Bericht der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer (Rosa Beilage zur VPP 3/2015)

Sitzung des Vorstandes der KVMV und der LandesvertreterInnen der Berufsverbände

Am 3. Juni 2015 trafen sich in den Räumen der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern (KVMV) in Schwerin deren Vorstand und die LandesvertreterInnen der Berufsverbände. Wie immer berichtete zuerst der Vorstandsvorsitzende, Axel Rambow, über die aktuelle Lage.

Versorgungsstärkungsgesetz (VSG)

Herr Rambow nahm Stellung zum VSG, das inzwischen, am 23. Juli 2015, in Kraft getreten ist. Hinsichtlich der Sitzaufkauf-Soll-Regelung hob er neben der 140 % Schwelle die Erweiterung der Ausnahmen hervor. Die Bedarfsplanung, die Basis dieser 140 %, muss, nein soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zudem bis Ende 2016 kleinräumiger und versorgungsorientierter machen, insbesondere für die Psychotherapie.

(JF: Für die PT-Zulassungsausschüsse im Osten der Republik geht es bei der 140%-Schwelle des VSG schon jetzt fast nirgendwo über die alte 110 % "Kann"-Regelung hinaus. In Bezirken unter 110% Versorgungsgrad, wo aber keine Sitze mehr offen sind, werden niedergelassene PP / KJP ihren Praxissitz in Ost wie West ohnehin sicher weitergeben können, wenn sie jemand Geeignetes finden. In den westlichen Metropolen, befürchte ich, wird die Aufkaufregelung die Praxissitz-Abgabepreise noch höher treiben. Wer es sich nicht leisten will, sei willkommen im Rest der Republik!)

Bezüglich der Terminservicestellen betonte Herr Rambow den KV-Vorrang: wenn die KV eine Regelung biete, beschränke das den Krankenhaus-Zugang. Überweisungen zu FachärztInnen der Gynäkologie sowie der Augenheilkunde seien ohnehin ausgenommen, wie auch Routine- und Bagatellfälle. Die Psychotherapie werde überhaupt erst einbezogen, nachdem der G-BA tätig war (neue Bedarfsplanung, mehr Befugnisse sowie Sprechstunden-Regelung). Auch bezüglich der Zweitmeinungen müsse ja erstmal vom G-BA die Gruppe der planbaren Eingriffe definiert werden. Dann allerdings werde man schon bei der PatientInnen-Aufklärung vor solchen Eingriffen auf das Zweitmeinungsrecht hinweisen müssen. Krankenhäuser dürften gemäß dem VSG künftig im Rahmen ihres Entlassmanagements leider auf Kosten des ambulanten Sektors verordnen. Die ebenfalls auf Kosten des ambulanten Sektors abrechnenden Hochschulambulanzen müssen künftig nicht mehr vom Zulassungsausschuss ermächtigt werden, ihre Fallzahlbegrenzungen entfallen. Gemeinsam sollen KBV, Kassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) die Zugangskriterien (Diagnose, Schwere bzw. Komplexität) prüfen, das BMG soll die Bereinigung der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) prüfen. Generell erlaube das VSG eigentlich keine Umverteilung zu Lasten der MGV (§ 87a Abs. 4 SGB V).

Bei der Psychotherapie verlange das VSG vom G-BA, die Gruppentherapie zu erleichtern, Sprechstunden einzuführen, das Antragsverfahren inklusive Gutachterpflicht zu verschlanken und den KassenpsychotherapeutInnen einige Verordnungen zu erlauben: Krankenhauseinweisung, Krankentransport, Empfehlung/Verordnung von psychotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen.

(JF: Man kann sich vorstellen, dass damit eine Sprechstunde auch in Bezug auf die Versorgung größeren Sinn ergibt.)

Den ambulanten Grundversorgern werden im VSG Geldmittel für die Weiterbildung zugesprochen, allein in M.-V. seien das 20 ambulante Arzt-Weiterbildungsstellen. Auch könnten über den Innovationsfonds des VSG ambulante Netzwerk-Projekte Förderung beantragen. Disease Management Programme (DMP) könnten nun auch für Depressionen und Rückenprobleme aufgelegt werden.

Aus dem Rettungsdienstgesetz wurde noch ein interessantes Detail berichtet, bezüglich der gesetzlich vorgeschriebenen Hilfsfrist. Sie beträgt nun 10 Minuten, aber nicht mehr ab dem Anruf, sondern ab der Verständigung des Rettungsdienstes. Wer im Bereich der 108 Rettungsdienstwachen im Nordosten lebt, konnte zuletzt über den feinen Unterschied in empörten Zeitungsbeiträgen lesen. Hier oben liegen übrigens nur Rostock und Nordwest-Mecklenburg unter den 10 Min. Anfahrtszeit.

