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Bericht von der 30. Sitzung der Konzertierten Aktion der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit den Berufsverbänden


Am 17. März 2016 begrüßten die Dres. Stephan Hofmeister (Hausarzt) und Thomas Kriedel (Betriebswirt) als neue Vorstände die BerufsverbandsvertreterInnen in der Berliner Zentrale der KBV, der alte wie neue KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Gassen ließ aus dem Urlaub grüßen. Dass es nun drei Vorstände sind und einer davon ein Nicht-Arzt, das schrieb die Bundespolitik mit dem Selbstverwaltungsstärkungsgesetz (GKV-SVSG) vor. Euphemistische Gesetzestitel sind wir ja gewohnt, diesmal hatte das allerdings Orwell‘sche Qualität. Die Drei wollen sich davon jedoch nicht von ihrem Ziel, mittels eines harmonischeren KBV-Vorstands wieder mehr nach außen zu wirken, ab-bringen lassen. Einmütig verurteile man    am GKV-SVSG nicht nur die Höhe der   eingeführten möglichen Zwangsgelder (10 Mio. €).

Unter dem TOP „Zur politischen Lage“ berichtete Dr. Hofmeister (Insidern bekannt aus dem Vorstand der KV HH) über das HHVG (Heil- und Hilfsmittelverordnungs-Gesetz): Es führe als Modell die ärztliche Blanko-Verordnung ein, damit würden bisherige ärztliche Kompetenzen substituiert. Die Haftung verbliebe indes beim verordnenden Arzt. Die KBV sei vom Gesetzgeber vorab nicht eingebunden worden. Im AMVSG geht’s mal wieder um die Regulierung der Arzneimittel-Preise, nach einem Gerichtsurteil seien Mischpreise nicht mehr zulässig. Mit dem Psychiatrie-VVG vom 1.1.2017 sei eine neue „PIA-Blackbox“ geschaffen worden. Krankenhäuser dürfen in komplexen Behandlungsfällen Dienstleistungen im ambulanten Sektor vornehmen, es können aber auch originär ambulante Versorger eingebunden werden. Durch den derzeitigen Cannabis-Hype ist über die Novelle des Betäubungsmittelgesetzes schon genug zu hören gewesen. Als „der letzte Omnibus“ der Legislaturperiode wurde das Blut- und Gewebezubereitungsgesetz (am 31.3. im Bundesrat) bezeichnet. Zur am 24.9. anstehenden Bundestagswahl gebe es ein Prüfstein-Papier der KBV. Aus dem politischen Tagesgeschäft hob der neue KBV-Vorstand die Forderung der Deutschen Krankenhausgesellschaft nach 500 Mio. € für ihre Krankenhaus-Ambulanzen hervor.

In der Diskussion sagte Frau Dr. Roth-Sackenheim vom BDPP, das Home-Treatment aus dem Psych-VVG beunruhige die Psych-Fächer sehr, wie auch die (zum Sitzungstag noch offenen) Vergütungsregelungen zur neuen Psychotherapie-Richtlinie. Dr. Casser antwortete, da sei einiges noch umkämpft, so interveniere die DKG gegen die Forderung einer Approbation als Vergütungsvoraussetzung ihrer heilkundlichen Leistungserbringungen. Auf Dr. Grebe’s (BDI: Internisten) Frage nach der Zukunft der hausärztlichen Versorgung sagte Dr. Hofmeister, das Primärarzt-Modell sei nur eine Option. Frau Dr. Irmgard Pfaffinger aus dem Beratenden Fachausschuss für Psychotherapie (BFA-PT) der KBV fragte nach mehr Mitteln für die Vergütung der Weiterbildung zum Facharzt sowie welche Schritte bei den Videosprechstunden noch folgen würden. Dr. Hofmeister erwiderte, mittlerweile seien es über tausend Stellen in der ambulanten Facharzt-Weiterbildung. Die Videosprechstunde habe man unter dem Druck des BMG schaffen müssen, es sei eine sinnfreie erste kleine Implementierung (telemedizinische Verlaufskontrollen, u.a. Röntgenbild-Befundung), als Technik-Anbieter gebe es nur 2 große Medienkonzerne, so etwas wie Skypen gehe aus Sicherheitsgründen nicht, ein Schiedsverfahren habe jedoch Safenet als Plattform erlaubt. Vorstand Dr. Kriedel ergänzte, das sei eine Kopfgeburt des BMG, Technik vor Inhalten - die verkehrte Reihenfolge. Man habe das Ganze so möglichst limitiert, auf einen Technik-Test. Klaus Gisecke vom VPP-BDP erinnerte in Reaktion auf Frau Dr. Pfaffingers Weiterbildungs-Vergütungsfrage an die ausstehende finanzielle Gleichberechtigung für die Klinikzeiten in der Ausbildung zur psychologischen PsychotherapeutIn/KJP. Hr. Dr. Clever von der BÄK kritisierte, dass die Finanzierung der FachärztInnen-Weiterbildung aus KV-Mitteln den Honorar-Vorwegabzug ausweite; dass 5 % und bald 10 % davon an Kliniken fließen würden, sei ein Systembruch. Dr. Hofmeister stimmte zu, zweifelte aber an Ärztekammer-Akademien als Alternative. Als Psychologischer Psychotherapeut fragte ich mich an dieser Stelle der Diskussion, ob wir da etwa mit unseren KV-Geldern die FachärztInnen-Weiterbildung mitfinanzieren, obwohl wir unsere eigene im Gegensatz zu den FachärztInnen vollkommen selber erwirtschaften müssen?

