzten Jahrzehnten deutlich abgenommen. Nimmt die Bedarfsplanung auch auf solche demografischen Entwicklungen oder auch auf Veränderungen der Morbidität? Gerade letzteres wäre doch eigentlich bedarfsgerecht.

Jürgen Wasem: Die einzelnen Arztgruppen werden durch die demographische Entwicklung ja in ganz unterschiedlicher Art und Weise betroffen: Bei vielen Arztgruppen ist davon auszugehen, dass die Alterung der Bevölkerung zu einem höheren Leistungsbedarf je Patienten führt, so dass daraus auch ein höherer Bedarf an Ärzten je Versicherten ableitbar ist. Darauf haben Gesetzgeber und Gemeinsamer Bundesausschuss in jüngerer Zeit entsprechend reagiert und einen „Demographie-Faktor“ in die Bedarfsplanung eingebaut.

Bei den Pädiatern können wir nicht davon ausgehen, dass aufgrund der demographischen Entwicklung eine höhere Zahl von Ärzten benötigt wird. Entsprechend findet der „Demographie-Faktor“ bei dieser Arztgruppe auch keine Anwendung. Allerdings hat der G-BA umgekehrt auch darauf verzichtet, die abnehmende Zahl von Kindern und Jugendlichen entsprechend formelmäßig zu berücksichtigen.

DGVT-BV: Schauen wir uns den Bereich der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung an. Hier wurden die Bedarfszahlen nicht 1992 festgelegt, sondern im Jahr nach dem Psychotherapeutengesetz, Ende 1999, nach dem gleichen Schema festgelegt. Zu diesem Zeitpunkt hatten einerseits noch gar nicht alle „übergangsgeregelten“ PsychotherapeutInnen die Formalitäten der Approbation und der Zulassung hinter sich, viele Klagen gegen die Zulassungsausschüsse standen noch aus. Zudem wurden die östlichen Bundesländer, in denen es aus historischen Gründen fast keine niedergelassenen Psychotherapeuten gegeben hatte, in die Bewertung der Durchschnitts-Ist-Zahlen (=> Sollzahlen) eingerechnet. Und schließlich gibt ein besonders schwerwiegendes Problem: Die zentrale Hypothese des Modells der Bedarfsplanung, dass die Anzahl der Niedergelassenen (Ist-Zahl) etwas mit der angemessenen Bedarfsdeckung („Soll“) zu tun haben könnte, stimmt im Bereich Psychotherapie definitiv nicht. Das Psychotherapeutengesetz wurde 1998 doch genau mit dem politischen Argument verabschiedet, dass der Bedarf für ambulante PsychotherapeutInnen bei weitem nicht gedeckt ist. Und dass durch die Übergangsregelungen des Gesetzes einige Psychotherapeuten mehr „ins System kamen“, konnte diese Situation der Unterversorgung doch erwartungsgemäß nicht wesentlich ändern. Die Regelungen für die nachgeholte psychotherapeutische Bedarfsplanung im Psychotherapeutengesetz waren sozusagen von Anfang an mit einem Denkfehler versehen. Haben die VertreterInnen der PsychotherapeutInnen, die damals am Psychotherapeutengesetz mitformuliert haben, einen günstigen Moment verpasst, hier sachgerechte Regelungen vorzusehen?

Jürgen Wasem: An Spekulationen zur Frage, ob die Verwendung der Ist-Zahl von Ärzten 1992 bei der Bedarfsplanung der Ärzte weniger schief war als die Verwendung der Ist-Zahl von Psychotherapeuten in 1999 bei der Bedarfsplanung für diese Gruppe möchte ich mich ungerne beteiligen. Aber Sie beschreiben zurecht, dass der Gesetzgeber mit dem Psychotherapeutengesetz von 1998 neben den verfassungsrechtlichen Erwägungen zur Gleichbehandlung von psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten und Ärzten auch durch die Überlegung motiviert war, es gäbe einen ungedeckten Bedarf an Psychotherapie. Zugleich hat der Gesetzgeber bei seiner damaligen Entscheidung offensichtlich auch finanzielle Erwägungen gehabt – und zwar sowohl bezogen auf mögliche Mehrausgaben für die Krankenkassen als auch mit Blick auf die Budgets der kassenärztlichen Vereinigungen, in denen sich das psychotherapeutische Leistungsgeschehen bei Einführung der Regelungen und bis vor kurzem ja abgespielt hat.

DGVT-BV: Wenn man den Anspruch hätte, die Bedarfsplanung sollte sich irgendwie am Bedarf orientieren und somit an begründeten Parametern orientieren – was wäre aus Sicht der Versorgungsforschung ein adäquater Parameter?

Jürgen Wasem: Wie schon angemerkt, sind grundsätzlich epidemiologische Studien erforderlich, die den Bedarf an Psychotherapie ermitteln. Die gilt es dann in das konkrete Versorgungsgeschehen zu übersetzen.

