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Soziale Medizin[1]


Interview mit Hans-Ulrich Deppe, Sozialmediziner, ehemaliger Direktor des Instituts für Medizinische Soziologie im Fachbereich Medizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main und Mitbegründer des vdää zur Geschichte der Sozialmedizin und der Auseinandersetzung mit den Sozialen Determinanten von Gesundheit in Deutschland.

„Wenn Ihr über soziale Determinanten sprecht, dann sprecht Ihr über den Kern von sozialer Medizin. Es geht dabei um die Fragen der gesellschaftlichen Ursachen von Krankheit bzw. Gesundheit, ihre ungleiche soziale Verteilung und die soziale Ungleichheit der Versorgung von Krankheiten. Das sind die immer wieder auftauchenden Grundthemen bei der Untersuchung von gesellschaftlicher Ungleichheit und Krankheit bzw. Gesundheit. Diese Diskussion geht zurück bis in die 40er Jahre des 19. Jahrhunderts, die Geburtsstunde der sozialen Medizin. Interessant ist, welche unterschiedlichen Ausdrucksformen der Diskurs über die Zeit genommen hat. Als wir uns in den 70er Jahren damit beschäftigt haben, hieß das Klassenmedizin. Dann hieß es soziale Ungleichheit, und damit war es schon akzeptabler in der Gesellschaft. Heute heißt es letztendlich soziale Determinanten. Aber es ist nicht nur die Bezeichnung, die sich damit geändert hat, sondern auch der Inhalt. Wenn es heute heißt, soziale Determinanten haben als Faktoren Einfluss auf die Gesundheit, dann haben wir früher gesagt, die Gesellschaft ist der Einfluss. Und die Gesellschaft ist eben kein Faktor, sondern ein Verhältnis. Ein soziales Verhältnis. Und das ist genau der Unterschied. Das ist auch der Unterschied zwischen der lateinamerikanischen Forschung und wie diese sich absetzt von Public Health in den USA.“

Wie bist Du Professor für Sozialmedizin geworden? Und was waren damals die gesellschaftlichen Umstände, welche Dir das ermöglichten?

