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Gutachten zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie[1] - Aufreizender Diskussionsbeitrag zur Krankenhauslandschaft


Zu den zentralen Themen in der gesundheitspolitischen Diskussion gehört schon seit geraumer Zeit die Auseinandersetzung über eine bereits bestehende oder doch zumindest drohende„Ökonomisierung“ des Gesundheitswesens. Mit Blick auf gesetzliche Regelungen zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit und die Begrenzung der Ausgaben („Deckelung“) gibt es zahlreiche kritische Beiträge bis hin zu der Forderung einer  Priorisierung der Leistungen im Gesundheitssystem. Inzwischen gibt es bereits zwei maßgebliche Standortbestimmungen: Als maßgebliches ethisches Leitprinzip hat der Deutsche Ethikrat das Patientenwohl in den Mittelpunkt seiner Stellungnahme gestellt. Drei Kriterien bestimmen dabei das Patientenwohl: die selbstbestimmungsermöglichende Sorge der Patienten, die gute Behandlungsqualität sowie Zugangs- und Verteilungsgerechtigkeit.

„Ökonomisches Handeln im Gesundheitssystem ist geboten, aber ausschließlich zum Wohl der einzelnen Patienten und der Gesellschaft“, lautet eine der richtungweisenden Thesen  in  der aktuellen Stellungnahme von Wissenschaftlern in den Kommissionen Gesundheit  und Wissenschaftsethik der Nationalen Akademie Leopoldina, die in der Öffentlichkeit hohe Aufmerksamkeit gefunden hat.

In acht Thesen finden sich zahlreiche Ansatzpunkte für eine klare Rollenzuweisung von Ökonomie und Medizin im deutschen Gesundheitswesen am Beispiel des stationären Sektors. Seit einiger Zeit beschäftigten sich verschiedene Akteure mit möglichen Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen, so heißt es einleitend, und hier  insbesondere mit den Ursachen, Symptomen und Folgen einer wahrgenommenen „Ökonomisierung“, welche unter Umständen zu Therapieentscheidungen führen, die medizinisch nicht indiziert sind.

„In das deutsche Gesundheitswesen fließt  viel  Geld“, heißt es bei der Beschreibung der Ausgangslage. Im Jahr 2015 wurden in Deutschland 11,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) für Leistungen und Güter des Gesundheitswesens aufgewendet; im OECD-Durchschnitt lag diese Quote bei 9,0 Prozent. Es stelle sich die Frage, ob die Ressourcen mit Blick auf die Qualität der medizinischen Versorgung im internationalen Vergleich gut eingesetzt sind. Kritisch vermerkt wird eine deutlich überdurchschnittliche Zahl von Kliniken und Krankenhausbetten. Die Verweildauer im Krankenhaus liege in Deutschland deutlich über den internationalen Vergleichszahlen.

Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang auch folgende kritische Anmerkung: „Die historisch gewachsene Struktur der Krankenhauslandschaft kann den Versorgungsstandard der modernen Krankenhausmedizin nicht angemessen erfüllen – zu viele kleine Krankenhäuser können moderne hochkomplizierte Interventionen nicht mit der nötigen Ausstattung und Erfahrung durchführen.“ Der Hinweis auf eine „überproportionalhohe Zahl  von schlecht ausgestatteten Krankenhäusern“, verbunden mit der Erwägung, einer Schließung von nicht weniger als 1670 Standorten in Deutschland, wurde von Rudolf Henke MdB, stellvertretender Vorsitzender des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages, in seiner Rolle als Vorsitzender des Marburger Bundes (MB) bereits als „Kahlschlag-Forderung“ zurückgewiesen.

Die Kernforderungen der acht Thesen lauten:

„Ökonomisches Handeln im Gesundheitssystem ist geboten – aber ausschließlich zum Wohl des einzelnen Patienten und der Gesellschaft“(These 1). Es sei ethisch geboten, das Gesundheitssystem wirtschaftlich und effizient zu gestalten, so heißt es. Der Ökonomie wird dabei eine „dienende Funktion“ zugeschrieben, nämlich die Aufgabe, die Ziele der Medizin und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung bei begrenzten Ressourcen zu erreichen. „Damit dient die Ökonomie den Zielen der Medizin.“

„Mehr Geld macht ein System nicht automatisch leistungsfähiger“ (These 2). Die Wissenschaftler nehmen hier eine sehr rigide Position ein:  Eine mögliche Antwort auf die im internationalen Vergleich schlechteren Gesundheits-Outcomes und einen wachsenden ökonomischen Druck, den viele Krankenhäuser beklagen, wäre es, das  System mit mehr Geld auszustatten.  Von dieser Handlungsoption halten die Wissenschaftler wenig. Wenn das eigentliche Problem ein strukturelles sei, würde das System durch mehr Geld nicht automatisch effizient, leistungsfähiger und nachhaltiger werden.

