In Zukunft noch schlechter[1] - zur Krise der Versorgung psychisch Kranker in England von Judith Varley*

Psychische Gesundheit war immer das Stiefkind des Gesundheitswesens in England: finanziell mangelhaft ausgestattet, stigmatisiert – und wenig diskutiert. Judith Varley zeigt, dass dies mit der Ökonomisierung nicht besser wird.

Die Krise im Gesundheitswesen in England hat eine Reihe von Gründen. Menschen mit schwerwiegendem chronischem Bedarf an Gesundheitsversorgung, die früher schneller gestorben wären, überleben jetzt länger, besonders die Hochbetagten, die sehr jungen (Frühgeborenen), die AIDS-Kranken, DiabetikerInnen usw… mit komplexen und teuren Gesundheitsproblemen.

Allerdings sind die »Private Finance Initiatives« (PFI) extrem kostspielig. PFIs sind die bevorzugte Methode geworden, um öffentliche Einrichtungen (Krankenhäuser, Schulen) zu finanzieren durch die extravagant teuren Kredite von globalen, profitorientieren »Business- Partnern«.

Krankenhäuser, einschließlich psychiatrische Kliniken, wurden zu »Foundation Trusts«, Unternehmen, die einen Gewinn erarbeiten müssen, die meisten von ihnen erarbeiten die Abzahlung ihrer PFI-Schulden. Der PFI-Schuldendienst bekommt Priorität vor jedem anderen Problem, und weil jährliche Raten von Millionen von Pfund anfallen, stehen viele Krankenhäuser jetzt vor der Insolvenz – nicht weil sie schlechte Medizin anbieten, sondern weil sie hohe Gewinne realisieren müssen. Um diese Schulden zu bezahlen, bieten Allgemein- und Spezialkrankenhäuser inzwischen 49 Prozent ihrer Betten Privatpatienten an, die sich diesen Service aus eigener Tasche oder durch private Krankenversicherungen leisten können. All das ist Teil einer Privatisierungsagenda: Es geht um die Zerstörung der Prinzipien unserer nationalen Gesundheit, eine Agenda, für die niemand gewählt hat.  Seit der Entwicklung des Wohlfahrtsstaats und des National Health Service 1948 und bis zum Health and Social Care Act 2013 war das Konzept persönlicher Gesundheitsversicherungen unüblich (aber immer existent als eine Minderheiten-Option für die Reichen).

Versorgung psychisch Kranker

In England werden Menschen mit psychischen Problemen zuerst von ihren Hausärzten in der medizinischen Grundversorgung diagnostiziert und möglicherweise auch behandelt. Sind ihre/seine Probleme schwerwiegender, bei psychotischen Symptomen etwa, wird der/die PatientIn überwiesen zu den Fachärztlichen Diensten und dem Gemeindepsychiatrischen Team (Community Mental Health Team), das einen Psychiater beinhaltet. Die Behandlung kann ambulant stattfinden oder ggf. auch stationär erfolgen.

Wenn schon die Situation im allgemeinen für Krankenhäuser schwierig ist, so sind die Probleme noch größer für psychiatrische Kliniken, da deren PatientInnen häufig aus ärmeren Schichten stammen, keine Krankenversicherung haben und entsprechend auf die Finanzierung vom Staat angewiesen sind. Diese Situation wird weiterhin verschärft durch die lange Dauer und wenig vorhersehbaren Verläufe vieler psychischer Erkrankungen, die oftmals mehrfache Einweisungen erfordern.

Psychische Gesundheit war immer das Stiefkind des Gesundheitswesens in England, finanziell mangelhaft ausgestattet, stigmatisiert, wenig diskutiert – obwohl es jede einzelne Familie betrifft. Die aktuelle Regierungskoalition kündigte an, diese Situation anzugehen; bis jetzt bleibt dieses Versprechen unerfüllt, obwohl erhebliche Mittel von den spezialisierten Diensten zur Grundversorgung umverteilt wurden, was relevante Löcher in die ersteren riss. Die verschiedenen Krisen der psychiatrischen Dienste werden erst jetzt in letzter Zeit öffentlich, und wichtige nationale Organisationen wie Rethink und MIND haben bislang geschwiegen; das ist besonders beunruhigend, da noch viele weitere Kürzungen von Leistungen und Personal geplant sind.

