Psychotherapeutische Versorgung – wie die ambulante Versorgung besser strukturiert werden könnte

Ende 2012 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss – zur Abwendung größerer Streitigkeiten mit der kampfeslustigen Ärzteschaft – manche Verbesserungen der ärztlichen Honorare im KV-System beschlossen und in diesem Zusammenhang auch die extrabudgetäre Vergütung der sog. Richtlinienpsychotherapie beschlossen. Im Gegenzug war vereinbart worden, dass die Verhandlungspartner (GKV und KBV), die sich auch im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) regelmäßig treffen, anstreben, dass die Psychotherapierichtlinie im GBA bis Mitte 2013 grundlegend überarbeitet werden soll. Diese Frist ist bekanntlich nicht eingehalten worden, eine grundlegende Reform der Psychotherapierichtlinie bleibt aber auf der Agenda, zuletzt haben sogar die schwarz-roten Koalitionspartner der Bundesregierung in ihrem Koalitionsvertrag vom 27. November 2013 die Forderung nach Reform der PT-Richtlinie festgehalten. Innerhalb des GBA gibt es eine Arbeitsgruppe, die an einem überarbeiteten Entwurf bastelt und von verschiedenen Seiten, von einzelnen Krankenkassen oder auch vom GKV-Spitzenverband (siehe weiter vorn in diesem Heft) werden immer wieder engagierte Veränderungsvorschläge unterbreitet. Ebenso gibt es zahlreiche Modelle der „Stepped Care“, die in anderen Ländern entwickelt wurden und mit guten Erfolg umgesetzt werden, diese umfassen zumeist neben psychotherapeutischen Angeboten im engeren Sinne auch Beratungsangebote, Angebote für chronisch psychisch kranke Menschen, Psychoedukation bzw. Gruppenangebote und eine flexible Kombination mit stationären oder teilstationären Angeboten (vgl. Bramesfeld & Riedel-Heller, 2008). Die in Deutschland häufig geäußerte Forderung nach rascherem Therapiezugang und nach besseren Möglichkeiten einer Akut- und Erstversorgung sind zu berücksichtigen und natürlich auch die Rahmenbedingungen und Erfahrungen innerhalb des derzeitigen Versorgungs- und Finanzierungssystems.

Wie man sich – sozusagen idealtypisch – ein solches Zukunftsmodell vorstellen könnte, lässt sich recht gut an einem weit ausgearbeiteten Modell veranschaulichen, welches im Herbst 2013 von Dieter Best und Sabine Schäfer (DPtV) und in ähnlicher Form auch von Ulli Keller (VAKJP) vorgestellt wurde. Auch Timo Harfst und Christina Tophoven von der Bundespsychotherapeutenkammer beziehen sich teilweise auf dieses Konzept. Es geht davon aus, dass PsychotherapeutInnen in einer zukünftigen Versorgung eine größere Eigenständigkeit haben und verschiedene neue Leistungsangebote für sie definiert sind:

• „Sprechstunde“: Bis zu eine Stunde pro Patient und Quartal, die in zwei Einheiten unterteilt werden kann. Kurzfristige Ermöglichung von Terminen. Ziel: Klärung des Bedarfs, erste diagnostische Einschätzung und Behandlungsplanung.
• „Frühzeitige diagnostische Abklärung (FDA)“ – innerhalb von 14 Tagen nach dem ersten Sprechstundentermin bzw. der Kontaktaufnahme oder nach einer Übernahme aus einer stationären Behandlung. Komplexleistung (1 bis max. 3 Sitzungen), in der es um die nähere (standardisierte) diagnostische Abklärung, die Abstimmung mit Konsilärzten und die Einholung von Fremdbefunden etc. geht.
• „Akutversorgung (AV)“ – rasche Behandlungstermine in dringenden Fällen, sollte spätestens 14 Tage nach Kontaktaufnahme oder Überweisung beginnen und einschließlich FDA max. 15 Sitzungen umfassen. Falls eine Richtlinienpsychotherapie beantragt wird, werden die Stunden darauf angerechnet.
• „Psychoedukative Gruppentherapie (PEGTh)“ – kann anstelle von AV als themenbezogene Gruppenarbeit im Umfang von bis zu 15 Doppelstunden bei psychischen Störungen oder bei begleitenden psychologischen/psychosozialen Behandlungen von Menschen mit körperlichen Erkrankungen eingesetzt werden (z.B. Psychodiabetologie).
• Probatorische Sitzungen (P) – sie dienen in bisheriger Form dazu, Bedarf und Möglichkeiten einer Richtlinienpsychotherapie zu prüfen, Stunden der FDA oder AV können ggf. angerechnet werden. Ansonsten Art und Menge wie bereits in der Psychotherapierichtlinie bekannt.
• Richtlinienpsychotherapie (RPT) – Struktur und Kontingente sollen zunächst unverändert bleiben, allerdings wären die Stunden für AV anzurechnen.
• Erhaltenstherapie (ET) bzw. Rezidivprophylaxe – max. 12 Einzelsitzungen oder 24 Doppelsitzungen pro Jahr für Patienten mit chronischen Erkrankungsverläufen, bei denen es um die Sicherung einer relativen Stabilität geht. Eine Genehmigung der Krankenkasse sollte für mehrere Jahre gelten.

Best und Schäfer haben hier ein umfassendes Modell ausgearbeitet, welches viele Wünsche an eine optimale psychotherapeutische Versorgung in übersichtlicher Form zusammenfasst. Auch zur Finanzierung wurden vertiefte Überlegungen angestellt: Beispielsweise scheint es notwendig, dass die Leistungen genehmigungspflichtig sind, weil – angesichts der gegenwärtigen Rechtslage (BSG-Rechtsprechung) – nur dann eine akzeptable und gesicherte Vergütung zu erwarten ist, und weil diese neuen, durchaus anspruchsvollen Leistungen auch nur dann in der Versorgung eingebracht werden, wenn die niedergelassenen KollegInnen hier ein vergleichbares Honorar wie in der Richtlinienpsychotherapie erhalten.

Heiner Vogel

Quellen:

Best, D. & Schäfer, S. (2013). Modell einer gestuften ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Psychotherapie aktuell. 5 (4), 16-19.

Bramesfeld, A. & Riedel-Heller, S. (2008). Prioritäre Themen in der Versorgungsforschung zur psychischen Gesundheit. Psychiatrische Praxis, 35 (7), 315-317 (DOI: 10.1055/s-0028-1090027)

Harfst, T. & Tophoven, C. (2013). Gute psychotherapeutische Versorgung – gesundheitspolitische Herausforderung für Schwarz-Rot. Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/13, 24-28.