Dann referierte Dr. Casser zur EBM-Weiterentwicklung, deren Eckpunkte bereits 2012 beschlossen wurden. Wir alle kennen bereits die Pauschalen der sogenannten Förderung der Grundversorgung. In diesem Kontext wurde für HausärztInnen das hausärztliche Gespräch Einzelleistung, der Chronikerzuschlag neu geregelt sowie die hausärztliche Versichertenpauschale altersgespreizt. Bei FachärztInnen schließen die meisten Leistungen die Pauschale für fachärztliche Grundversorgung (PFG) aus. Unterm Strich ergab das für alle Niedergelassenen bislang ca. 390 Mio. €.

Der Zeitplan der Beschlüsse zu den anderen Weiterentwicklungs-Eckpunkten ist allerdings gehörig ins Schleudern geraten, vom 1.1.2016 ging‘s über den 1.7.2017 nun auf den 1.1.2019, vor allem wegen der (Aufhebung der Punktsummenneutralität zwecks) Anpassung des kalkulatorischen Arztlohnes. Grund sei, dass die Kostenstruktur-Erhebung des statistischen Bundesamts für 2016 nun erst im 2. Halbjahr 2017 vorliegen werde. Große Gegensätze lägen zwischen den Verhandlungspositionen in der AG Methodik sowie der AG EBM. Die KBV-Grundposition laute: neue Leistungen, neues Geld! Die GKV-Spitzen fordern Einsparungen wegen überhöhten Zeitansätzen, Fixkostendegression und den immer wieder beschworenen Produktivitätsreserven (zumindest bei unseren zeitgebundenen Leistungen fehlt mir da jede Phantasie).

Desweiteren führen neue Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BA, E-BA) oft dazu, dass aktuelle EBM-Änderungen notwendig werden. Das haben wir PsychotherapeutInnen ja gerade bei der Richtlinien-Reform erlebt. Als Nachtrag vielleicht interessant: Die Verhandlungspositionen der KBV waren: Abschaffung der Strukturzuschläge, Bewertung der neuen Leistungen (Sprechstunde u. Akutbehandlung) höher als Richtlinien-PT, Bewertung Probatorik gleich Richtlinien-PT). Die Positionen der GKV-Spitzen waren kurz zusammengefasst diametral entgegengesetzt. Für uns PsychotherapeutInnen dürften mit der Richtlinien-Novelle die „strukturellen Änderungen“ im EBM abgefrühstückt sein, wenn sich auch die Befugniserweiterungen sowie die Gruppenhonorare ab 1.7. im EBM eingefunden haben.

Dieser Themenkreis wird an anderer Stelle, wohl auch in dieser Rosa Beilage, breiter erörtert. Nur eine Anmerkung: Durch unser 36 h-Wochenlimit werden mit Einführung verpflichtender nicht genehmigungspflichtiger Leistungen grundsätzlich unsere Möglichkeiten der Erreichung der Strukturzuschläge eingeschränkt. Damit dürfte deren Berechnungsbasis bezüglich eines arztgleichen Honorars (selbst nach den perversen Kalkulationstricks des BA) nunmehr invalide sein. Das ergibt eine weitere Begründung für unsere Widersprüche gegen die Quartals-Honorarbescheide.

