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Perspektiven der evidenzbasierten Psychotherapie - Symposium der BPtK am 5. April 2005 in Berlin

Diese Veranstaltung, von der Bundespsychotherapeutenkammer organisiert, sollte den gegenwärtigen Stand der Diskussion zur Evidenzbasierung von Psychotherapie abbilden. Eingeladen waren Verfechter und Kritiker des Konzepts.


Kommen die PsychotherapeutInnen mit ihren Überlegungen zu spät? Einem Bericht über die Tagung (Highlights 9/05) war zu entnehmen, dass der "Evidenzzug" längst abgefahren sei. Nur evidenzbasierte Psychotherapie werde finanziert, unabhängig von den Meinungen der Betroffenen. Der plakativ abgefasste Artikel formuliert dementsprechend "Fragen, die wirklich anstehen". Man solle diese beantworten und nicht Zeit mit Streit zwischen den Psychotherapieschulen (der jetzt wieder aufbräche) und mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss verschwenden. Letztlich werde eine Diskussion wiederholt, die unter Ärzten schon vor Jahren bezüglich der Komplementärmedizin gelaufen sei.

Das inhaltliche Programm begann mit einem Vortrag von Dianne Chambless, welche die Diskussion zur Evidenzbasierung von Psychotherapie in den USA zusammenfasste. Ausgangspunkt war die (in der Vergangenheit schon häufig gemachte) Beobachtung, dass niedergelassene PsychotherapeutInnen in ihrer Therapiepraxis hinter dem wissenschaftlichen Stand herhinken.

Ihre Vorschläge zur besseren Verbreitung wissenschaftlicher Ergebnisse gingen über bisherige Ansätze allerdings nicht hinaus (Bereitstellung von Forschungszusammenfassungen zum Stand der Evidenz für Psychotherapieansätze bei definierten Störungen, möglichst unkomplizierter Zugang zu diesen Berichten - vgl. auch Gilbody weiter unten).

Die aktuell genutzte Begrifflichkeit signalisiert größere Vorsicht gegenüber den Forschungsergebnissen. In der Vergangenheit war von empirisch validierten Behandlungen die Rede, jetzt geht es nur noch um "empirisch gestützt" (Empirically Supported Treatments). Um den EST-Status zu bestimmen, werden randomisierte, kontrollierte Studien4 herangezogen, bei denen der Behandlungsschwerpunkt genau bestimmt ist, zuverlässige und valide Messmethoden eingesetzt und die Behandlungsprozeduren präzise spezifiziert werden. Nach dem aktuellen Stand seien durch weitgehend voneinander unabhängige Gruppen von Wissenschaftlern 108 ESTs für Erwachsene und 37 für Kinder identifiziert. Es gebe weitgehende Übereinstimmungen zwischen diesen Forschergruppen. Empirisch gestützte Behandlungsformen gebe es unter anderem für Angst, Depression, Gesundheitsprobleme, Übergewicht, sexuelle Dysfunktion, Essstörungen, Schlafstörungen, Eheprobleme, Schizophrenie und Stoffgebundene Abhängigkeit. Im Kinder- und Jugendlichenbereich gäbe es etablierte Verfahren für die Behandlung von ADHS, oppositionellem Verhalten, Angst, Depression und "Gesundheitsproblemen". Die EST-Bewegung sei allerdings mittlerweile unter Beschuss geraten, Chambless spricht von einem "backlash". Die Gegenbewegung bediene sich einiger Mythen, welche in die Irre führten: Alle Psychotherapien seien gleich effektiv, der Therapieansatz dagegen uninteressant. Nur die therapeutische Beziehung zähle, die ProbandInnen in randomisierten/kontrollierten Studien seien weniger belastet, weniger komorbide als PatientInnen im klinischen Alltag und die Effectiveness - Generalisierung auf die klinische Praxis - sei nicht nachgewiesen. ESTs sind nutzlos, weil sie auf kurze Behandlung angelegt sind, die meisten PatientInnen jedoch Langzeitbehandlungen benötigten und erhalten. ESTs sind nur auf Symptomerleichterung angelegt und verbessern nicht die Lebensqualität. Schließlich: "Local Clinical Science" (das Urteil der involvierten PsychotherapeutInnen) genügt. Dem widerspricht sie natürlich: Die Informationsverarbeitung sei eingeschränkt, Erinnerungsfehler träten auf und schließlich sei die Wahrnehmung geneigt, eigene Hypothesen zu bestätigen.

