Schneckenpfad oder Krebsgang? – Eine Zwischenbilanz zur Umsetzung des Präventionsgesetzes

Von Raimund Geene

Das Präventionsgesetz (PrävG) hat einen Paradigmenwechsel in der Prävention eingeleitet: War diese bislang überwiegend durch Kurse zur Verhaltensprävention gekennzeichnet, soll zukünftig der überwiegende Anteil der Mittel für Gesundheitsförderung in Lebenswelten, also den Bereich der Verhältnisprävention, verwendet werden. Dadurch hat sich die Ausgangslage für Gesundheitsförderung deutlich verbessert: Erheblich höhere finanzielle Mittel und das Gebot der kassenübergreifenden Leistungserbringung können helfen, die beiden zentralen Probleme der Ressourcenknappheit und der wettbewerblichen Konkurrenz von Krankenkassen zu reduzieren. Aber wieviel Gesundheitsförderung steckt wirklich im PrävG? Wie gestaltet sich die praktische Umsetzung?

Gesundheitsförderung in Lebenswelten

Herzstück des PrävG ist der sog. Settingansatz, der in deutscher Übersetzung als „Gesundheitsförderung in Lebenswelten“ erstmals gesetzlich geregelt wurde. In einer sogenannten „Legaldefinition“ im SGB V § 20a Absatz 1 werden Lebenswelten definiert als „für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports“, in denen „insbesondere Aufbau und Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ gefördert werden sollen. Die Krankenkassen sollen dazu „die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale [erheben] und Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten [entwickeln] und deren Umsetzung“ unterstützen, wobei sie „zusammenarbeiten und kassenübergreifende Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten erbringen“ sollen.

Soweit also ein klarer Auftrag an die Kassen, deren Gestaltungsauftrag für die Prävention gefestigt und hinsichtlich der Zusammenarbeit konkretisiert wird.

Bundesrahmenempfehlungen

Die Umsetzung anzustoßen, ist Aufgabe der Nationalen Präventionskonferenz (NPK), in denen die Sozialversicherungen und die Private Krankenversicherung Stimmrecht haben; beratend gehören ihm zudem Bundes- und Länderministerien, Kommunale Spitzenverbände, Arbeitgeber und Arbeitnehmer, Patientenvertretung sowie die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung (BVPG) an. Die NPK soll laut Gesetzesauftrag eine nationale Präventionsstrategie entwickeln. Dazu hat die NPK 2016 Bundesrahmenempfehlungen (BRE) verabschiedet.

Der Inhalt der BRE ist aber eher enttäuschend, denn die lebenslagenbezogenen Handlungsfelder werden nur in sehr allgemeiner Form umrissen. Es wird an den Lebensverlaufsansatz angeknüpft, der sechs Zielbereiche benennt. Diese werden breit und eher unkonkret gefasst, der Großteil aller bisherigen Setting-Aktivitäten werden im Zielbereich „Gesund aufwachsen“ in einem Feld – von Geburt bis zur Hochschule - gebündelt.

Die BRE fokussieren insgesamt auf einen „Gesundheitsförderungsprozess im Sinne eines Lernzyklus“ sowie eine systematische Integration von Sicherheit und Gesundheit in die Lebensweltprozesse. Die Krankenkassen sind dabei für Bedarfsermittlung und Zielentwicklung verantwortlich. Dazu zählen Beratung zu verhältnispräventiven Umgestaltungen sowie Initiierung von Gestaltungsprozessen inklusive entsprechendem Strukturaufbau – etwa durch Steuerungsgremien – sowie Planung und Umsetzung verhaltenspräventiver Maßnahmen und die Qualitätssicherung. Die Unfallversicherung wird als ergänzender Akteur angeführt.

In den BRE finden sich also zahlreiche Anknüpfungspunkte für den Settingansatz, wenngleich in deutlich allgemeinerer Form als in Gesetzestext und Gesetzesbegründung.

Vergleichsweise konkret sind in den BRE noch die Anhänge, in denen die Kooperationsverträge der Kassen mit den Unfallkassen, der Bundesagentur für Arbeit, den kommunalen Spitzenverbänden sowie der Nationalen Arbeitsschutzkonferenz dokumentiert werden. Das Problem dabei: Sie stammen aus den Jahren 2009, 2012, 2013 sowie 2015, allesamt vor Verabschiedung des PrävG geschlossen. Also doch keine Neuerungen durch das PrävG?

