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Die WHO-Kommission[1] zu den Sozialen Determinanten der Gesundheit und ihr Report “Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health”


von Andreas Wulf

Experten-Kommissionen der Weltgesundheitsorganisation und ihre Berichte bekommen selten die mediale Aufmerksamkeit, die dramatischere globale Gesundheitskrisen wie beispielsweise die Ebola-Epidemie in Westafrika erzielen. Auch der WHO-Kommission zu den Sozialen Determinanten der Gesundheit[2], die 2005 eingesetzt wurde und 2008 ihren Abschlussbericht vorlegte, erging es nicht anders. Wesentliche Aussagen zur gesellschaftlich ungleichen Verteilung von Gesundheit und Krankheit und ihrer sozialen Ursachen (Arbeitsbedingungen, Zugang zu Gesundheitsdiensten, sauberes Wasser, sanitäre Anlagen und Bildung) waren auch vorher schon lange bekannt.

Es gibt ungeachtet der Realität neoliberaler Privatisierungspraxis eine oft bestätigte politische und moralische Verpflichtung von Regierungen, gegen diese soziale Ungerechtigkeit zu handeln und soziale Rechte, darunter das Recht auf Zugang zu Gesundheitsversorgung und grundlegende soziale Sicherungen für ihre BürgerInnen herzustellen. So hatte es schon Ende der 1960er Jahre der „UN-Pakt zu sozialen, kulturellen und ökonomischen Menschenrechten“ formuliert, der von einer großen Mehrheit der Staaten ratifiziert wurde (von der BRD 1973).[3]

Auch der Hinweis auf die Bedeutung für eine sozial integrative Politik zur Verringerung der sozialen Ungleichheit im Hinblick auf Gesundheit und Krankheit war nicht wirklich neu, auch wenn die Wortwahl der Kommission in dem häufig zitierten Satz: „Ungleichheit tötet Menschen in großem Maßstab“ drastischer war als in internationalen Dokumenten üblich. Einzigartig war diese Kommission allerdings in zweierlei Hinsicht. Zum einen hatten sich die Kommissionsmitglieder die Mühe gemacht, einen tatsächlich globalen Konsultationsprozess zu organisieren, der in neun „Wissensnetzwerken“ wesentliche Kenntnisse und Evidenzen für die Auswirkungen sozialer Determinanten auf die Gesundheit zusammentrug: So wurden Arbeitsbedingungen, Sozialer Ausschuss, Zugänglichkeit sozialer und Gesundheitsdienste, Geschlechtergerechtigkeit, Urbanisierung, frühe kindliche Entwicklungsbedingungen und die zur Erkennung solcher Verhältnisse notwendigen Dokumentations- und Untersuchungsmethoden mit einer großen Zahl von Experten beraten und entsprechende Empfehlungen für evidenzbasierte Politiken entwickelt. Auch viele kritische Akteure der Zivilgesellschaft und GesundheitsaktivistInnen hatten an diesen Netzwerken teilgenommen, nicht allein AkademikerInnen und PolitikerInnen.

Die größte potentielle Sprengkraft lag allerdings in den Analysen im Bericht, die auf den Ergebnissen des Wissensnetzwerks zu den Folgen der Globalisierung beruhten.[4]

Die Kommission beschränkte sich nicht auf die unmittelbaren Gründe gesundheitlicher Ungleichheiten, beschrieb eine Wunschliste und behauptete, Regierungen könnten einfach die Probleme beseitigen, wenn sie es nur wirklich wollten. Sie erkannte an, dass es Gründe gibt, warum Regierungen, besonders diejenigen der armen Länder, nicht in der Lage sind, Gesundheit für alle zu garantieren; und sie verfolgte weiter, was geschehen muss, um gesundheitliche Gerechtigkeit von der lokalen bis zur globalen Ebene zu verbessern.

Die Ergebnisse ihrer Untersuchung ließen an Deutlichkeit nichts zu wünschen übrig: Regierungen in Entwicklungsländern sind stark behindert durch mangelnde Ressourcen, begrenzte Infrastrukturen, schwache administrative Kapazitäten und eingeschränkte Verhandlungsmacht in internationalen Verhandlungen. In weitem Umfang sind diese das Ergebnis globaler ökonomischer Einschränkungen und Einflussnahmen. Und diese Einschränkungen und Einflussnahmen sind wiederum das Ergebnis eines Systems Globaler „Governance“, die Macht und Einfluss zugunsten der „entwickelten Welt“ kanalisiert, die darum ihre ökonomischen Interessen über die verzweifelten Bedürfnisse der Mehrheit der Weltbevölkerung stellen. Und dieses ist durch den ganzen Report hindurch deutlich gemacht. Die formellen Empfehlungen der Kommission sind zwangsläufig durch ihr Mandat beschränkt. Der Bericht drückt dies explizit aus: „Es war jenseits des Auftrags und der Kompetenz der Kommission, eine neue internationale ökonomische Ordnung zu entwerfen, die eine Balance findet zwischen den Bedürfnissen der gesamten Weltbevölkerung nach sozialer und ökonomischer Entwicklung, gesundheitlicher Gerechtigkeit und der Dringlichkeit, auf den Klimawandel zu  reagieren“. Aber dies ist eindeutig, wasdie Befunde der Kommission implizieren.