„Vorhandene Überkapazitäten dürfen nicht dazu führen, dass außermedizinische Überlegungen die Indikationsstellung beeinflussen“(These 3). Die Wissenschaftler bezeichnen die vorhandenen Überkapazitäten als „problematisch“, weil sie Anreize setzen, nicht nur die Indikationsstellung für die Diagnose- und Therapieentscheidungen heranzuziehen, sondern auch ökonomische Überlegungen einfließen zu lassen.

„Eine Weiterentwicklung des DRG-Systems allein reicht nicht aus, um die ökonomischen Fehlentwicklungen zu beheben“(These 4). Die Gutachter sprechen sich dafür aus, die rechtlichen Voraussetzungen für eine  Reduktion der Zahl der Krankenhäuser – und nicht nur der Betten – bzw.  eine Zentrierung der Versorgung zu erreichen.

„Qualifiziertes medizinisches Personal ist derzeit im Grunde ausreichend vorhanden, aber auf zu  viele Häuser verteilt“(These 5). in keinem anderen Versorgungsbereich hat es in den vergangenen Jahren mehr Rationalisierung und staatlich verfügten Kapazitätsabbau gegeben als im Krankenhaussektor. In den vergangenen Jahren wurden rund 110.000 Krankenhausbetten abgebaut, gleichzeitig stieg die Zahl der stationär behandelten Patienten. Diese beispiellose Effizienzsteigerung ist das Verdienst der Beschäftigten in den Krankenhäusern, häufig um den Preis von Mehrarbeit und hoher Arbeitsverdichtung auf unterbesetzten Stationen, erklärt der Vorsitzende des MB. Das Leopoldina-Diskussionspapier liefert hier reichlich Diskussionsstoff. „Die derzeitige Mangeldiskussion resultiert zu großen Teilen aus einem unnötig aufgeblähten System mit zu vielen Krankenhäusern, hohen  Betten- und stationären Fallzahlen und der immer noch überdurchschnittlich langen Verweildauer im Krankenhaus.“

„Eine angemessene Analyse des Gesundheitssystems braucht Transparenz und den Zugang zu  Informationen“ (These 6). Anzustreben ist nach Meinung der Gutachter eine ausgebaute digitale Daten- und Sicherheitsinfrastruktur, einheitlich und für alle geltende Transparenzstandards und die Professionalisierung des Umgangs mit Daten im Gesundheitswesen.

„Wettbewerb hat Grenzen“ (These 7). Die Gutachter sehen den Wettbewerb im Krankenhaus nur bedingt geeignet, die im SGB V geforderte gleichmäßige Versorgung im stationären Bereich in allen Regionen gewährleisten. Dies gelte insbesondere für ländliche und strukturschwache Regionen. In diesem Kontext sollte, so der Vorschlag, auch über neue, intelligente Konzepte nachgedacht werden, beispielsweise die Option, ein schlechtes Krankenhaus auf dem Land zu schließen und stattdessen in gut ausgestattete Rettungswagen für die Transporte zu investieren.

„Die Gesundheitsversorgung braucht klare und verlässliche politische Rahmensetzungen, innerhalb derer ein Qualitätswettbewerb stattfinden kann. Es braucht zusätzlich politischen Mut, die notwendigen Strukturveränderungen anzugehen“ (These 8). Diese These richtet sich an die Adresse der politischen Entscheidungsträger: Die Aufgabe lautet:  Die Voraussetzungen für einen tatsächlichen Qualitätswettbewerb unter einer geringeren Anzahl von Krankenhäusern zu schaffen, die aber besser ausgestattet sind. Die Gutachter fordern dabei einheitliche Qualitätsindikatoren, einheitliche Rahmenbedingungen zur Qualitätsmessung und einheitliche Vorgaben zur Transparenz.


[1]Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid)‘ 21. Jahrgang, Nr. 35, vom 7.11.2016; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.


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