Auch die anderen "Mythen" bemüht sie sich zu widerlegen, dies in der Summe wohl mit gewisser Überzeugungskraft. Chambless formuliert aber auch Einschränkungen: Nicht alle Entscheidungen der klinischen Praxis könnten auf Evidenz gegründet werden. Es gebe Störungen, für welche noch keine ESTs formuliert seien, weitere Effektivitätsdaten würden benötigt, wie auch weitere Forschung. Zum Beispiel die weitere Suche nach Behandlungsmoderatoren (Wechselwirkungen zwischen Patient, Störung und zusätzlichen Charakteristika).

Jürgen Margraf überschrieb seinen Vortrag mit "Evidenzbasierte Psychotherapie: Grundlagen und Zukunft". Psychotherapie, die in der Krankenversorgung bestehen wolle, müsse wirksam, wirtschaftlich und unbedenklich sein. Dies lege das Bemühen um Evidenzbasierung nahe, es gebe allerdings viele Einwände (die sich zum Teil mit den von Chambless zitierten "Mythen" überschnitten): Das medizinische Modell sei für Psychotherapie ungeeignet, Menschenbild und Krankheitsbild müssten ganzheitlich anstatt reduktionistisch oder symptomorientiert sein, schließlich sei individualisierte Therapie immer besser als standardisierte/manualisierte. Die Praxis sei "lebendig und erfolgreich", die Forschung bewege sich im "Elfenbeinturm, von gesellschaftlicher Praxis abgeschottet". Die konventionellen Forschungsmethoden könnten "ganzheitlich" arbeitende Verfahren nicht erfassen. Dagegen setzt er dann das Bild eines Hockers, der drei Standbeine habe: Alltagserfahrung, Berufserfahrung und Wissenschaft. Keines der Beine dürfe fehlen, da sie verschiedene Funktionen hätten, seien sie nicht gegeneinander austauschbar. Auch hier verweist er (wie Chambless) auf die Verzerrungen und Selbsttäuschungen von PsychotherapeutInnen und zitiert die Untersuchung von Schulte (1991), bei der Angststörungen mit standardisierter versus individualisierter Therapie behandelt wurden und sich die standardisierte Therapie als überlegen erwies.

Einen Seitenhieb auf die Medizin konnte sich Margraf nicht verkneifen. Er zitierte aus einer Publikation des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1999), nach der die Medizin in 51% der Fälle ohne wissenschaftliche Evidenz arbeite, 45% beruhten auf "einfacher Evidenz" und nur 4% der Interventionen beruhten auf "belastbarer Evidenz".

Trotz der großen Möglichkeiten der Psychotherapie zeige die Versorgungsforschung, dass es erhebliche Probleme (von denen er einige benannt hatte) gebe. "Einseitigkeit, Hochmut und Mythologie" seien daher unangebracht. Statt dessen sollten alle TherapeutInnen sich an folgendem orientieren: Machbares machen, Risiken beachten, Evidenzbasierte Praxis.

Stephan Hau (Sigmund Freud Institut Frankfurt) betrachtete empirisch gestützte Behandlungen mit einer kritischen Brille. RCT Studien als Goldstandard zu definieren, ignoriere die Diskussion um methodologischen Pluralismus. Es gebe viele Phänomene, die wissenschaftlich bearbeitbar seien (Erdbeben, Galaxien im Universum, soziale Konflikte etc.), ohne dass RCT-Methodologie eingesetzt werden könnte. Dennoch würde niemand sagen, dass Astronomie eine nicht-wissenschaftliche Tätigkeit wäre. Jede Disziplin habe ihre eigenen, dem Gegenstand angemessenen, Forschungsinstrumente entwickelt und dies gelte auch für die Psychotherapie.

