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Themen und Aufgaben der Bundespsychotherapeutenkammer in den kommenden Jahren[1]


Dietrich Munz

Redaktionelle Vorbemerkung: Der nachfolgende Beitrag des neuen Präsidenten der BPtK beschreibt wichtige Themen in der Gesundheitspolitik, mit denen sich die Bundespsychotherapeutenkammer in der kommenden Zeit beschäftigen wird. Fortschritte im Sinne einer besseren Versorgung für die Bevölkerung müssen insbesondere auch die psychosozialen Bedarfe berücksichtigt und dies entsprechend auch strukturell gewährleisten. Das bedeutet für die BPtK „dicke Bretter zu bohren“. Auch zwei prominente DGVT-Funktionäre, Wolfgang Schreck, Mitglied unseres geschäftsführenden Vorstandes, und Andrea Benecke, unsere Landessprecherin in Rheinland-Pfalz, sind nun im BPtK-Vorstand und wir wünschen allen gemeinsam viel Erfolg bei diesen wichtigen Aufgaben und werden sie natürlich so gut es geht unterstützen.

Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) setzt sich seit ihrem Bestehen für eine gute Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen ein. Sie fordert offensiv, dass diese die gleiche Behandlung bekommen wie körperlich kranke Menschen. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind so zu einem der wichtigsten Innovatoren im deutschen Gesundheitssystem geworden – und unsere Arbeit ist noch lange nicht erledigt. Immer wieder wird über psychische Erkrankungen so diskutiert, als seien sie je nach Schwere der Erkrankung gar keine behandlungsbedürftigen Leiden. Bei körperlichen Erkrankungen führt keiner ernsthaft die Debatte, ob Patienten mit einer mittelschweren Bronchitis auf die Konsultation ihres Hausarztes verzichten sollten, da sie damit den Patienten mit einer Herzinsuffizienz die Zeit wegnehmen. Bei psychisch Kranken meinen manche aber gerade diese Diskussion führen zu können. Die leicht psychisch Kranken nehmen angeblich den schwer kranken Menschen die Ressourcen, das heißt Zeit und Geld, weg. Dieses Messen mit zweierlei Maß darf nicht so bleiben.

Krankenkassen auf dem Prüfstand

In den nächsten Jahren werden wir beobachten können, ob die Krankenkassen sich den Herausforderungen einer leitlinien- und damit evidenzbasierten Versorgung psychisch kranker Menschen wirklich stellen. Insbesondere beim Thema der Bedarfsplanung wird es zum Schwur kommen. Sind die Kassen tatsächlich bereit, die monatelangen Wartezeiten von psychisch kranken Menschen auf einen Behandlungsplatz zu verringern? Nicht wenige Krankenkassen meinen, dass sich das Problem der Wartezeiten dadurch lösen ließe, dass psychotherapeutische Behandlungen weiter verkürzt werden. Wer die Abrechnungsdaten kennt, weiß, dass schon jetzt über 70 Prozent der Therapien weniger als 25 Stunden dauern. Das zeigt, wie simpel die Agitation mancher Krankenkassen ist. Dabei besteht eher das Problem, dass für schwere und komplizierte Erkrankungen nicht ausreichend Behandlungszeit zur Verfügung gestellt wird. Es gibt psychische Erkrankungen, die nur erfolgreich zu behandeln sind, wenn sie intensiv mit mehreren Stunden je Woche und über einen langen Zeitraum therapiert werden.

Versicherte können sich also fragen: Ist es das Ziel meiner Krankenkasse, psychisch kranken Menschen einen einfachen Zugang zur Versorgung anzubieten? Unterstützt mich die Krankenkasse bei der Suche nach einem Psychotherapeuten? Übernimmt sie die Kostenerstattung, um meine Wartezeiten zu verkürzen? Nimmt sie mein Problem ernst oder hält meine Kasse eine Broschüre bzw. ein Beratungsangebot im Internet für ausreichend? Bemüht sie sich, insbesondere für Menschen, die mit schweren psychischen Erkrankungen und Beeinträchtigungen leben müssen, eine möglichst reibungslose multiprofessionelle Versorgung zu organisieren, zu der auch Psychotherapie gehört? Oder geht es der Krankenkasse nur um das betriebswirtschaftliche Kalkül, eine Krankenhausbehandlung zu vermeiden, indem durch psychoedukative Betreuung eine regelmäßige Einnahme von Psychopharmaka sichergestellt werden soll. Wer gute Versorgung bieten will, kommt an Psychotherapie nicht vorbei. Wer gute Versorgung anbieten will, achtet die Patientenautonomie. Gute Krankenkassen sind erkennbar! Gute Krankenhäuser sollten es werden.