Zur „Selbstzerfleischung“ der Hausärzte (HÄ) und Fachärzte (FÄ) innerhalb der KBV

Dieses Thema werde ich weglassen, da an anderer Stelle darüber genügend berichtet wird. Dasselbe gilt für die Skandale um die Ambulante spezialärztliche Versorgung. Neben der Parität von hausärztlichen und fachärztlichen VertreterInnen sei den KVen die Einrichtung von Ausschüssen für Angestellte (in der KVMV > 200) auferlegt worden. In der KBV-Vertreterversammlung (KBV VV) habe die Fraktion der FALK-KVen neuerdings über 50%. Das BMG hat der KBV inzwischen nur noch eine kurze Frist zur Beilegung der inneren Zwiste gewährt, bevor es dann von oben ordnend einzugreifen droht.

Man sollte unsere 6 PT-VertreterInnen in der KBV VV demnächst mal befragen, ob dort alles mit rechten Dingen zuging. Als gewählte VertreterInnen haben diese ja u.a. eine Kontrollfunktion inne. Mich würde z. B. interessieren, ob in der KBV wenigstens unsere Verwaltungspauschal-Gelder korrekt verwendet wurden, wenn schon unsere Honorar-Interessen kaum vertreten werden. Aus Bayern hieß es: „…dass es da ein System der Selbstbedienung gab, die ihres Gleichen sucht“. Was da in letzter Zeit an Vorwürfen in der Fachpresse zu lesen war, warf schon größere Zweifel auf. Zumindest Kollege Weidhaas, Vorsitzender der KBV-VV hat sich wohl schon eindeutig (pro Dr. Gassen) positioniert, nachdem die Falk-Fraktion Gassens Rücktritt forderte. Mittlerweile liegen bereits Berichte von der außerplanmäßigen KBV-VV am 3. Juli 2015 vor. Dort wurde der KBV-Vorsitzende Dr. Gassen nicht gekippt. Lesenswert ist auch die Verlautbarung der psychologischen PsychotherapeutInnen in der KBV-VV vom 30. Juni 2015 gegen einige FALK-Forderungen.

Zu den Krankenhäusern in M.-V.

Nicht erst seit einem Krankenhaus-Gutachten für die Landesregierung gibt es Diskussionen über die 37 Kliniken in unserem 1,2 Mio. Einwohner-Land. Die 29 Akutkrankenhäuser seien auch in der Fläche tätig, die Rehakliniken eher in „guter“ Lage. Kleine Häuser seien in der Regel ökonomisch nicht effizient, was sich z. B. wohl in Wolgast, Anklam und Ludwigslust zeigt. Kommunale Eigenbetriebe seien aber nur ein Drittel, die Hälfte der Häuser sei in privater Hand (von 5 börsennotierten Konzernen), der Rest in öffentlicher Hand. Der in M.-V. stark vertretene Helios-Konzern z. B. habe in 2013 15% Rendite ausgewiesen.

Zu den Honoraren in M.-V.

Der Deskription der 2013-2014er Honorar-Resultate in M.-V. war zu entnehmen, dass das Honorar pro PsychotherapeutIn um 3,6 % gesunken war, ganz entgegen dem Trend bei den Hausärzten und Fachärzten. Beim Honorarumsatz pro Arzt lag die KVMV im Ländervergleich an der Bundesspitze (2014er Jahreshonorarumsatz Psychotherapie lt. KVMV: 66.300 €). Beim Fallwert lag die KVMV jedoch unter dem Bundesdurchschnitt, wenn auch an der Spitze der neuen Bundesländer. Nur unsere Hausärzte in M.-V. schnitten da besser ab. Die PsychotherapeutInnen in M.-V. hingegen waren mit ihren Fallwerten sogar bundesweit das Schlusslicht.

Zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) 2015 in M.-V.

Die Bundes-Empfehlung des Bewertungsausschusses, quasi Vorgabe für die Landes-Verhandlungen, war ein 1,4 %-Anstieg des Orientierungspunktwerts (OPW) auf 10,2718 Cent. In M.-V. bildete das Schiedsamt am 27.4. aus +1,59 % Morbiditätszunahme und +0,62 % demografiebezogene Veränderungsrate gute +1,299 %. Für die Verlagerung von stationär zu ambulant kamen +0,2 % hinzu, für die bundesweite Förderung der fachärztlichen Grundpauschale +0,0277 % (JF: das will die KV M.-V. als pauschalen PFG-Zuschlag von 1 Cent verteilen, erneut ungerecht gegenüber uns), von der bundesweiten Förderung neuer Leistungen der Haus- und Fachärzte kamen weitere +0,8 % und von der Stützung haus- und fachärztlicher Leistungen +0,52 %. Und – man lese und staune - für den nicht ausbudgetierten Rest der Psychotherapie (die ngpL) +0,1 %. Letztes Jahr hieß es noch, die Krankenkassen würden nichts, was über ihre juristische Verpflichtung hinausgeht, verhandeln. Dieses Jahr ließen sie sich ziemlich genau zu der Summe bewegen, die die Fachärzte nach KVMV VV-Beschlusslage davon befreit, mit uns über Stützung aus unserem gemeinsamen Topf verhandeln zu müssen. Im 4. Quartal 2014 betrug der ausgezahlte Punktwert 7,28 Ct., inklusive Stützung wären es 8,78 Ct. gewesen. Mit diesem besseren Punktwert dürften unsere ngpL aus den 2015er Quartalen vergütet werden, wenn unsere ngpL-Leistungsmenge nicht weiter anwächst. Insgesamt steigt der M.-V. HVM 2015 durch all das um +4,35 %. Die Krankenkassen wollen gegen den Schiedsamts-Beschluss klagen, sagte Herr Rambow.