Teure Bettenplätze in öffentlichen psychiatrischen Krankenhäusern wurden bereits seit vielen Jahren durch gezielte Regierungspolitik Schritt für Schritt gekürzt, auf der Grundlage, dass die Dienste in den Gemeinden diese Lücken schließen würden. Weniger forcierte, freiwillige Einweisungen, die es PatientInnen ermöglichten, das Krankenhaus nach ihren Wünschen wieder zu verlassen, verschwanden. Psychiatrische Betten sind jetzt nur noch verfügbar für Patienten (Erwachsene wie Kinder), die als selbstgefährdend oder fremdgefährdend eingeschätzt werden und deshalb zwangseingewiesen werden (unter dem Mental Health Act). Durch den chronischen Bettenmangel kann das weit entfernt von ihren Wohnung sein, manchmal in sehr teuren privaten psychiatrischen Kliniken und mitunter gibt es ein regelrechtes »Patientenhopping « von einem Bett zum andern in verschiedenen Abteilungen/Krankenhäusern, wo immer ein Bett verfügbar wird und mit ständig wechselndem Personal. Psychiatrische PatientInnen werden mitunter in Polizeizellen arrestiert und viele sind völlig unangemessen in Gefängnissen, oftmals jahrelang; dies ist ein besonderes Problem der nicht-weißen Bevölkerung mit anderem kulturellen Hintergrund in England.

Psychiatrische Kliniken haben das »Akutmedizin Modell« adaptiert, das nur den Kliniken gefällt: Es bedeutet, dass die PatientInnen, wenn sie einmal im Krankenhaus sind, keinen Kontakt mit den Betreuern haben, die ihn/sie aus den gemeindenahen Diensten kennen, sondern von Unbekannten behandelt werden. Das gesamte moderne Krankenhaus-System scheint darauf aus zu sein, die PatientInnen, die schon in der Krise sind, noch weiter zu verwirren und aufzuregen.

Gemeindenahe psychiatrische Dienste, die eine Alternative zur Hospitalisierung sein können, brauchen angemessene Gemeindestrukturen und Personalschlüssel. Diese Dienste sind aber ebenfalls von massiven Kürzungen betroffen. Die Gemeindebetreuungszahlen sind steil angestiegen (von 25-30 PatientInnen pro Fall-Koordinator auf mehr als 100 in manchen Teams), mit der Folge dass die personalisierten Dienste, die das Wissen um die Individualität jedes Einzelnen er fordern, die ganze Idee des Aufbaus einer vertrauensvollen Beziehung mit PatientInnen, die jetzt »Klienten« genannt werden, weitgehend Geschichte sind, obwohl es gerade diese sind, die benötigt werden, um Fortschritte zu erzielen. Qualifizierte, erfahrene engagierte GemeindebetreuerInnen sind ersetzt worden durch »care assistants«, die sich wohl Mühe geben, aber relativ oder sogar gänzlich unausgebildet sind und nur den Mindestlohn verdienen.

Die Praxis der Ent-Professionalisierung des Personalstamms, der Ersatz von gut qualifiziertem durch billiges, unausgebildetes Personal ist ein weitverbreitetes Phänomen durch alle Beschäftigungsfelder und ist ein enormes allgemeines Problem.

Einige psychiatrische PatientInnen können sich mitunter am besten und schnellsten in ihrer Wohnung »erholen« statt im stationären Setting, wenn sich das ambulante professionelle Personal ebenso wie das soziale Umfeld der PatientInnen, FreundInnen, Familie etc.) darauf vorbereitet und handlungsfähig ist. Allerdings wurde dieses (ambulante psychiatrische) System von außen errichtet und dann allein gelassen – um zu arbeiten oder zu versagen.

Im »best practise«-Fall ist der gemeindenahe Dienst 24 Stunden erreichbar und in der Lage, jemanden in einer Krise auch vier oder fünfmal täglich rund um die Uhr zu besuchen. Dies ist allerdings aktuell so unüblich, es passiert faktisch nie. Bis vor kurzem wurde der Schwerpunkt der nationalen Politik auf den Ausbau der psycho- therapeutischen Angebote gelegt, statt einzig auf kontinuierliche Dauermedikation für die PatientInnen zu setzen. In den meisten Trusts (den lokalen Verwaltungseinheiten im National Health Service, A.W.) geschieht das aktuell nicht mehr wegen Kürzungen bei Personal und Diensten bei steigenden PatientInnen-Zahlen. Das beste noch verfügbare Angebot ist eine reduzierte Version von Verhaltenstherapie, manchmal auch nur noch ein computerisierter multiple choice-Fragebogen.