Für eine Video-Sprechstunde gibt’s übrigens (nur in Quartalen ohne anderen Arzt-Pat.-Kontakt) 88 Punkte auf die Versichertenpauschale drauf, sowie stets einen Technik-Zuschlag, der allerdings wiederum auf max. 50 Videosprechstunden gedeckelt ist, ab 26 Stück deckt dieser übrigens die Technik-Lizenzgebühren.

In der Diskussion lobte Dr. Hartkamp (DGMÄP) die Richtlinien-Reform, da sie eine innerärztliche Kommunikationsverbesserung bedeute. Aus ärztlicher Sicht hob er hervor, dass er die Sprechstunde als orientierende diagnostische Abklärung höher als Psychotherapie bewerten würde. Er bedauerte, dass keine Ziffer für psychoedukative Gruppen geschaffen wurde. Damit meinte er wohl eine ohne echte Gruppenqualifikation abrechenbare Leistung. Ich finde, es wäre durchaus zu diskutieren, ob das zu einer Verbesserung der psychosozialen Versorgung führen würde, quantitativ bestimmt, aber bei qualitativen Risiken. Frau Hildgund (Vereinigung psychotherapeutisch tätiger Kassenärzte) fragte, ob die neuen Leistungen nach Ende ihrer Ausbudgetierung 2019 denn im RLV landen würden? Dr. Casser meinte, in der EGV. Ob der Verschiebung der EBM-Reform auf 2019 wurde gefordert, alles Mögliche zwischenzeitlich einzeln zu regeln. Dr. Hofmeister merkte an, Honorar-Verschiebungen zwischen den Arztgruppen würden 2019 übrigens unvermeidlich sein. Dr. Tiedemann (BV niedergelassener Psychiater u. Nervenärzte) wähnte, Einzelpraxis-Psychiater (er habe 650 Pat.) würden „umstellen“ müssen (auf Psychotherapie?), wenn die KBV nicht vor 2019 ihre GOP 21220 (psychiatrische Behandlung) auf das Honorarniveau der Richtlinien-Psychotherapie heben würde. Ansonsten werde man „abdriften“ (in MVZs?). Auch er sähe Sprechstunden eigentlich wertiger als Psychotherapie. Herr Giesecke (VPP-BDP) hob hervor, die Honorare rund um die neuen Leistungen seien gar nicht komplett ausbudgetiert, z. B. die Grundpauschalen und die Testdiagnostik fielen ins RLV (die Strukturzuschläge auch?). Abschließend ein Kommentar von Dr. Albring (BV Frauenärzte): „Ohne neues Geld brauch ich keinen neuen EBM!“.

Auch beim nächsten TOP spielte die Psychotherapie eine Rolle, Hr. Dr. Gibis referierte zum Sachstand der Bedarfsplanung. In ihr als einem zentralen Instrument zur wirtschaftlichen Steuerung des Versorgungsangebots (!) geht es nicht nur um die Zahl an KollegInnen (Ausgabenbegrenzung), sondern auch um eine neue, engmaschigere Raumbeplanung (Verteilungsfunktion). Ein Konsortium um Frau Prof. Wandmacher, Stiftungsprofessorin an der LMU München, erstellt ein wissenschaftliches Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung (Abschluss voraussichtlich Anfang 2018).

Alle Berufs-Optimisten sollten sich die folgenden Gesetzestexte mal genauer durchlesen:

§ 101 Absatz 1 Satz 7 SGB V: „Anpassungen für eine bedarfsgerechte Versorgung … unter Berücksichtigung der Möglichkeit zur kleinräumigen Planung, insbesondere für … Psychotherapeuten“.

§ 101 Absatz 2 Nr. 3 SGB V: „Verhältniszahlen anzupassen … zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.“

Hr. Gibis meinte, eine objektive „bedarfsgerechte Versorgung“ sei kaum sachgerecht zu definieren. Bedenkt man auch das, können PsychotherapeutInnen so ab 2019 durch die Bedarfsplanungsreform sicher von engräumigerer Beplanung ausgehen, was sie dann bei Sitz-Weitergaben in westdeutschen Großstädten deutlich in ihren Freiheiten beschneiden könnte.

Auch das BSG-Urteil zur gesonderten fachärztlichen Versorgung bringt neue Arbeitsaufträge an den G-BA mit sich. Die Aufnahme weiterer Arztgruppen (mit Zulassungssperre) sowie die Bestimmung ihres bedarfsgerechten Versorgungsgrads müssen mit Begründungen erfolgen.

