< vorheriger Artikel

BPtK-Workshop „Psychotherapie-Richtlinie und Versorgungsbedarf“


Am 5. November begrüßte Prof. Rainer Richter, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK), den größtenteils berufspolitisch aktiven Teilnehmerkreis in der Kaiserin-Friedrich-Stiftung in Berlin. In seiner Einleitung berichtete er von den Krankenkassen-Vorschlägen zur anstehenden Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie, wie z. B. Einrichtung von Koordinationsstellen für eine kassengelenkte Patienten-Zuweisung. Nach längeren internen Abstimmungen im GKV-Spitzenverband (der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen) stünde nun auf der nächsten Verwaltungsratssitzung das Thema auf der Tagesordnung. Es sei also dringend an der Zeit, dass unsere Profession eigene Positionen zur Richtlinien-Modernisierung konsentiere und in das Verfahren einbringe.

Die ersten beiden Vorträge beleuchteten unsere Schwerpunkte beim Reformbedarf. BPtK-Vizepräsidentin Monika Konitzer schilderte zunächst die anhand bekannter epidemiologischer Studien belegbaren Versorgungsprobleme. Innerhalb eines Jahres haben 27 % der erwachsenen Deutschen eine nach DSM-IV klinisch bedeutsame Störung. Fast ebenso viele suchen deswegen auch Kontakt zu BehandlerInnen, aber nur 12 % davon (vorwiegend Frauen) werden diesbezüglich spezifisch behandelt. Noch schlechter sieht es  bei Hartz IV-EmpfängerInnen und bei älteren PatientInnen aus. Gemäß vieler Leitlinien sollte aber in vielen dieser Fälle Psychotherapie in Anspruch genommen werden können und nicht etwa nur Pharmakotherapie.

Besonders krass ist dieses Missverhältnis bei schizophrenen Störungen. Zu dieser Indikation wurde bereits 2012 von der BPtK Änderungsbedarf an der Psychotherapie-Richtlinie angemahnt. Ebenfalls deutlich in der ambulanten Versorgung unterrepräsentiert sind Borderline-Persönlichkeits-störungen, die sich bei ca. 4 % der psychisch Erkrankten finden, aber an der psychotherapeutischen Versorgung nur einen ca. 1,6-prozentigen Anteil haben. In den meisten modernen Behandlungsansätzen zu diesem Störungsbild wird bei höherem Sitzungskontingent Gruppen- und Einzeltherapie kombiniert. Auch dafür sei eine Änderung der Psychotherapie-Richtlinie nötig. Generell wäre eine indikations- statt eine rein verfahrensbezogene Bewilligungskontingentierung hilfreich.

In der ambulanten Versorgung liegen die Herausforderungen v.a. in begrenzten personellen Kapazitäten für spezifische Behandlungen, die Mehrzahl könne  nur psychosomatische Grundversorgung erhalten. Die BPtK sehe Möglichkeiten, über Ausdifferenzierung der psychotherapeutischen Angebotspalette Kapazitäten freizusetzen, indes wolle Herr Spahn (CDU) lange Wartezeiten lediglich mit negativen finanziellen Anreizen verkürzen. Besser wäre: schnellerer Zugang zur Psychotherapie-Erstuntersuchung für adressierte Patientengruppen (akut Leidende, Überwiesene, Anschlussbehandlungen). Dafür gebe es aber in der Richtlinie derzeit noch Widersprüchlichkeiten, Probatorik und Diagnostik stehen nicht eigenständig in Diensten der Richtlinien-Psychotherapie, zudem werden diese Angebote schlechter bezahlt. Dabei könnte schnellere Diagnostik einmal der Türöffner für niederschwellige Angebote werden (Selbsthilfe, Psychoedukative Gruppen, Kurzinterventionen). PsychotherapeutInnen könnten gute Versorgungskoordinatoren für die psychisch Erkrankten werden, dürften sie z. B. überweisen.