DGVT-BV: Sie selbst haben mit Ihrem Team eine Studie zu den Wartezeiten in der ambulanten Psychotherapie durchgeführt, kurz darauf wurde eine ähnliche Studie durch die Bundespsychotherapeutenkammer durchgeführt – Ihre Befunde wurden darin im Prinzip bestätigt, allerdings aufgrund der breiteren empirischen Basis ließen sich in der BPtK-Studie noch regionenspezifische Auswertungen vornehmen. Welche Schlüsse ziehen Sie als Versorgungsforscher aus diesen Befunden?

Jürgen Wasem: Die Wartezeiten sprechen sicherlich nicht für eine Überversorgung mit psychotherapeutischen Leistungserbringern – zumindest nicht in dem Umfang, in dem die Bedarfsplanung der Landesausschüsse auf der Basis der Bedarfsplanungsrichtlinie dies nahelegt. Richtig ist sicher auch, dass die Differenzierung der Verhältniszahlen nach unterschiedlichen Regionstypen, die die Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vornimmt, nicht mit den empirischen Erfahrungen zur unter anderem über Wartezeiten abbildbaren Realität der Zugänglichkeit von Versorgung übereinstimmt. Als Wissenschaftler hätte man sich gewünscht, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese empirischen Daten stärker berücksichtigt hätte.

DGVT-BV: Nun wurde –seltsamerweise- im Herbst des vergangenen Jahres im Zuge der Auseinandersetzung um die Honorarerhöhungen der niedergelassenen Ärzte am Rande auch über die Weiterentwicklung der Bedarfsplanung im Bereich der Psychotherapie verhandelt. Es gab, so kann man im Ergebnis der Beschlüsse des erweiterten Bewertungsausschusses nachlesen, einen Konsens für eine Zahl von Psychotherapeutensitzen, die zukünftig in der Bedarfsplanung ergänzt werden sollten. Die reformierte Bedarfsplanung, die zum Jahresende vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen worden ist, führte im Ergebnis dazu, dass zufällig genau die Zahl von Psychotherapeutensitzen zur bisherigen Soll-Zahl hinzugefügt werden soll, die schon im Oktober als Wunsch-Zahl im Rahmen der Gespräche im Erweiterten Bewertungsausschuss genannt worden war. Diese liegt allerdings immer noch um mehrere Tausend Niederlassungen unter der Zahl der jetzt bereits in der KV Niedergelassenen. Das heißt, WENN bereits jetzt, mit der Zahl der Niedergelassenen der Bedarf nicht gedeckt ist, dann sieht das neue Bedarfsplanungsmodell, welches ja laut Auftrag des Versorgungsstrukturgesetzes eine verbesserte Bedarfsorientierung erbringen soll, im Gegensatz zum Gesetzesauftrag sogar eine Verschlechterung der psychotherapeutischen Versorgung vor – oder haben wir da etwas falsch verstanden?

Jürgen Wasem: Dass im Rahmen von Honorarverhandlungen auch einzelne Bereiche der vertragsärztlichen Versorgung in den Fokus der Betrachtungen rücken können, halte ich nicht für „seltsam“, sondern für normal – gerade, wenn man sich auch mit Versorgungsfragen befassen und nicht nur „blind“ über Geld sprechen möchte. Von einem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses, in dem es um die Zahl der Sitze für Psychotherapeuten in der vertragsärztlichen Versorgung gegangen sei, ist mir allerdings nichts bekannt – dies fällt auch gar nicht in den Kompetenzbereich des Erweiterten Bewertungsausschusses. Richtig ist, dass der Bewertungsausschuss in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober einen Beschluss gefasst hat, mit dem er den regionalen Vertragspartnern empfiehlt, bei der Abgrenzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung die Leistungen von Psychotherapeuten extrabudgetär zu stellen. Und richtig ist auch, dass bei den Schätzungen der finanziellen Wirkungen dieses Beschlusses Annahmen über die Zahl der Psychotherapeuten zu treffen waren. Diese Zahlen stimmen mit denen überein, die der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Reform der Bedarfsplanung beschlossen hat, was sicher auch daran liegt, dass mit GKV-Spitzenverband und Kassenärztlicher Bundesvereinigung eine gewisse Teilidentität von Vertragspartnern im Bewertungsausschuss und Trägerorganisationen des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt. Sie weisen zutreffend darauf hin, dass hiermit in einer Aggregation auf Bundesebene immer noch weniger Psychotherapeuten als Bedarf ausgewiesen werden, wie gegenwärtig in der Versorgung tätig sind.

DGVT-BV: Vielen Dank für dieses Gespräch

Die Fragen für den DGVT-BV stellte Heiner Vogel.


[1] Prof. Jürgen Wasem ist seit 10 Jahren Inhaber des Afried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftungslehrstuhls für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen. Er nimmt als Politikberater seit vielen Jahren unterschiedliche Funktionen im Gesundheitswesen wahr, so ist er 2009 Leiter der unabhängigen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs und seit 2007 Unabhängiger Vorsitzender des Erweiterten Bewertungsausschusses eBA von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband.


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