Eine für FachärztInnen interessante Spekulation: ein unmittelbarer Nachvollzug der geplanten MWBO-Reformen würde zu Stellenzuwächsen und –verschiebungen in der Bedarfsplanung führen (Fachinternisten in 9 Schwerpunkte?; Nervenärzte in 2 Fachgruppen?; Orthopäden und Chirurgen Zusammenlegung?). Der Lösungsvorschlag der KBV lautet dazu: Quotierung innerhalb der Arztgruppen bei Nachbesetzungsverfahren. Gegenwärtig hat der GBA aber nicht das Recht, Quotierungen festzulegen. Prof. Hecken hat bereits einen Vorstoß beim Gesetzgeber gemacht, der G-BA würde eine Ermächtigung für Vorgaben innerhalb von Arztgruppen in § 101 Absatz 1 SGB V benötigen. Wir PsychotherapeutInnen haben indes mit den KJP- sowie der ÄPT-Quoten eigentlich schon so etwas Ähnliches.

Dr. Hofmeister fasste zur Bedarfsplanungs-Richtlinien-Reform zusammen, er halte sie für wichtiger als die EBM-Reform, sie lege die Axt an die Wurzel des Systems.

Unter den sonstigen Beschlüssen zur Bedarfsplanungs-Richtlinie interessieren uns insbesondere die Neuregelungen zum Jobsharing; sie erlauben psychotherapeutischen Praxen künftig eine Ausweitung auf 125 %.

Dreiseitige Verhandlungen: Hinter dieser abstrakten Überschrift verbirgt sich eine Folge der Aufweichung der Versorgungs-Sektorengrenzen. Hochschulambulanzen, Entlassmanagement und Weiterbildungsförderung. Die drei Seiten besetzen also die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die GKV und die KBV. So öffnete § 117 SGB V die Hochschulambulanzen für komplexe Erkrankungen, nach Überweisung eines Facharztes ist die Ambulanz-Ermächtigung erweitert. Verhandelt wurde die Definition der Patientenkreise sowie Ausnahmen vom Überweisungsgebot. Weder DKG noch GKV konnten Standorte und deren Zahlen liefern, die KBV und die GKV forderten so eine mehrjährige Evaluationsphase sowie den Facharztstatus der BehandlerInnen. Die DKG wollte hingegen via unscharfer Positivliste den Patientenkreis erweitern. Das Schiedsamt musste angerufen werden, es verhandelt am 18. November.

Beim Entlassmanagement (nach § 39 Abs. 1a SGB V) geht es um die Vermeidung von Versorgungsabbrüchen von stationär zu ambulant. Es umfasst Verordnungen von Heil- und Hilfsmitteln u. ä. für max. 7 Tage, vom Krankenhaus aus. Auch hier führten die Knackpunkte (Medikationsplan, Definition von Geltungsbereich u. Verantwortlichkeiten, Aufnahme in Qualitätsberichte) zum Anruf des Schiedsamts.

Der letzte TOP handelte von neuen Qualitätsmanagement-Tools, Fr. Dr. Diel referierte. Mit „Mein PraxisCheck“ könne man freiwillig, anonym und kostenfrei an einem Online-Test zur Selbstbewertung für Niedergelassene und Praxisteams auf Basis von QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen®) teilnehmen. Bisher gebe es schon über 86.000 NutzerInnen. Themen seien: Informationssicherheit, Hygiene, Impfen, neu: Qualitätsmanagement, Patientensicherheit (16 Fragen zur Selbsteinschätzung, ob und wie gut man alle Anforderungen der QM-Richtlinie (seit 16.11.2016 in Kraft) erfüllt).

Es gibt nun auch ein fachspezifisches QEP-Manual (neu ab 3/2017) für die niedergelassenen PsychotherapeutInnen (ca. 29.000)! Es ziele auf die Unterstützung beim Aufbau und der Weiterentwicklung eines internen Qualitätsmanagement-Systems, der Aufwand stehe in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen Ausstattung, optional könne es der Vorbereitung auf eine Zertifizierung dienen. Es beinhaltet eine Auswahl relevanter Qualitätsziele, die Vorgaben der QM-Richtlinie, Umsetzungsvorschläge, Musterdokumente und Checklisten auf CD-ROM.

Leider fiel die Präsentation der neuesten Ergebnisse des Praxis-Panels (ZI-PP) von Dr. Stillfried aus. Die gibt’s dann das nächste Mal!

Dr. Jürgen Friedrich (Sprecher der DGVT-BV-Fachgruppe Niedergelassene)


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