Um das zu beantworten, muss ich zunächst einen Ausflug in die Geschichte der Sozialmedizin machen. Die soziale Medizin geht zurück bis auf Rudolf Virchow. Ein Liberaler, der zunächst im Auftrag des preußischen Königs die Typhus-Epidemie in Oberschlesien untersuchte. Im Ergebnis hat er herausgefunden, dass die sozialen Verhältnisse einen großen Einfluss auf die Epidemien haben und daher etwas am gesellschaftlichen System geändert werden muss, wenn man Epidemien grundlegend bekämpfen möchte. Virchow entdeckte also sehr früh, dass Gesundheit und Krankheit ohne Politik nicht recht verstanden werden können. Er nahm 1848 aktiv an der bürgerlichen Revolution teil und kämpfte in den Berliner Straßen an der Seite der Studenten. Nach der Niederlage ging er zunächst in die Emigration nach Würzburg, um später nach Berlin zurückzukehren, und hier gründete er mit anderen die Deutsche Fortschrittspartei. Die soziale Medizin wurde aber auch von der Bakteriologie beeinflusst. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurden viele Erreger von Volkskrankheiten entdeckt. Das war die Zeit von Ignaz Semmelweis, Robert Koch und Emil von Behring. Diese neuen Erkenntnisse haben die Bevölkerung ungeheuer beeindruckt. Damals wurde der Begriff der Epidemiologie vor allem bakteriologisch verstanden. In Folge dieser Entdeckungen kam es dann in der Weimarer Republik zu einem heftigen Richtungsstreit zwischen der Rassenhygiene und der Sozialhygiene. Die Sozialhygiene war politisch gesehen eher sozialdemokratisch, links orientiert. Die Rassenhygiene, das brauche ich nicht zu erwähnen, war nationalsozialistisch. Diesen Kampf hat die Sozialhygiene verloren und die Rassenhygiene ist Teil der nationalsozialistischen Ideologie geworden - bis hin zu Auschwitz. Das hat dazu geführt, dass die Tradition der Sozialmedizin fast völlig einging und auch nach dem Krieg in West-Deutschland[2] die Medizin eigentlich bis in die 60er Jahre rein naturwissenschaftlich orientiert war. Als ich Mitte der 60er Jahre mein Medizinstudium beendete, gab es also nur wenige Leute an den Universitäten, die Medizin und Gesellschaft zusammen betrachteten. Da war zunächst Hans Schaefer[3] in Heidelberg, eigentlich Physiologe, der sich damit beschäftigt hat, der auch ein bundesweites Forschungsprojekt gemacht hat. Das war bis dahin verpönt, ja fast verboten, weil die Medizin scheinbar neutral/unpolitisch sein sollte. Des Weiteren ist Alexander Mitscherlich zu nennen, Arzt und Psychoanalytiker der nach dem Krieg die NS-Ärzteprozesse in Nürnberg beobachtete und damit die Aufarbeitung der NS-Vergangenheit der deutschen Ärzteschaft begründete. Darüber hinaus war er Vordenker der psychosomatischen Medizin. Aber jetzt zurück zu mir: Ich habe 1965 vor diesem gesellschaftlichen Hintergrund zunächst eine biochemische Doktorarbeit geschrieben. Ich habe damals über ATP promoviert. Anfänglich ging ich von der Annahme aus, dass die Naturwissenschaft eine reine Wissenschaft sei und ich wollte wissen, was Sache ist. Nach einiger Zeit habe ich gemerkt, dass die Naturwissenschaften doch nicht so rein sind und sie gerade das Subjekt und eine subjektive Perspektive häufig völlig vernachlässigen. In der Medizin wurde in den 50er und 60er Jahren der Mensch quasi wie ein Stück Holz behandelt, nur Biologie und naturwissenschaftliche Gesetzmäßigkeiten. Die subjektive und die gesellschaftliche Seite fehlten fast völlig. Ich war damals im Sozialistischen Deutschen Studentenbund (SDS) – übrigens wie Klaus Dörner. Der war sozusagen mein Ziehvater. Er und ich, wir waren die beiden einzigen fertigen Mediziner im SDS und begannen uns in diesem Zusammenhang mit der klassischen Soziologie und der Kritischen Theorie auseinanderzusetzen. Wir begannen auch in der Zeitschrift Das Argument diese Erkenntnisse auf den medizinischen Bereich zu beziehen. In Abgrenzung zur Kölner Schule um René König und seiner empiristischen Forschung entwickelten wir eine dialektische Herangehensweise an die Medizin. Empiristisch heißt, dass Du nicht den Zusammenhang mit dem Ganzen, also das dialektische Verhältnis von Detail und Ganzem siehst, sondern dass Du das Detail siehst und das Rundherum Dich gar nicht interessiert, dass Du das Detail also isoliert betrachtest. Wir haben immer gesagt, das Spezielle, das Besondere muss mit dem Allgemeinen oder mit dem Ganzen im Zusammenhang stehen. Deswegen auch unsere Überlegung, dass in einer Klassengesellschaft, in der wir leben, die Medizin auch eine Klassenmedizin sein muss. Und dann die Frage, wie und wo man diese Klassen und Klasseneinflüsse in der Medizin sieht. Das war eine ungeheuer wichtige neue Perspektive, gerade für die Forschung. Institutionell kam dann die Neueinführung der psychosozialen Fächer. Die Medizinsoziologie, der ich mich zuwendete, setzte sich mit Medizin und Gesellschaft auseinander.

Was waren damals die inhaltlichen Auseinandersetzungen, Schwerpunkte und Themen, die Ihr verhandelt bzw. bearbeitet habt?

Wir haben die biologistische Ausrichtung der Medizin kritisiert. Wir haben z.B. gesagt: „Gut, Ihr macht biologische Forschung, aber wie ist das mit der ganzen psychosozialen Seite?“ Psychotherapie, medizinische Psychologie, medizinische Soziologie, Sozialmedizin, Arbeitsmedizin, das waren alles Bereiche die nicht in der Ausbildung vertreten waren, also keine Pflichtfächer waren. Wir waren damals an fast allen Unis als Arbeitskreise Kritische Medizin organisiert. Anfangs stand die Psychiatrie sehr im Mittelpunkt der Auseinandersetzungen. Wir haben gesehen, wie in der Psychiatrie mit Chemie und Elektroschocks, also technisch gearbeitet wurde und die subjektive Seite völlig rausgefallen ist. Dazu kam die Auseinandersetzung mit der NS-Vergangenheit. Langsam haben wir herausgefunden, was für eine menschenverachtende Rolle die Psychiatrie im deutschen Faschismus gespielt hat. Die Studentenbewegung, von der wir ein Teil waren, war eine antiautoritäre Bewegung. Nicht nur, aber auch. Es war auch eine sozialistische und antikapitalistische Bewegung. Und das Antiautoritäre bewegte sich natürlich da, wo Hierarchie war. Wir sagten: „Autoritäre Gesellschaft schlägt sich nieder in autoritären Strukturen“. Ob das im Militär oder im Krankenhaus ist. Die Litzen an den Kitteln von Chef- und Oberarzt, Assistenzarzt und Hilfsarzt oder wie sie alle hießen. Diese Deklinierung und Trennung waren für uns wichtig, damit haben wir uns auseinandersetzt. In dieser Zeit entstand auch die Idee des „Klassenlosen Krankenhauses“. Wir haben uns also nicht nur damit beschäftigt, wie sich die Gesellschaft im Gesundheitswesen niederschlägt, sondern auch damit, wie in einer klassenlosen Gesellschaft ein klassenloses Krankenhaus aussehen soll.