Krankenhaus-Strukturgesetz – Einführung des PEPP

Das geplante Krankenhaus-Strukturgesetzes (KHSG) sollte den psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen ermöglichen, die Versorgung psychisch kranker Menschen zu verbessern und dies auch für Patienten darzustellen. Das aktuelle Finanzierungssystem in Psychiatrie und Psychosomatik ist dringend reformbedürftig. Die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) sind veraltet. Sie erlauben keine leitlinienorientierte Versorgung und können im bundesweiten Durchschnitt nicht mehr erfüllt werden. Es gibt kaum Transparenz, wie die Krankenhäuser ihre Mittel tatsächlich verwenden und über welche Personalausstattung sie real verfügen. Quersubventionierungen anderer Krankenhausbereiche sind alltäglich. Der Wechsel von einem krankenhausindividuellen Budgetsystem auf der Basis der Psych-PV zu einem pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ist der bisher einzig vorhandene und praktikable Reformansatz. Ergänzt um einige weitere Elemente und Finanzierungsinstrumente, könnte er sogar zu einem deutlichen Fortschritt hin zu einer leitliniengerechten stationären Versorgung von psychisch kranken Menschen sein.

Folgende Aufgaben sind dafür noch zu erledigen:

  • Die wichtigsten Behandlungsmittel in Psychiatrie und Psychosomatik sind die therapeutische Beziehung und das therapeutische Gespräch. Eine ausreichende und qualifizierte Personalausstattung ist eine Grundvoraussetzung für die angemessene Versorgung der Patienten. Beispielsweise können Zwangsmaßnahmen während stationärer Behandlung in aller Regel vermieden werden, aber dafür ist vor allem ausreichend Personal notwendig. Wir benötigen deshalb eine verbindliche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Personalausstattung und -struktur sowie deren ausreichende Finanzierung. Erst dadurch kann es mit dem PEPP auch zu den dringend erforderlichen Verbesserungen kommen.
  • Krankenhäuser für psychisch kranke Menschen haben unterschiedliche strukturelle Kosten. Insbesondere die Kosten, die psychiatrischen Krankenhäusern durch regionale Versorgungsverpflichtung entstehen, müssen ergänzend zum PEPP über Zuschläge geltend gemacht werden können.
  • Settingübergreifende Behandlungsangebote sollten über geeignete Vertragsoptionen der Krankenhäuser und Finanzierungsinstrumente eine Ergänzung des PEPP sein.
  • Das PEPP bietet bisher keine ausreichenden Möglichkeiten, diese Probleme zu lösen. Die verbindliche Einführung des PEPP wurde unter anderem deshalb um zwei Jahre auf den 1. Januar 2017 verschoben. Die gewonnene Zeit sollte jetzt für eine Weiterentwicklung des PEPP auch genutzt werden. Das KHSG bietet die Chance, dabei einen entscheidenden Schritt weiterzukommen.

Neben der Sicherung der Versorgungsqualität stehen die Kliniken vor der Aufgabe, den zunehmenden Ärztemangel auszugleichen. Dafür wird es notwendig sein, dass Psychotherapeuten in Psychiatrie und Psychosomatik Leitungsfunktionen übernehmen, so wie es bereits in einigen Landeskrankenhausgesetzen vorgesehen ist. Es ist an der Zeit, auch auf Bundesebene die Weichen hierfür zu stellen.

Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – positive Weichenstellungen

Mit einigen Regelungen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes hat die Gesundheitspolitik die Tür geöffnet. Es besteht jetzt die Chance für die Selbstverwaltung, auch die ambulante Versorgung psychisch kranker Menschen nachhaltig zu verbessern.