Es ist weitgehend anerkannt, dass psychische Probleme das Ergebnis einer Kombination von medizinischen und sozialen Situationen sind und dass die beste Unterstützung aus sowohl medizinischer als auch sozialer Unterstützung besteht. Traditionell war in England medizinische Versorgung durch den National Health Service sichergestellt, kostenfrei für den Nutzer und finanziert durch zentrales Funding aus Steuermitteln. Andrerseits sind soziale Dienste immer von den Kommunen bereitgestellt worden und seit kurzen, besonders seit diese Dienste outgesourcet wurden, müssen die »Klienten« selbst dafür zahlen. Dies ist ein Missverhältnis, auch wenn es Finanzierungsunterstützungen (Personal Independence payment) auf lokaler Ebene für die Klienten geben kann, diese Kosten zu tragen. Der entscheidende Punkt ist hier aber, dass die Verantwortung der lokalen Kommunen aufgegeben wird, auch wenn die konkreten Kosten über diesen PIP Mechanismus für die PatientInnen abgesichert werden.

Die Zuschüsse von nationaler Ebene an die Kommunen wurden von der konservativ-liberalen Koalitionsregierung massiv reduziert – besonders drastisch in den alten viktorianischen Industriestädten der Midlands und in Nordengland, in denen große Teile der Bevölkerung durch die De-Industrialisierung ohne Arbeit und ohne Ausbildung zurückgelassen wurden. Die Zuschüsse der Nationalen Ebene an die Kommunen stehen im Verhältnis zum Prozentsatz derjenigen, die Kommunalsteuern bezahlen, von dieser Steuer sind aber Arbeitslose, Erwerbslose (und Menschen mit physischen und psychischen Behinderungen, die nicht in bezahlter Lohnarbeit stehen) befreit. In der Konsequenz waren die Einschnitte in den nördlichen Städten wirklich grausam.

Kürzungen im Südosten (im Umkreis von London und den wohlhabenden Vorstädten, in Kleinstädten und Dörfern (dem Speckgürtel) waren teilweise minimal bei 0,3 Prozent, während die Kürzungen in Liverpool bei nahezu 80 Prozent lagen, und dies zu einer Zeit, in der es eine substantiellen Anstieg an psychosozialer Belastung und Bedarf an Diensten gibt.

Wie genau die spezifischen Kürzungen aussehen, variiert natürlich je nach konkreter Kommune, aber diejenigen für Behinderte waren das erste Ziel, möglicherweise, weil Behinderte wenig öffentliche Unterstützung haben beim Wähler – Tagesbetreuungszentren, Wohnheime, Sonderschulen, Transport für Behinderte, Professionelles Personal, Jugenddienste, aufsuchende Arbeit, Frühinterventionen.

Es beginnen langsam Kampagnen zur Bekanntmachung und zum Protest gegen diese Entwicklungen und die Bevölkerung ist aufgefordert, sich daran zu beteiligen:

www.norfolksuffolkmentalhealthcrisis.org.uk berichtet von einer Verdoppelung des täglichen psychiatrischen Medikamentenverbrauchs, um die Menschen ruhig zu halten, und von Entlassungen von PatientInnen aus den Kliniken ohne ausgearbeiteten Nachsorgeplan, neben anderen Kürzungen wie oben erwähnt.

JobCentrePlus (Arbeitslosenunterstützung) blockiert Arbeitslosenhilfe unbesehen vom Einzelfall, mitunter bleiben alleinerziehende mit ihren Kindern völlig unversorgt.

Food banks (»Tafeln«), bislang kaum bekannt in England, wachsen überall exponentiell, Mangelernährung wird ein massives Problem.