In den angelsächsischen Ländern kam es in den 50er/60er Jahren zur epidemiologischen Forschung zu sozialer Ungleichheit und Gesundheit. Daraus entwickelte sich bis heute ein sehr bedeutender Forschungszweig mit einschlägig bekannten Studien (Black Report, Whitehall Study). Wie wurde diese Forschung in Deutschland wahrgenommen? In Deutschland ist dieser Forschungsbereich in diesem Umfang bis heute nicht aufgegriffen worden. Was sind Deiner Meinung nach die Gründe?

Als wir 1973 nach Frankfurt kamen und das Institut für medizinische Soziologie aufmachten, war eines der bekanntesten Bücher das von Hollingshead und Redlich: „Social Class and Mental Illness“ (Soziale Schicht/Soziale Klasse und Psychiatrische Krankheiten). Vorläufer davon waren Faris und Dunham, die in den 20er und 30er Jahren psychiatrische Erkrankungen und deren Verteilung in verschiedenen Chicagoer Stadtteilen untersuchten. Daraus hervorgegangen ist die schichttheoretische Untersuchung der Verteilung von psychiatrischen Erkrankungen. In den USA gibt es also eine lange Tradition der sozialepidemiologischen Untersuchungen. Der Black Report und die Whitehall Study entstanden nach dem Zweiten Weltkrieg in Großbritannien. Dort gab es ebenfalls bereits eine Tradition der sozialepidemiologischen Forschung. Um Julian Tudor Hart und Brian Gibbons gab es eine Gruppe von Allgemeinmedizinern, die innerhalb ihrer Praxen Statistik betrieben. Das waren hoch politische Leute die mit sozialistischen Ideen liebäugelten und gleichzeitig Epidemiologie betrieben. Gleichzeitig waren in Großbritannien nach dem Krieg die gesellschaftlichen Kräfteverhältnisse anders Durch eine starke Arbeiterbewegung und starke Gewerkschaften kam die Labour Regierung an die Macht und es entstand unter der Leitung von dem Gesundheitsminister Aneurin Bevan der National Health Service (NHS). In diesem Klima konnten dann Institute und Forschungsgruppen etabliert werden, welche die oben genannten Studien hervorbrachten. Das war der Unterschied zu Deutschland. Hier kam es erst in der zweiten Hälfte der 70er Jahre zu einer progressiven politischen Bewegung, die dann auch institutionelle Veränderungen herbeiführen konnte. In der Medizin trat 1973 eine neue Approbationsordnung in Kraft und die psychosozialen Fächer wurden eingeführt. Die Studentenbewegung spielte in der Medizin also eine wichtige Rolle.

Die Soziale Determinanten-Forschung ist in einem gewissen Rahmen in der politischen Diskussion zumindest auf WHO-Ebene und in einigen Ländern Europas angekommen. Wie beurteilst Du die damit verbundenen Forderungen? Wo ist der Diskurs/die Forschung erfolgreich, wo gibt es Schwächen?

Gut, wir haben damals Klassenmedizin gesagt, soziale Ungleichheit und soziale Determinanten von Gesundheit, das ist schon weichgespült. Was die klassische empirische Forschung rausgefunden hat, ist, dass die untersten sozialen Schichten häufiger und schwerer krank sind als höhere gesellschaftliche Schichten. Nicht nur bei Herzinfarkten und akuten Krankheiten, auch bei chronischen Krankheiten - mit Ausnahme der Allergien. Der Unterschied zwischen Public Health und Kritischer Medizin ist, dass die Kritische Medizin die Systemfrage, die hinter dieser Forschung steht, erkennt und quasi das Verursacherprinzip benennt. Public Health verschleiert häufig die Systemfrage. Da geht es beispielsweise nur darum, wie Herzinfarkte in Frankfurt oder in der Bundesrepublik verteilt sind, und wie Herzinfarkte entstehen und versorgt werden, unter kapitalistischen Bedingungen. Das ist sicherlich eine wichtige Erkenntnis, dass sich die Krankheiten nicht gleich sondern ungleich verteilen. Aber die Systemfrage wird ausgeklammert und es wird so getan, als ob die derzeitige Gesellschaft alternativlos wäre.

Die Forschung zu den Sozialen Determinanten von Gesundheit ist seit den 70ern in Lateinamerika in eine andere Richtung gegangen. Sie kritisiert an der Forschung in Europa v.a. einen positivistischen Wissenschaftsbegriff, das Nicht-Benennen der Verursacher von Ungleichheit und den fehlenden partizipativen Charakter der Forschung. Wie siehst Du diese Kritik?