Insbesondere durch die Einführung von psychotherapeutischen Sprechstunden können Patienten zukünftig viel früher als bisher erfahren, ob ihre psychischen Beschwerden eine Behandlung erfordern oder ob Angebote wie zum Beispiel Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen ausreichen. Auch dass Psychotherapeuten künftig ins Krankenhaus einweisen, Krankentransporte verordnen und Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation sowie Soziotherapie verordnen können, ist ein wichtiger Beitrag zur besseren Versorgung psychisch kranker Menschen.

Schließlich können Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zukünftig flexibler ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Das Jobsharing steckt nicht mehr in einem bürokratischen Prokrustesbett, mit dem man Psychotherapeuten – um im Bild zu bleiben – Kopf und Füße abhackte, wenn sie Beruf und Familie in Einklang bringen wollten. Durch flexibleres Jobsharing ist es auch für erfahrene Psychotherapeuten einfacher, Supervision und Selbsterfahrung in der Psychotherapieausbildung anbieten zu können, ohne dafür das Behandlungsangebot in ihrer Praxis einschränken zu müssen.

Ferner hat der Gemeinsame Bundesausschuss den Auftrag, die Bedarfsplanung bis Ende 2016 zu überarbeiten und dabei insbesondere die psychotherapeutische Versorgung zu verbessern. Dies könnte langfristig zu einer bedarfsgerechteren Planung der zugelassenen Anzahl an psychotherapeutischen Praxen führen.

Psychotherapeutische Sprechstunden beseitigen Unterversorgung nicht

Durch psychotherapeutische Sprechstunden können sich die Wartezeiten für diejenigen Patienten verringern, die nicht psychisch krank sind. Solche Patienten werden zukünftig viel schneller wissen, dass sie zwar psychisch belastet, aber nicht behandlungsbedürftig sind. Das ist ein großer Fortschritt.

Zum anderen kann aber künftig die Dringlichkeit einer Behandlung besser berücksichtigt werden. So können zum Beispiel akut schwer erkrankte Patienten schneller die erforderliche stationäre Behandlung erhalten. Patienten, bei denen die Erwerbsfähigkeit wegen einer langwierigen und sich chronisch entwickelnden psychischen Erkrankung bedroht ist, kann schneller eine medizinische Rehabilitation verordnet werden.

Für psychisch kranke Patienten, die eine ambulante Behandlung benötigen, ändert sich dagegen im Grunde nichts. Durch die psychotherapeutische Sprechstunde entstehen nicht mehr Behandlungsplätze in den Praxen. Viele Patienten werden durch die Sprechstunde sogar schneller als bisher erfahren, dass sie psychisch krank sind und welche Behandlung sie benötigen. Danach beginnt dann wieder das monatelange Warten auf einen freien Behandlungsplatz. Das Kapazitätsproblem in der ambulanten Psychotherapie wird die Sprechstunde nicht lösen.

Reform der Bedarfsplanung – im zweiten Anlauf sollte sie gelingen

Wir brauchen also weiterhin mehr ambulante Behandlungsplätze für psychisch kranke Menschen, vor allem in Kleinstädten, auf dem Land und im Ruhrgebiet, wo die psychotherapeutische Versorgung momentan besonders schlecht ist. Es ist deshalb gut, dass der Gesetzgeber die Reform der Bedarfsplanung erneut auf die Tagesordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses gesetzt und dabei insbesondere die Psychotherapeuten in den Fokus gerückt hat.

Mit der Reform sollten in einem ersten Schritt endlich die altbekannten Fehler in der psychotherapeutischen Bedarfsplanung korrigiert werden. Ausgangspunkt der Überlegungen sollte die Anzahl der psychotherapeutischen Praxen Ende 2004 sein, weil erst zu diesem Zeitpunkt die meisten Psychotherapeuten rechtswirksam zugelassen waren, die vorher schon im Delegationsverfahren gearbeitet hatten. Erst Ende 2004 war also die Anzahl der Psychotherapeuten zugelassen, die vor 1999 bereits tätig waren. Außerdem sollte bei der Bedarfsplanung nur der Durchschnitt der westdeutschen Praxen zugrunde gelegt werden. Anders als bei den anderen Arztgruppen wurden bei der Berechnung der Bedarfszahlen für Psychotherapeuten bisher auch die ostdeutschen Praxen mit einbezogen Auf diesen Korrekturen aufbauend könnte über eine kleinräumigere Planung nachgedacht werden.