Landesrahmenvereinbarungen

Als wesentliches Argument für die allgemein gehaltenen BRE wurde in den Beratungen der NPK angeführt, man wolle den Vereinbarungen in den Ländern nicht vorgreifen, sondern ihnen Spielraum eröffnen. Inzwischen sind in 14 der 16 Bundesländer (alle außer Bayern und Berlin) Rahmenvereinbarungen geschlossen worden. Dabei zeigt sich, dass tatsächlich über Bande gespielt wird: So allgemein die BRE, so unverbindlich auch die Landesvereinbarungen. Dabei hat das PrävG über den neuen § 20f des SGB V Kassen und Landesministerien auf Festlegungen über gemeinsam und einheitlich zu verfolgende Ziele und Handlungsfelder, Koordinierung der Leistungen, Klärung von Zuständigkeitsfragen, Zusammenarbeit mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) und Jugendhilfe und Mitwirkungen weiterer Einrichtungen und Organisationen verpflichtet.

Doch was steht nun in den Landesvereinbarungen? „Die Beteiligten an der LRV richten im Rahmen ihres jeweiligen gesetzlichen Auftrages ihre Aktivitäten prioritär auf die in den Bundesrahmenempfehlungen der Nationalen Präventionskonferenz einschließlich deren Anlagen festgelegten Ziele und Handlungsfelder aus“, heißt es in der Thüringischen Vereinbarung;  statt Kooperationsvereinbarungen zu treffen, wird – im Kontrast zum tatsächlichen Inhalt – erklärt, man „wirke auf ein koordiniertes Zusammenwirken der einzelnen Maßnahmen und Projekte“ hin, wobei „das bedarfsgerechte und zielorientierte Zusammenwirken“ mit dem ÖGD, der Jugendhilfe sowie die Mitwirkung weiterer Einrichtungen und Organisationen keineswegs geklärt, sondern lediglich „angestrebt“ wird. Koordination? Auch hier wird der Regelungsauftrag delegiert „in separate(n) Kooperationsvereinbarungen“, wobei es reicht, wenn eine der Krankenkassen mitzeichnet – und dies, obwohl das PrävG eindeutig regelt, dass die Setting-Leistungen nicht mehr von einzelnen Kassen, sondern kassenübergreifend erbracht werden sollen.

Auch die anderen Vereinbarungen folgen der gleichen GKV-Mustervereinbarung, auch wenn zumindest einzelne Länder Steuerungsgremien wie Landespräventionskonferenzen einführen, aber auch hier die konkrete Zusammenarbeit jeweils in Unterverträge verschieben. Wenig findet sich auch zu Gesundheitsberichten auf Landes- und Bundesebene, der sog. „2. Säule der Nationalen Präventionsstrategie“. Hier soll es 2019 und nachfolgend in jeder Wahlperiode einen Präventionsbericht für den Bundestag geben, was den lernenden Charakter der Gesundheitsförderung unterstreicht.

… und die Praxis der Gesundheitsförderung?

Schon vor dem PrävG haben Krankenkassen eine Vielzahl von Aktivitäten in Settings angestoßen und finanziert. Dies wird sich, bedingt durch die zusätzlichen Mittel, zukünftig verstärken. Die Gesetzesbegründung verweist hier unter anderem auf Soziale Stadt-Gebiete für das Setting Kommune.

Doch gerade in zentralen Settings wie Kitas gibt es schon heute erhebliche Präventionsmüdigkeit. So verweist der GKV-Präventionsbericht 2015 auf 5.664 Kitas (nach zuvor 16.557 Kitas in 2014). Was aber in den Kitas genau geschieht, ist weder den Berichten zu entnehmen, noch durch Feldstudien zu ermitteln. So konnten wir 2015 in einer Evaluation der Gesundheitsziele im Setting Kita feststellen, dass es zwar zahlreiche, aber unsystematische Aktivitäten gibt, eine deutliche Erhöhung des Outputs – also der Aktivitäten ?, aber keine Angaben zu Outcomes – also den Wirkungen der Aktivitäten ? und insgesamt eine stark inselartige Versorgungslage. Es gibt also viele Projekte, aber wo und wie sie ansetzen, wen sie erreichen und was sie bewirken, ist weitgehend unbekannt.