In meiner Zeit als Medizinsoziologe in Frankfurt habe ich zweimal für zwei Jahre Gastwissenschaftler aus Brasilien in Frankfurt gehabt. Dieser Austausch war sehr produktiv. Wir haben damals auch eine nicht-positivistische Medizin vertreten. Weitere Verbindungen nach Lateinamerika bestanden vor allem über Italien. Dort gab es im Rahmen des Eurokommunismus, der Anti-Psychiatrie-Bewegung um Basaglia und der Arbeitermedizin um Berlinguer ebenfalls einen sehr produktiven Austausch mit Brasilien und der dort entstehenden kritischen Medizin. Ich erinnere mich an eine internationale Konferenz 1979 in Italien, in der Sommerschule der Gewerkschaft CGIL in Arricia. An der Konferenz nahmen viele politische Widerstandsgruppen aus Lateinamerika teil. Wir haben dort die Kritik der Medizin und die Neuausrichtung der Medizin diskutiert. Die Kritik an der klassischen Epidemiologie aus Lateinamerika teile ich. Das Problem an Public Health ist nämlich, dass Du sie wie einen Hammer benutzen kannst. Du kannst etwas Positives machen, indem Du mit einem Hammer einen Nagel in die Wand schlägst. Du kannst aber auch etwas Negatives machen, indem Du den Hammer nimmst und Deinem Nachbarn den Schädel einschlägst. So ist es auch mit der Public Health Forschung. Du kannst die Ergebnisse benutzen um festzustellen, dass in den untersten sozialen Schichten die schwersten und häufigsten Krankheiten sind und dass das gesellschaftlich-politisch abgeschafft werden muss. Du kannst sie aber auch benutzen, wie die Allianz-Versicherung, die auf Basis epidemiologischer Daten entscheidet, welche Leute sie privat versichert und welche nicht, weil sie ihr zu teuer sind.

Die heutigen sozialmedizinischen Institute in Deutschland betreiben v.a. Forschung im Versorgungsbereich zu somatisch bedingten psycho-sozialen Belastungen und Verhaltensprävention. Gesellschaft scheint nicht mehr vorzukommen. Wie sähe Deiner Meinung nach, gerade vor dem Hintergrund der veränderten Arbeitsregime und einer anderen Klassenzusammensetzung als in den 70ern heute eine kritische sozialmedizinische Forschung aus?

Meine Kritik an der heutigen Sozialmedizin ist erstens, dass die Systemfrage nicht oder unzureichend behandelt wird. Stichworte wären: Neoliberalismus, Ökonomisierung, Kommerzialisierung der Medizin. Wenn man diese analysieren und begreifen möchte, kommt man um die Systemfrage nicht herum. Dann besteht ein zu starker Fokus auf der Verhaltensprävention. Verhalten ist wichtig, aber es gibt neben dem Einzelnen eben auch die Gesellschaft und demnach auch eine Verhältnisprävention. Es muss beides zusammen kommen. Verhaltens- und Verhältnisprävention. Als drittes habe ich eine Kritik an den Determinanten. Z.B. dass Arbeit als Determinante von Gesundheit und Krankheit gesehen wird, aber nicht als gesellschaftliches Verhältnis. Arbeit ist aber ein gesellschaftliches Verhältnis. Und als solches muss dieses auch behandelt werden und nicht als Faktor, wie das z.B. die WHO macht. Also als ein Faktor unter anderen. Die Frage ist aber: Was hast Du für ein gesellschaftliches Verhältnis? Hast Du ein Ausbeutungsverhältnis oder ein gleichberechtigtes kollektives Verhältnis? Als Viertes müssen die Interessen, die in der Medizin auftauchen und welche die Medizin benutzen, auch in der Forschung berücksichtigt werden und darüber hinaus deutlich hervorgehoben und benannt werden.


[1] Quelle: Gesundheit braucht Politik (Sonderausgabe); Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.

[2] In der DDR wurde die Traditionslinie der Sozialhygiene früher wieder aufgegriffen. In diesem Zusammenhang sind vor allem Kurt Winter, ehemaliger Spanienkämpfer, und seine Mitarbeiter Eckhard Wetzstein und Jens-Uwe Niehoff zu nennen.

[3] Schaefer war Mitglied der NSDAP und der Sanitäts-SA und in seiner Funktion als Professor und Leiter der Abteilung für experimentelle Pathologie und Therapie an Menschenversuchen zur Höhenfestigkeit beteiligt. Vgl. Ernst Klee: „Das Personenlexikon zum Dritten Reich. Wer war was vor und nach 1945“, Zweite aktualisierte Auflage, Frankfurt am Main 2005


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