In der Summe formulierte er die Argumente, welche Chambless und Margraf in ihren Vorträgen (zumindest zum Teil) widerlegt zu haben glaubten.

Kirsten von Sydow hatte die Aufgabe übernommen, für Systemische/Familien/Paar/Therapie den aktuellen Sachstand zu referieren und die Probleme der empirisch fundierten Behandlungsformen zu illustrieren, die in Deutschland bislang nicht wissenschaftlich anerkannt sind. Der wissenschaftliche Beirat hatte die Systemische Therapie auf Grund von Mängeln des Antrags und nicht hinreichender empirischer Stützung der Effektivität zurückgewiesen.

Von Sydow akzeptiert diese Schlussfolgerung nicht und versucht, sie mit einer Metaanalyse der publizierten Studien zu begründen. Allerdings zeigte sich schon bei den Einschlusskriterien der zu analysierenden Studien, dass die Zuordnung zu dieser Gruppe von Interventionen nicht einfach ist. Es würde zu weit führen, die entsprechenden Kriterien hier genau zu benennen. In jedem Fall blieb beim Zuhörer das etwas unbehagliche Gefühl, dass die Durchschlagskraft der metaanalytischen Ergebnisse beschränkt ist, weil davon ausgegangen werden muss, dass in erheblichen Ausmaß auch "schulenübergreifende" therapeutische Technologie in die Ergebnisse eingeht (wobei dieser Einwand allgemeinerer Natur ist und nicht nur die Orientierung an Therapieschulen betrifft, sondern auch grundlegende Fragen der Fragmentierung psychotherapeutischer Prozesse berührt, vgl. Egger bzw. Hess weiter unten). Stellt man diese Bedenken zurück, ergibt sich ein positives Bild: Für Kindheit und Jugend wurden 49 randomisierte und kontrollierte Studien zur Effektivität der Systemischen Familientherapie gefunden - mit positiven Ergebnissen in 44 Fällen. Nach von Sydow ist Systemische Familientherapie empirisch gestützt bei Verhaltensstörungen und jugendlicher Delinquenz, bei Substanzmissbrauch, Essstörungen und somatischen Störungen (in Kombination mit medizinischer Behandlung). Möglicherweise effektiv sei Systemische Familientherapie bei Depression/Suizidalität, ADHS, körperlicher Misshandlung und Vernachlässigung durch die Eltern. Für das Erwachsenenalter wurden 24 Studien (RCTs) eingeschlossen, als empirisch gestützt gelten Substanzmissbrauch, somatische Störungen (in Kombination mit medizinischer Behandlung), Depression und Schizophrenie (systemisch/psychoedukative Familientherapie und Medikation). Für Essstörungen gilt Systemische Therapie als möglicherweise effektiv.

Die forschungsbegleitete Fortentwicklung der Systemischen Therapie leide unter der gegenwärtigen rechtlichen Situation. Ein Teufelskreis sei entstanden: Keine Anerkennung als wissenschaftliches Verfahren bedeute erschwerten Zugang zu Geldern, mit deren Hilfe die Forschung - zur Verbesserung der Anerkennungschancen - vorangetrieben werden kann. Darüber hinaus bewege sich auf Grund der mangelnden Anerkennung die Durchführung systemischer Therapie in einer rechtlichen Grauzone.

