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Bericht der Landesgruppen Berlin und Brandenburg (Rosa Beilage zur VPP 3/2014)


Medizinischer Dienst der Krankenkassen Berlin-Brandenburg  (MDK BB) trägt zur Aufklärung bei

In Berlin nehmen wir einen Anstieg der Psychotherapie im Rahmen des Kostenerstat-tungsverfahrens wahr. Viele Neu-Approbierte entscheiden sich, nach dem Abschluss ihrer Psychotherapieausbildung an einem der 20 Ausbildungsinstitute in Berlin, für die Eröffnung einer Kostenerstattungspraxis. Dabei ist vielen zu Beginn nicht bewusst, dass der „Bericht an den Gutachter zu Einleitung einer Psychotherapie“ an den MDK BB gesendet wird. Dieses Prozedere hat unter den Kollegen viele Fragen aufgeworfen. Die Berliner Psychotherapeutenkammer hat sich deshalb für den Prozess dieser Begutachtung interessiert und Vertreterinnen des MDK's BB eingeladen.

Am 16.06.2014 besuchten uns zwei Vertreterinnen des MDK Berlin-Brandenburg in der Psychotherapeutenkammer (PTK) zu einem Austausch an Informationen. Einleitend wurden die rechtlichen Hintergründe und der Ablauf einer Begutachtung durch den MDK unter Berücksichtigung der Qualitätssicherung und des Datenschutzes detailliert dargestellt. Im Anschluss fand ein reger Austausch in sachlicher und freundlicher Atmosphäre statt.

Die Sozialmedizinische Begutachtung durch den MDK BB wurde wie folgt dargestellt:

Der MDK BB wird von der jeweiligen Krankenkasse mit der Begutachtung von Anträgen zur außervertraglichen Psychotherapie beauftragt. Diese Begutachtung erfolgt auf der Basis des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und orientiert sich inhaltlich an der Psychotherapievereinbarung und der Psychotherapierichtlinie. Der MDK BB-Gutachter benötigt neben dem Kassenauftrag die (bekannten) relevanten Unterlagen (Antrag des Versicherten, Bericht des Psychotherapeuten, Konsiliarbericht durch einen Vertragsarzt, Notwendigkeitsbescheinigung für außervertragliche Psychotherapie, Nachweis der erfolglos kontaktierten Vertragsbehandler, Fachkundenachweis und Approbationsurkunde des Psychotherapeuten). Es erfolgt eine gutachterliche Bewertung der medizinischen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der beantragten Leistungen. Die Krankenkasse ist in ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung frei und nicht an die Empfehlung des MDK gebunden, wir haben jedoch den Eindruck, dass sie ihr in der Regel folgt.

Hierzu erläuterte man uns, dass der Bericht an den Gutachter dem in der Vertragsbehandlung entspräche, man sich dabei einen differenzierteren psychischen Befund unter Einbeziehung der Fähigkeitsstörungen nach ICF -Kriterien wünsche. Als Nachweis erfolglos kontaktierter Vertragsbehandler werde eine Liste mit 5 Namen akzeptiert (unabhängig der Aussagen der Krankenkasse gegenüber den PsychotherapeutInnen), wobei eine Wartezeit von 3 Monaten (Sozialgerichtsurteil) als zumutbar angesehen werde.

Die Begutachtung erfolgt durch Fachärzte für Psychiatrie/Psychotherapie, für Neurologie/Psychiatrie, jeweils mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin. Die Qualitätssicherung er-folgt durch regelmäßigen fachlichen Austausch in der AG Psychiatrie, die Verwendung eines mit den Fachgutachtern abgestimmten einheitlichen strukturierten Begutachtungsbogens sowie regelmäßige stichprobenartige Kontrolle von sozialmedizinischen Gutachten auf Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit. Die Beachtung des Datenschutzes ist Aufgabe jedes Gutachters und wird stichprobenartig kontrolliert. Die Sicherstellung des Sozialdatenschutzes beim MDK BB basiert auf § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierzu erläuterte man uns, dass der MDK die Antragsunterlagen zur außervertraglichen Psychotherapie mit Klar-namen erhalte und speichere. Für Umwandlungs- und Fortführungsanträge sowie für andere sozialmedizinische Begutachtungen, können diese Unterlagen (Antragsbericht) hin-zugezogen werden. Hilfreich für den MDK wäre es, neben der weiteren beantragten Stundenzahl auch die bereits bewilligten und geleisteten Therapiesitzungen zu nennen und dem Fortführungs- oder Umwandlungsbericht die vorangegangenen Berichte in Kopie bei-zufügen. Den Krankenkassen gegenüber gebe man Daten nur insofern weiter, als dass man Krankenkassen-Sachbearbeitern die Empfehlung des MDK nachvollziehbar machen wolle.

Auch der MDK zeigte sich interessiert an genauen Zahlen zu bewilligten Anträgen, da die-se Information von der Kasse nicht an den MDK gegeben werde. Die Vertreterinnen des MDK BB berichteten jedoch, dass derzeit ca. 500 Anträge im Monat auf Kostenübernahme einer außervertraglichen Psychotherapie gestellt werden, bei steigender Tendenz. Bei einer Ablehnungsquote von ca. 30% würden jedoch auch die Anträge von Anbietern ohne Fach-kunde und Approbation (z. B. Heilpraktiker) mit einfließen. Die zur Finanzierung der Medizinischen Dienste erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage auf Basis der Anzahl der Mitglieder von Kranken- und Pflegekassen im jeweiligen Bundesland aufgebracht. Die Aus-sage dabei war, dass es seitens der Krankenkassen keine Einflussnahme gäbe, die sich auf die Begutachtungspraxis auswirke.

Beate Lämmel
DGVT-Kammerdelegierte der PTK Berlin, DGVT-Liste „Neue Wege“

Kontakt:
berlin(at)dgvt(dot)de
berlin@dgvt-bv.de


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