Dies alles bleiben allerdings Korrekturen einer Bedarfsplanung, die eine gegebene Ist-Zahl von Psychotherapeuten zu einem bestimmten Zeitpunkt als Soll festlegt. Mit einer am tatsächlichen Bedarf orientierten Planung hat das nichts zu tun. Deshalb brauchen wir langfristig eine Bedarfsplanung, die sich auch an Bedarfsindices orientiert. Bei solch einer Planung müssen vor allem Morbiditätsraten, die Geschlechts- und Altersverteilung psychischer Erkrankungen, sozioökonomische Faktoren und die sich ändernde Inanspruchnahme einbezogen werden.

Psychische Erkrankungen treten besonders häufig im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. Berücksichtigt werden sollte ebenfalls, dass auch ältere Menschen psychisch erkranken, auch wenn sie bisher kaum zum Psychotherapeuten gehen. Das wird sich mit den kommenden Generationen ändern, bei denen eine psychotherapeutische Behandlung eine größere Akzeptanz findet. Der psychotherapeutische Behandlungsbedarf bei alten Menschen wird dadurch deutlich steigen. Außerdem erkranken Menschen in unsicherer sozioökonomischer Lage häufiger an seelischen Leiden als Menschen in gesicherten Lebensverhältnissen. Ferner sollte der spezifische Behandlungsbedarf von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen angemessen abgebildet werden. Psychische Erkrankungen, die im Kindes- und Jugendalter nicht behandelt werden, vergrößern erheblich das Risiko als Erwachsener erneut daran zu erkranken. All diese Faktoren sollten in einer Bedarfsplanung, die einen Versorgungsbedarf abzubilden versucht, berücksichtigt werden. Letztlich werden auch in einer solchen Bedarfsplanung politische Festlegungen erfolgen, sie sind dann allerdings näher an den realen Notwendigkeiten.

Patientenorientierte Entscheidungen im Gemeinsamen Bundesausschuss

Künftig haben die unparteiischen Vorsitzenden im Gemeinsamen Bundesausschuss mehr Einfluss auf den Prozess der Entscheidungsfindung. Trotzdem gilt, dass die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung, also der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, einen Konsens finden müssen, wenn es zum Beispiel um die ambulante Versorgung psychisch kranker Menschen geht. Dieser Konsens kann nur so gut sein, wie beide Seiten an einem Kompromiss interessiert sind, patientenorientierte Entscheidungen zu treffen.

Ein Kompromiss ist möglich, wenn insbesondere die Krankenkassen nicht mehr den gewachsenen Versorgungsbedarf bei psychischen Erkrankungen und die Notwendigkeit, diesen ausreichen zu finanzieren, leugnen. Der Gemeinsame Bundesausschuss käme einer Lösung einen Riesenschritt näher, wenn die Kassen zur Kenntnis nehmen würden: Psychotherapeuten behandeln GKV-Versicherte, wenn sie krank sind und einer Behandlung bedürfen. Psychotherapeuten behandeln ihre Patienten so lange wie notwendig und nicht länger. Psychotherapeuten entscheiden mit ihren Patienten gemeinsam, welche Behandlung für das jeweils akute Problem angemessen ist. Die Behandlung muss dabei zum Patienten passen – und nicht umgekehrt. Der Patient muss darüber entscheiden können, welches psychotherapeutische Verfahren er für sich und sein Problem vorzieht.

Es kommt aber nicht nur auf die Kassen, sondern auch auf den anderen großen Akteur im Gemeinsamen Bundesausschuss an: die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dort sind, wenn es um die Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen geht, Spannungen zwischen Psychotherapeuten und ihren ärztlichen Kollegen nicht selten. Dabei spielen Honorarkonflikte eine Rolle, aber auch Konflikte, wenn es gilt, Versorgungsaufträge zu beschreiben und Versorgungskapazitäten zu definieren. Wir sind aber durchaus zuversichtlich: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung weiß, dass die Psychotherapeuten auch zu ihren Mitgliedern gehören.


[1]Quelle: Onlinemagazin zur Gesundheitspolitik ‚HIGHLIGHT‘, Ausgabe 16/2015 – 25. Juni 2015 („Gute Versorgung nur mit Psychotherapie“); Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.


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