CARE UK (ein Privater Dienstleistungsanbieter) hat die Wochenendzulagen für MitarbeiterInnen, die mit Menschen mit Lernschwierigkeiten arbeiten, gekürzt und die Dienste reduziert, die Einkommen der aktuellen Mitarbeiter sanken daraufhin um ca. 3000 Pfund/Jahr.

Schulden, Gesundheitsprobleme und Obdachlosigkeit steigen wie nie zuvor gesehen an.

Arbeitsfähigkeitsprüfungen für jeden ohne bezahlte Arbeit, durchgeführt von Angestellten von ATOS und CAPITA, sind berüchtigt und in Verruf geraten. Einige Nutzer dieser Dienste wurden »fit for work« befunden, um dann einige Tage später zu sterben, ebenso schwer psychisch Behinderte. Selbst wenn es die Klienten durch diese Prüfungen schaffen, folgt die nächste nur wenige Monate später, das Leben wird zu einer ständigen Schikane. Einiger dieser Prüfer haben aufgegeben, sprechen von Unmenschlichkeit und von Zielgrößen, die von den Arbeitgebern angegeben wurden. Psychisch Kranke werden mit solchen Prüfungen (Assessments) konfrontiert, sollen das erste Mal in ihrem Leben Steuern zahlen, ihre Betreuung ändert sich, ohne dass dies vorbereitet oder mit ihnen besprochen wurde. In der Folge verschlechtert sich ihr Gesundheitszustand, Menschen, die jahrelang oder gar Jahrzehnte ohne stationäre Aufnahme leben konnten, freiwillige Arbeit leisten und unabhängig leben konnten, sind für Wochen oder Monate wieder in stationäre Behandlung gekommen. Wieder entlassen sind sie auf keinen Fall so stabil wie zuvor.

Ein Treffen von Aktivisten, die eine Charter über »Good Practice « entwickelt haben, wurde vom BBC aufgenommen und ist auf www.church-poverty.org.uk/drowningindept/ zu sehen.

Die Entwicklung von Zentren, in denen alle Dienste für psychische Gesundheit konzentriert werden, ist im Moment wahrscheinlich – und wird als industrielle Methode zur Gewinnmaximierung für private Anbieter gesehen. Menschen mit psychischen Problemen werden wahrscheinlich in Gruppen eingeteilt nach dem Schweregrad ihrer Probleme (ein schwer lösbares Unterfangen bei häufig fluktuierenden Symptomatiken) und diesen Gruppen (Cluster) werden dann bestimmte Therapieoptionen zugeordnet, z.B. sechs Sitzungen Verhaltenstherapie – und das ist alles was du bekommst.

Der Gesundheitsminister, Norman Lamb, spricht enthusiastisch von der »Gleichheit in der Achtung « (gleiches Funding für und Anerkennung von psychischen und physischen Gesundheitsbedürfnissen), aber in der Praxis scheint das zu bedeuten, dass private Krankenhäuser beauftragt werden, Notfallbetten außerhalb der Wohngebiete bereitzustellen. All diese Veränderungen hatten Einfluss auf Pflegende, die ihren Beruf nicht mehr ordentlich ausüben können. Und das hat auch Einfluss auf Pflegende oder Betreuer von psychisch Kranken, nämlich unbezahlte Angehörige oder Freunde, die die PatientInnen unterstützt, sich für sie eingesetzt, sie getröstet haben, die zusammen mit den Diensten und deren Personal zusammengearbeitet haben, wo sie konnten, die sich über falsche Behandlungen beschwert haben und ganz allgemein: die ihr Leben und ihre Pläne für Jahre oder vielleicht Jahrzehnte aufgegeben haben, um denen zu helfen, die sie lieben.

Ganz oft ist es nur eine pflegende Person, in der Regel sind das Frauen. Diese tapferen Menschen sind nun unter dem Ansturm dieser Veränderungen am Zusammenbrechen; ihre physische und psychische Gesundheit ist dadurch selbst schwer gefährdet. Schätzungen über die Einsparungen durch diese unbezahlten, unbekannten und vergessenen Pflegenden variieren zwar, aber bewegen sich um die 120 Milliarden Pfund im Jahr.

* Dr. Judith Varley ist Mikrobiologin an der Universität Liverpool und aktiv in der Socialist Health Association

(Übersetzung: Andreas Wulf)

[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik (vdää), Heft 2/2014; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autorin.