Bernhard Egger vom AOK-Bundesverband widmete sich der Frage, ob EvidenzbasiertePsychotherapie in der Prävention, Kuration und Rehabilitation psychischer und somatischer Erkrankungen "chronisch unterschätzt" werde. Zunächst stellte der Referent die Verfahrensordnung des gemeinsamen Bundesausschusses vor, welcher die Bewertung medizinischer (oder psychotherapeutischer) Verfahren zugrunde liegt: Die Beratungsthemen werden öffentlich bekannt gemacht, es erfolgt eine standardisierte Literaturauswertung, alle Unterlagen werden nach Evidenzstufen kategorisiert, die Informationen werden abgewogen/bewertet und finden Eingang in einen zu publizierenden Abschlussbericht. Im Hinblick auf die Anwendung dieser Verfahrensregeln für den Bereich Psychotherapie forderte Egger methodisch hochwertige Studien (einschließlich angemessener Kontrollinterventionen) mit "patientenrelevanten Endpunkten". Prüfung und Zulassung sollten indikationsbezogen erfolgen (vergleiche auch den Beitrag von Hess), die Prüfkriterien des wissenschaftlichen Beirats nach § 11 PsychThG seien nicht ausreichend.

Am Beispiel von DMPs illustrierte er die Strukturierung von Diagnose- und Behandlungsprozessen. Der gemeinsame Bundesausschuss entwickelt die Anforderungen bezüglich der medizinischen Inhalte, der Qualitätssicherung, der Einschreibung/Teilnahme, der Schulungen, der Dokumentation und der Evaluation.

Vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung wurden bislang sechs Krankheitsbilder für die DMPs ausgewählt, darunter Brustkrebs, koronare Herzkrankheiten und Asthma. Für das DMP Diabetes Typ II wird das "komplexe Zusammenwirken von somatischen, psychischen und sozialen Faktoren" konstatiert, was bedeutet, dass der behandelnde Arzt überprüfen muss, inwieweit die PatientInnen "von psychotherapeutischen, psychiatrischen und/oder verhaltensmedizinischen Maßnahmen profitieren können". Bei "psychischer Beeinträchtigungen mit Krankheitswert sollte die Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer erfolgen". Die Entscheidungsprozesse bei Entwicklung der Anforderungen an Disease-Management-Programme müssen transparent sein, die Empfehlungen sollten sich an den Grundsätzen der Evidenzbasierten Medizin orientieren. Daher gehen in die Bewertung neben den"Patienten-relevanten Endpunkten" (Morbidität, Mortalität, Lebensqualität) Fragen der Methodik ein, insbesondere die Frage nach der "geeigneten Verblindung" und der korrekten Randomisation. Die Anforderungen an ein DMP bei psychischen Erkrankungen müssten eine eindeutige, exakt operationalisierte Diagnosestellung enthalten, Kriterien für die Zuständigkeit der verschiedenen Versorgungsebenen (einschließlich der Qualifikationsvoraussetzungen) sind ebenfalls zu benennen: Was sind die vorrangig einzusetzenden Medikamente? Welche psychotherapeutischen Interventionen sind primär zu verwenden? Das Vorgehen muss den in der Dokumentation und Qualitätssicherung vorab festgelegten Regeln entsprechen.

Stefan Lange vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen stellte die Aufgaben dieser Institution dar: Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissenstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, Bewertung der evidenzbasierten Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Krankheiten, Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen, Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln etc. Die Aufträge erhält das Institut vom Gemeinsamen Bundesausschuss und vom Ministerium, wobei Selbsthilfegruppen oder Patienteninitiativen über den GBA eine Beauftragung anregen können. Allerdings kann das Institut bei aktuellen und versorgungsrelevanten medizinischen Inhalten auch selbstständig tätig werden. Das Institut arbeitet auf der Grundlage der Methoden der Evidenzbasierten Medizin. Es wertet systematische Übersichten und auch einzelne kontrollierte, randomisierte Studien (insbesondere RCTs) aus. Kontrollierte Beobachtungsstudien oder unkontrollierte Studien haben in diesem Zusammenhang nur einen relativ geringen Stellenwert, auf sie wird nur im Ausnahmefall zurückgegriffen. Um die Bedeutung der RCT-Methodik bei der Evaluierung von Behandlungsergebnissen zu unterstreichen zitiert er Fonagy und Roth (2004). Die Autoren berichteten den Befund, dass sechs Monate nach Beendigung einer kognitiv-analytischen Therapie bei mehr als der Hälfte der Probanden die diagnostischen Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht mehr zutrafen. Allerdings: "Naturalistische Beobachtung von BPS zeigte, dass ein ähnlich großer Anteil der Patienten die Kriterien zwölf Monate nach der Diagnose ebenfalls nicht mehr erfüllte." Dies bei einer Störung, bei der Remission als höchst seltenes Ereignis vermutet wird bzw. wurde.