Auch der Vortrag von Frau Prof. Renneberg (FU Berlin)  sah Reformbedarf der Psychotherapie-Richtlinie bei Indikationen, Behandlungsformen und -kontingenten. Bei psychotischen Erkrankungen z.B. werde dort nur neben oder nach somatischer Behandlung eine psychotherapeutische Behandlung wiederum nur der Sekundärsymptomatik als indiziert angesehen (§ 22 Abs. 2 Psychotherapie-Richtlinie). Mittlerweile gebe es aber starke empirische Evidenz mittlerer Effektstärke für störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie gegenüber der üblichen psychiatrischen Behandlung und zwar für die Hauptsymptomatik, die dazu noch zeitstabil sei! Die Datenlage sei glasklar, lediglich der Transfer in die Praxis fehle. Hier werde es zum Strukturproblem der Richtlinie, dass die Indikation immer erst für alle Psychotherapie-Verfahren nachgewiesen sein müsse, bevor eine wirksame Anwendung zugelassen werden könne. Diese Blockade sei problematisch für die Patienten. Ähnliche Irrationalitäten gibt es bei den verfahrensbezogenen Sitzungskontingenten (VT max. 80 Stunden, TP max. 100 Stunden). Für die Borderline-Störung bspw. gebe es mittlerweile psychotherapeutische Behandlungsverfahren mit guten Effektstärken (DBT, SFT, TFP), aber bei deutlich höherer Sitzungsanzahl (nicht zuletzt wegen der Kombination von Einzel- und Gruppentherapie). Hier wären störungsbildbezogen höhere Kontingente sehr sinnvoll.

Im Weiteren ging Frau Renneberg noch speziell auf Online-Therapien ein, die derzeit ja noch gar nicht in der Versorgung zulässig sind, und auch berufsrechtlich fraglich sind, die allerdings durchaus empirisch belegbar effektiv zu sein scheinen. So seien sie wirksamer als viele medizinisch-somatische Interventionen (Margraf, 2009). Versorgerische Grenzen entstehen durch die eingeschränkten diagnostischen sowie krisen-interventorischen Möglichkeiten. In den Niederlanden und Großbritannien ist dennoch längst begonnen worden, diese in die Versorgung zu integrieren. In der nachfolgenden Diskussion erteilte ein Vertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) allzu großen Hoffnungen auf Richtlinien-Innovation einen Dämpfer. Die Maximal-Kontingente seien fest, bis auch die etablierten Psychotherapie-Verfahren bewertet worden seien. Für andere Änderungen (Gutachterverfahren, Krisenintervention) hätten die Kassen jedoch durchaus Gesprächsbereitschaft signalisiert.

Nach der Mittagspause gab es Vorträge von Prof. Karin Tritt, Uni Regensburg, Standards der Dokumentation und Qualitätssicherung – mehr Einheitlichkeit und Transparenz?) und der Geschäftsführerin der BPtK, Dr. Christina Tophoven (Weiterentwicklung des Gutachterverfahrens – Modelle und Implikationen). Frau Tritt stellte die verschiedenen Ansätze und den Nutzen von Dokumentationen gerade im Psychotherapie-Bereich anschaulich vor und sagte eine umfassendere Routinedokumentation auch im ambulanten Bereich vorher. Der GBA werde bis 2017 (§ 137 SGB V) eine sektorenübergreifende Struktur-, Prozess- und Ergebnis-Qualitätssicherung beschließen. Die ambulante Psychotherapie sollte sich besser bald an den Planungen beteiligen, sonst drohe ihr z. B. eine im stationären Stil überfrachtete Basisdokumentation.