Hier scheint es mehr um Marketing als um systematische Gesundheitsförderung zu gehen. Die Vorschrift des PrävG, in Settings nun kassenübergreifend zu arbeiten, ist folgerichtig, um nicht ein Feuerwerk kurzfristiger Projekte abzufackeln („Projektitis“) oder vorgefertigte Programme auszurollen („Programmitis“), sondern strukturierte Organisationsentwicklung anzustoßen. Doch leider bildet sich die Soll-Bestimmung in den Rahmenvereinbarungen eben nicht ab.

Insofern ist die Haltung der Berliner Senatsverwaltung verständlich, die die Landesrahmenvereinbarung so lange nicht unterschreiben will, bis endlich konkrete Regelungen zur Umsetzung der Frage kassenübergreifender Leistungserbringung vorgelegt werden. Zu problematisieren ist vielmehr, dass das Gros der Landesregierungen ihre Zustimmungen zu LRVs geben konnte, deren Regelungen weit hinter dem gesetzlichen Auftrag zurück bleiben.

Kompetenzzentrum BZgA

Unerwähnt bleibt auch die Verpflichtung der GKV, mit einer pauschalen Vergütung im Umfang von 45 Cent je Versichertenjahr die BZgA mit Entwicklung von Art und Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen, deren Implementierung und wissenschaftlicher Evaluation zu beauftragen, die BZgA wird keines Wortes gewürdigt. Tatsächlich hat die GKV den Vertragsabschluss mit der BZgA und die Auszahlung der Vergütung zunächst verweigert und erst nach Anweisung durch das Ministerium ausgezahlt und klagt nun dagegen.

So stehen die Zeichen seitens der GKV deutlich auf Abwehr gegen die Neuregelungen. Die DAK hat sogar in einem mehrjährigen Kooperationsvertrag mit der Cleven-Stiftung eine Förderung von 17 Mio. € für das Programm "fit4future" zur schulischen Bewegungsförderung zugesagt. Sollen da vollendete Tatsachen geschaffen werden, um die Soll-Bestimmung des Gesetzes zur kassenübergreifenden Leistungserbringung zu unterlaufen?

Modell Betriebliche Gesundheitsförderung

So sinnvoll (oder nicht) einzelne Programme auch sein mögen – der (neue) Auftrag zum Aufbau und zur Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen, zu Bedarfs- und Potenzialerhebungen, Stärkung von Ressourcen, Empowerment und Partizipation, kurzum: zu einer Gesundheitsförderung nach dem Settingansatz wird durch kasseneinzelne Programme nicht erfüllt, sondern eher verbaut. Solche machtpolitischen Spiele irritieren nicht nur die Praxis, auch die Präventionsexperten und -expertinnen bei den Kassen sind zunehmend genervt, wissen sie doch aus der Betrieblichen Gesundheitsförderung  schon seit 20 Jahren um Bedeutung und Potenziale des „Salutogenetic Managements“, mit dem das Wohlbefinden der Beschäftigten durch partizipative, gesundheitsfördernde Organisationsentwicklung verbessert werden kann. Dabei orientiert sich Salutogenese an Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit der Anforderungen im alltäglichen Arbeitsbetrieb, denn dieses Verständnis machte den Unterschied, ob betriebliche Abläufe als „Dis- oder Eustress“ empfunden werden, also als (negative) Belastung oder (stärkende) Herausforderung.

Ähnliche ganzheitliche Ansätze sollen über das PrävG nun endlich auch in den nichtbetrieblichen Lebenswelten Einzug halten. Dazu bedarf es spezifischer Beteiligungsformen und nicht vorgefertigter Programme. Für Betriebe gibt es künftig, insbesondere zur Verstärkung in kleinen und mittelgroßen Unternehmen, regionale Koordinierungsstellen, die es in Rheinland-Pfalz sogar in die Landesrahmenvereinbarung geschafft haben.

Ärztliche Präventionsempfehlung

Eine auch mit dem PrävG noch nicht befriedigend geklärte Frage ist die des therapeutischen Präventionsmanagements. Immerhin gibt es seit Jahresbeginn 2017 ärztliche Präventionsempfehlungen, jedoch noch keine Entsprechung für ähnliche Empfehlungen beispielsweise im Rahmen von Psychotherapie oder durch Hebammen. Ob sich die neue Form des ärztlichen Rezepts bewährt, wird die Zukunft zeigen. Der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss hat sich zunächst auf eine Minimallösung verständigt, die den Ärztinnen und Ärzten nur einen allgemeinen Verweis per Kreuzchen auf eines der vier Handlungsfelder Bewegung, Ernährung, Sucht und Stress ermöglicht, um den Besuch eines entsprechenden Präventionskurses zu empfehlen. Immerhin konnte den Kassen noch ein ergänzendes Freifeld abgerungen werden, mit denen auch Maßnahmen außerhalb der vier Bereiche empfohlen werden können. Das Formular sieht jedoch keinen konkreten Kurs vor und so müssen sich Versicherte zunächst bei ihrer Kasse informieren. Insbesondere für sozial belastete Versicherte ist dies enorm aufwendig.