Rechte, Regulierung, Redistribution

Der Bericht ist gespickt mit schneidenden Kritiken an Globalisierung, Marktintegration, Handelsliberalisierungen, den ökonomischen Rezepten von Internationalem Währungsfonds und Weltbank, Abkommen der Welthandelsorganisation und den jüngsten Gesundheitssektorreformprogrammen. Er betont, dass seine Empfehlungen zu Arbeitsmarktpolitiken und sozialer Sicherung wesentlich von grundlegenden Änderungen im Management der Globalen Ökonomie abhängen. Und er stellt die Notwendigkeit für wesentliche Reformen der Global Governance heraus, um nicht nur Gesundheit zu befördern, sondern auch „echte Gleichheit des Einflusses“ von Reichen und Armen sicherzustellen. Zusammengenommen forderten sie einen klaren Politikwandel zugunsten der „Drei R“: Rechte, Regulierung, Redistribution.

Eine Anerkennung der sozialen Rechte, darunter das Recht auf Zugang zu Gesundheitsversorgung und gesundheitsförderliche Lebensbedingungen für Alle, Re-Regulierung ökonomischer Verhältnisse und stärkere Kontrolle nationaler und vor allem transnationaler Unternehmen in einer am Gemeinwohl orientierten Perspektive (z.B. Umweltschutz, Arbeitsschutz, Mindestlöhne) und Umverteilung gesellschaftlichen Reichtums in einer Perspektive sozialer Sicherung für alle, auch über den nationalen Rahmen hinaus.

Dies war eine außergewöhnlich radikale Agenda. Und sie war durch ein beeindruckendes Aufgebot von Evidenz verstärkt, die durch die neun Wissensnetzwerke zusammengetragen wurden. Die Kommission hatte zwar nicht den Auftrag gehabt, eine „neue internationale Wirtschaftsordnung“ zu entwerfen, - aber sie präsentierte ein überwältigendes Argument für die Notwendigkeit einer solchen und einen Anfangspunkt, sie zu entwickeln. Diese radikale Kritik wurde zwar von kritischen Stimmen der Zivilgesellschaft mit Freude aufgenommen, die Fragen nach der Umsetzung dieser Empfehlungen in konkrete Politik zeigen aber auch, wie sehr ein solch weiter Wurf wieder eingefangen wird in den internationalen Gremien:

Die Deklaration der Konferenz On Social Determinants of Health, die in Rio de Janeiro stattfand, und bei der der Abschlussbericht vorgestellt wurde, reduzierte die Handlungsebenen wieder wesentlich auf die nationale Politik, und bezog sich hierbei durchaus auf das radikale Prinzip „Health in all Policies“, gemäß dem alle Politikbereiche auf ihre Auswirkungen auf Gesundheit Rechenschaft ablegen sollen.

Jedoch fand das globale Wirtschaftssystem, das im Bericht der Kommission noch wesentlichen Anteil an der Misere hatte, keine Erwähnung mehr – mehr als freundliche Bereitschaft zur Kooperation bei der Stärkung von Gesundheits- und Sozialsystemen wurde nicht gefordert und war nicht zu erwarten. Kritik an erzwungener Austeritätspolitik, Steuerbefreiungen für Investoren, Patentklauseln war von der Agenda verschwunden.[5]

Ähnlich verhalten blieb dann auch entsprechend die Resolution der folgenden Weltgesundheitsversammlung, der Mitgliederversammlung der WHO im Mai 2012.[6]

Und zeitgleich wurde die WHO von einer eigenen internen Finanz- und Organisationskrise erfasst, die bis heute anhält und einen zähen Reformprozess auslöste, der nicht nur relevante Budgetbeschränkungen mit sich brachte, wie angesichts der Ebola-Krise deutlich wurde, sondern auch in der Debatte um die Prioritäten der Arbeit der WHO das Thema soziale Determinanten für Gesundheit statt in einem eigenen Arbeitsschwerpunkt nur noch als Querschnittsthema sieht – ein sicherer Weg, sich damit nicht mehr befassen zu müssen.

Als Referenz bleibt der Bericht der Kommission für Soziale Determinanten der Gesundheit trotzdem wichtig und es gilt, ihn immer wieder aufzugreifen und in aktuelle Debatten – beispielsweise in der Frage, wie die Gesundheitssysteme der von Ebola betroffenen westafrikanischen Staaten gestärkt werden können. Ohne eine Analyse der Ursachen, die zur Schwächung dieser Systeme beigetragen haben, wird es nur vorübergehendes Flickwerk ohne dauerhafte Verbesserung bleiben.


[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik – Zeitschrift für eine soziale Medizin – Soziale Determinanten von Gesundheit; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

[2] www.who.int/social_determinants/thecommission/en/

[3] www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx

[4] www.who.int/social_determinants/resources/gkn_final_report_042008.pdf?ua=1

[5] www.who.int/social_determinants/implementation/Rio_political_declaration_en.pdf?ua=1

[6] www.who.int/social_determinants/implementation/WHA65_r8-en.pdf?ua=1


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