Frau Tophoven gab einen interessanten Überblick über die Gesamtproblematik, den Stand der Diskussion und mögliche Alternativen zum Gutachterverfahren. Die GKV-Kosten für ca. 319.000 Gutachten in 2011 beliefen sich auf ca. 28 Mio. €. Im TP/PA-Bereich sollten immerhin 11,2 % der Anträge geändert werden, bei VT nur 6,2 %. Titanisch mutet die Zahl der bearbeiteten Fälle pro TP/PA-GutachterIn im Kinder- und Jugendlichen-Bereich an: 2187, das sind 42 Fälle pro Kalenderwoche! Davon völlig unabhängig sichert ein Antragsbericht in der Patientenakte zumindest die Dokumentation von Anamnese, Diagnose, Indikation und Therapieplanung, ganz im Sinne unserer Berufsordnung übrigens. Neben der Qualitätssicherung dient das Gutachter-Verfahren aber auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung. VT und PA schöpften dessen Kontingentierung jedoch nur zu 2/3 aus, TP zu ¾. Weiter wurde deutlich, dass das Antragsverfahren als vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung die PsychotherapeutInnen vor einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung schützt (die im Bereich der somatischen Ärzte häufig und üblich und gefürchtet ist). Diskutanten stellten allerdings in Frage, ob Psychotherapeuten sich davor wirklich fürchten müssten. Keiner von uns verschreibt beispielsweise zu viele Medikamente oder Krankengymnastik. Zudem wurde klar, dass ein Antragsverfahren nicht automatisch mit einem Gutachterverfahren einhergehen muss. Betont wurde schließlich, dass dem Gutachterverfahren ja im Prinzip eine gute Idee zugrunde liege (Peer Review / Supervision). Ob die gegenwärtige Massenbegutachtungs-Praxis des bereits 1967 eingeführten Verfahrens das aber noch lebe, ist zu bezweifeln. Das wären Innovationsmöglichkeiten: Befreiung von der Berichtspflicht, Verringerung des Berichtsumfangs, Stichproben-Prüfung, weniger enge Bewilligungsschritte, alternative QS-Instrumente (klinische Skalen, Zielerreichungs-Skalier-verfahren), Qualitätssicherung der Begutachtung: Gutachter-Konferenzen, Stichproben-Kontrolle der Begutachtungen, Ombudsstelle. Ob auf der Ebene der Begutachteten oder der Gutachter: Qualitätssicherung funktioniere nur bei einer diesbezüglich  akzeptierenden Einstellung und Kommunikationsbereitschaft.

Sehr ergiebig und interessant waren auch die beiden Vorträge von Dieter Best und Uwe Keller im letzten Block. Sie stellten dar (Best für den PP-Bereich – Keller für den KJP-Bereich), wie eine bedarfsorientierte Erweiterung der Leistungsmöglichkeiten für Psychotherapeuten aussehen kann. Das war ein pragmatisch ausgearbeitetes Konzept von Leistungsarten („Sprechstunde“, akutversorgende kriseninterventive und diagnostische Sitzungen, Krankenhaus-Nachbehand-lung, Erhaltungstherapie) neben der eingeführten Richtlinien-Psychotherapie, das tatsächlich viele aktuelle Kritiken aufgriff, die die verkürzten Handlungsweisen und -möglichkeiten der Psychotherapeuten problematisieren. Grob gesagt entstünde damit ein neues, flexibleres und unbürokratischeres 15-Stunden-Fenster. Die Crux ist, dass die Psychotherapeuten per Gesetz auf die in der Psychotherapie-Richtlinie festgelegten Leistungen beschränkt sind.  Best hat sich aber drauf festgelegt, dass diese neuartigen Leistungs-Erweiterungen außerhalb der Psychotherapie-Richtlinie  verankert werden sollten (auch damit das Budget erweitert werden könne). Das würde aber eine Gesetzesänderung erfordern,  die mit der PsychThG-Reform vielleicht ohnehin anstehe. Was die Richtlinie angehe, werden bis Juni 2014 die Positionierungen sowohl vom GKV-Spitzenverband  wie auch der KBV festgelegt  sein. So etwas via Selektivvertrag schnell zu etablieren, würde am langwierig prüfenden Bundesversicherungsamt scheitern.

Im Schlusswort des BPtK-Präsidenten Prof. Richter fand sich auch ein bisschen Stolz, den Kinderschuhen, hier der Psychotherapie-Richtlinie, entwachsen zu sein. Bei der Veränderung des Gutachterverfahrens bedürfe es einer gemeinsamen Position der Verfahren, diese erscheine ihm aber mittlerweile durchaus möglich. Insbesondere das Modell von Best und Keller zeige, dass man der Politik und den Kostenträgern mittlerweile elaborierte konkrete Vorschläge unterbreiten könne.

Jürgen Friedrich und Heiner Vogel


Zurück