Auch diese Regelung fällt hinter das PrävG zurück, das in der Gesetzesbegründung mithilfe der ärztlichen Empfehlungen eigentlich eine gezieltere Prävention erreichen will – zum Beispiel auch den Verweis auf Kurse zur „Steigerung gesundheitlicher Elternkompetenz“ (wie es in der Gesetzesbegründung des PrävG heißt) und ähnliche Angebote. Ob solche konkreten Ziele per Formular erreicht werden können, bleibt zweifelhaft.

Strittig ist schließlich die Umsetzung der neuen Vorgaben für Qualitätsverbesserung und Transparenz, unter anderem über eine gemeinsame Internetplattform der GKV, die eine Übersicht über sämtliche Angebote bieten soll. Die Kassen möchten weiterhin nur kassenspezifische Angebote und Übersichten vorhalten und etwa AOK-Kurse nur für AOK-Mitglieder anbieten. Das mag bei Nichtraucherkursen ausreichen, aber kann auch jede Kasse differenziertere Angebote gegen Übergewicht, Depressionen oder zur Elternberatung vorhalten? Können so auch Versicherte mit besonderen Bedarfen, etwa bei Behinderung, psychischen Belastungen oder Alleinerziehende, angesprochen werden? Werden entsprechende Kurse auch auf dem Land angeboten oder wird es diese nur in städtischen Ballungsgebieten geben?

Hier ist zu befürchten, dass Präventionskurse weiterhin weniger bedarfsspezifisch als vielmehr vor allem zur Versichertenbindung genutzt werden sollen.

Startschwierigkeiten oder Nachbesserungsbedarf?

Sind diese Startschwierigkeiten der kassengesteuerten Prävention nun „Kinderkrankheiten“, die sich in den nächsten Jahren einruckeln werden, oder ist das prioritär gesetzte Kriterium, Gesundheitsförderung solle sozial und geschlechtsbezogen ungleiche Gesundheitschancen  verringern (§ 20 SGB V), den Kassen wegen ihrer Wettbewerbsinteressen wesensfremd und mithin nicht einlösbar? Dass diese Problematik auch in der Politik gesehen wird, belegen die Ankündigungen von BMG-Staatssekretär Lutz Stroppe (CDU), Nachbesserungsbedarfe zu prüfen, und die schon weitergehenden Vorschläge der Arbeitsgruppe „Neue Lebensqualität“ der SPD-Bundestagsfraktion, die auf Einrichtung einer ergänzenden Bundesstiftung für Prävention und Gesundheitsförderung abzielen. Herzstück soll dabei ein Kompetenzzentrum sein, das insbesondere Präventionsforschung und –berichterstattung, aber auch ÖGDs und Frühe Hilfen verknüpft, bündelt und stärkt.

Es bewahrheitet sich also die Prognose von Rolf Rosenbrock: Auch wenn das PrävG ein erster Schritt ist, so bedarf es doch nachfolgender gesetzlicher Regelungen, um die enormen Potenziale der Prävention tatsächlich und gesamtgesellschaftlich zur Wirkung zu bringen.

Prof. Dr. Raimund Geene, geb. 1963, ist Professor für Kindergesundheit an der Hochschule Magdeburg-Stendal

Osterburger Straße 25, 39567 Stendal, E-Mail: raimund.geene@hs-magdeburg.de

Gemeinsam mit Michael Reese hat Raimund Geene alle Regelungen des PrävG mitsamt Gesetzesbegründungen, Kommentierungen und Hintergrundmaterialien in einem Handbuch Präventionsgesetz zusammen gefasst, das im Nov. 2016 im Mabuse-Verlag erschienen ist. Dank übersichtlicher Darstellung incl. eines ausführlichen Stichwortverzeichnisses verschafft es schnelle und umfassende Orientierung über alle gesetzlichen Neuregelungen der Gesundheitsförderung.