Zur Prüfung der Angemessenheit unserer Psychotherapie-Honorare

Was sich bezüglich unserer möglichen Honorarnachvergütungen ab 2009 mittlerweile getan hatte, darüber informierte der KVMV-Vorstand detaillierter als der KBV-Vorstand bei seiner konzertierten Aktion mit den Berufsverbänden (s. meinen Bericht im gleichen Heft) oder gar etwa unsere KBV-VV-VertreterInnen. Die M.-V.-Orthopäden hatten den KV M.-V.-Vorstand angefragt, ob sie künftig mit Honorareinschränkungen wegen uns rechnen müssten. Herr Martensen von der KV M.-V. informierte die Anwesenden diesbezüglich also gründlich.

Aus der Sicht der KVen ist es ja ein großes Problem, dass wir bis 2012 innerhalb des Gesamtbudgets vergütet wurden. Das heißt, Nachvergütungen wären quasi rückwirkend aus diesem Budget zu entnehmen. Eine Nachvergütung, z. B. für 2009, würde zudem wiederum unsere Vergütungsbasis für 2010 anheben und so weiter. Das könnte sich zum reinen Horror für die Fachärzte entwickeln, denn unsere ngpL werden ja ab 2012 allein aus deren Topf umgetopft. Dass es für die PsychotherapeutInnen der reinste Horror war und ist, jenes Geld überhaupt systematisch und entgegen gerichtlicher Vorgabe vorenthalten bekommen zu haben, so denkt dort keiner.

Vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen wurde deswegen listigerweise vorneweg 2012 als Basis unserer Honorarbereinigung vorgeschlagen, damit wäre 2009-2011 'wegverhandelt', auch wenn unsere Betriebskosten seit 2008 nicht mehr überprüft wurden. Zudem sollte der Bewertungsausschuss (BA) keine Entscheidung über die Honorarbereinigungsbeträge treffen, dann wären diese in jeder KV regional auszuhandeln. Damit wären die ÄrztevertreterInnen wohl schon einverstanden gewesen. Aber die Krankenkassen (KK) boten das nur in Kombination mit zwei anderen Gemeinheiten uns gegenüber an: Sie waren auf die gewagte Idee gekommen, die uns zustehende halbe Verwaltungskraft (bei maximaler Auslastung) nur noch auf das Sitzungshonorar anrechnen zu wollen, wenn es diese auch real, also mit nachweislichen Entgeltzahlungen gab bzw. gibt. Diesen Vorschlag zur „Umstellung der Berücksichtigung der normativen Personalkosten“ der Krankenkassen haben die ÄrztevertreterInnen schlussendlich abgelehnt. Aber nicht etwa, weil es gemein wäre, uns das anzutun. Nein, weil sie fürchten, dass mit dem Entgeltzahlungsnachweis könne dann eher auch mal für sie selber folgen! Daraus kann die mittlerweile argwöhnisch gewordene PsychotherapeutIn schließen, dass vielleicht auch im ärztlichen Bereich einiges an angerechneter Verwaltungskraft nicht mit realen Stellen korrespondiert.

Man hatte dann von der KBV aus selber den Krankenkassen angeboten, das Ganze lediglich an die reale Praxisauslastung zu knüpfen, in den gleichen zwei Stufen. Ab 50 Prozent der maximalen Auslastung (36h/Woche) sollten wir 4,84 € (pro GruppenteilnehmerIn  1,94 €) pro genehmigungspflichtiger Einzelsitzung hinzubekommen, bei über 80 Prozent Auslastung 9,69 €, (pro GruppenteilnehmerIn 3,88 €). Wahrscheinlich erbringen keine 5% unser aller Praxen über 80 Prozent der Maximalauslastung (29 Sitzungen/Woche). "Strukturzuschlag" soll sich das Ganze nennen, es würde den Personalkostenanteil aus unserem Standardhonorar für jede Sitzung Jahr für Jahr weiter herauslösen und diesen dann nur noch als Zuschlag an nachweisliche Großpraxen auszahlen. Den normativen Zuschlagsbetrag hatte die KBV auf 7,14 € für jede Einzelsitzung berechnet, für jede Gruppensitzung waren es 2,85 €.

Weiterhin wurde von den Krankenkassen darüber verhandelt, ob der BA den Fachgruppen-Mix, also unsere Einkünfte-Vergleichsgruppe (lt. BSG-Urteil: anderer fachärztlicher Gruppen im unteren Einkommensbereich) um Orthopäden und Augenärzte (sie verdienen mittlerweile mehr als der Durchschnitt …) bereinigt oder es beim alten Stand belässt. Das Krankenkassen-Angebotspaket basierte auf dem neuem Arztvergleichsgruppen-Mix (81,14 € + 1,4 %) sowie auf dem Verwaltungskraft-Beschäftigungsnachweis mit obigen 2 Stufen. Das hätte den Kassen dann künftig in der Summe nur 27 Millionen € pro Jahr Mehrausgaben gemacht. Ohne den Beschäftigungsnachweis-Trick beim Verwaltungskraft-Strukturzuschlag wären es mit dem neuen Arztgruppen-Mix 69 Millionen € und mit altem Arztgruppen-Mix (81,14 € + 5,4 %) ca. 127 Millionen € Mehrausgaben. Auf all diese Varianten wollten sich die Krankenkassen dann aber gar nicht mehr einlassen. In der KV M.-V. hätte letztere für jedes Jahr ab 2012 zwei Millionen € Mehrzahlung an unsere PsychotherapeutInnen bedeutet. Die KBV mit Dr. Gassen sei jedenfalls letztlich von der 127 Millionen-€-Verhandlungsposition, also mit altem Facharzt-Mix und Strukturzuschlag ab 50 % bzw. 80 % Tätigkeitsumfang, nicht mehr abgewichen, habe dann nicht mehr weiter verhandelt und damit den erweiterten Bewertungsausschuss in dieser Frage auf den Plan gerufen. Was „unsere“ KV M.-V.-Vorstände bedauerten, sie schienen erfreut von der Möglichkeit, für 2009-2011 nichts nacherstatten zu müssen.

Was man nun vom unabhängigen Vorsitzenden des erweiterten Bewertungsausschusses, Professor Wasem, erwarten könne, dazu gab es gleich auch noch eine Prognose. Dieser werde sich zur Frage der Bereinigungszeiträume gar nicht festlegen lassen. Dann würde diese Frage letztlich von Land zu Land entschieden (und dann auch länderweise beklagt werden müssen). Zumindest für M.-V. fürchte ich schon vorhersagen zu können, dass es dann auf Bereinigung ab Basisjahr 2012 rauslaufen würde, was die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung der Fachärzte weniger schrumpfen lassen würde, was aber dazu führen würde, dass wir für die Jahre vorher gar nichts nachgezahlt bekämen. Hintergrund: die MV-Fachärzte rechnen ungefähr 20 Prozent mehr Leistungen ab, als die für sie errechnete Budgetierung aufgrund des MGV hergibt und diese 20% kriegen sie nur abgestuft bezahlt. Die Facharzt-VertreterInnen fürchten einfach, je mehr wir nachvergütet werden, desto weniger kriegen sie für diese 20%. Wir hingegen bekämen ja zu 85% ausbudgetierte Honorare, da sollen wir wegen der restlichen 15% nicht so rummachen. Das geht zwar am inhaltlichen Kern unserer Nachvergütungsansprüche völlig vorbei, ist denen aber ganz egal.

Folge dürfte sein, dass auch in M.-V. Musterprozesse für die Jahre ab 2009 nötig werden. Diese werden uns erstmal Geld kosten. Zu hoffen ist, dass die Gerichte solcherlei Winkelzügen in der Ermittlung unseres Vergleichshonorars nicht folgen. Hoffentlich werden die Berufsverbände hierfür auch auf Landesebene gut kooperieren.

Fazit: der Rahmen für den Entscheid des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBA) zu unseren Nachvergütungsforderungen ist wohl schon abgesteckt und Obigem zu entnehmen. Zu einer reellen Berechnung unserer Nachvergütungsansprüche kommt es wohl erst gar nicht. Unsere KBV-Funktionäre scheinen schnell ausgebootet worden zu sein durch die Krankenkassen-Vorschläge, die bei vielen KV-Vorständen gut verfingen. Wieder mal ein Beweis, dass die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen für unsere Niedergelassenen einfach nicht greift und eine Fremdverwaltung ist!

Jürgen Friedrich
Landessprecher Mecklenburg-Vorpommern Sprecher der DGVT-BV-Fachgruppe Niedergelassene, und OPK-Kammerdelegierter