Dennoch ist sich Lange natürlich der methodischen Probleme bei Studien im nicht-medikamentösen Bereich bewusst: Es mag sehr schwer sein, die Wirkbehandlung zu maskieren, die Wahl einer geeigneten Kontrollgruppe ist problematisch, welche Rolle spielen die Präferenzen oder die Motivationen der vorgesehenen PatientInnen oder TherapeutInnen, wie weit werden konkurrierende Methoden in der gleichen Institution angewandt (welche die Effekte beeinflussen). Dennoch sollten nach seiner Auffassung die zentralen Qualitätskriterien randominierter Studien weitestgehend erfüllt werden: Verheimlichung der Behandlungszuteilung, vergleichbare Behandlungsqualität zwischen den Gruppen (Zuwendung) und verblindete Zielgrößenerhebung.

Simon Gilbody, ein Mitarbeiter des National Institute for Clinical Excellence (Universität York, England) antwortete praktisch direkt auf Aspekte des Vortrags von Chambless. Er stellte Modelle und konkrete Vorgehensweisen vor, wie empirisch bestätigte psychologische Behandlungen zeitnah an die psychotherapeutische Praxis weiter gegeben werden. Die von ihm vorgestellten Strategien haben durchaus Vorbildcharakter für Deutschland.

Am Schluss der Einzelvorträge stand Rainer Hess vom Gemeinsamen Bundesausschuss, der den "Transfer gesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse der Psychologie in das deutsche Gesundheitssystem" diskutierte. Er ging die berufsrechtlichen Vorgaben und deren Beziehung zur wissenschaftlichen Anerkennung eines psychotherapeutischen Verfahrens durch. Für das Verhältnis § 11 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) und § 95c SGB V stellte er fest: Es gebe keine unmittelbare rechtliche Bindung zwischen den beiden Aspekten, da der Fachkundenachweis rechtlich neben die Approbation gestellt sei, das Psychotherapeutengesetz aber nur die Approbation und die hierzu erforderliche Ausbildung regele. De facto werde diese Bindung aber hergestellt, da die Kriterien für die wissenschaftliche Anerkennung und die Anerkennung als Behandlungsverfahren zum Erwerb des Fachkundenachweises überlappend sind. Es stelle sich allerdings hier die Frage, inwieweit bei divergierenden Entscheidungen in den beiden Bereichen die Berufswahlfreiheit nach Artikel 12 Grundgesetz (GG) berührt sei. Bedeutungsvoll war der Anriss der Frage, inwieweit von der schulenorientierten zur indikationsbezogenen Anerkennung fortgeschritten werden sollte. Aus seiner Sicht eine folgerichtige Überlegung, denn wenn ein Verfahren bei bestimmten Indikationen keine Evidenz nachweisen kann, sollte es bei diesen Störungen auch nicht eingesetzt werden dürfen. Solch ein Ansatz kann schwerlich die therapeutische Wirklichkeit abbilden, daher stellt sich die Frage, wie dieser Fragmentierung psychotherapeutischer Tätigkeit abgewehrt werden kann.

Der eingangs zitierte Artikel von Lehr im Gesundheitsinformationsdienst Highlights nennt als Option das Lobbying der PsychotherapievertreterInnen im GBA. PsychotherapeutInnen seien nunmehr Teil des Systems und sollten sich ihrer Einflussmöglichkeiten bewusster werden. Sie sollten beispielsweise darauf drängen, dass für die Bewertung psychotherapeutischer Verfahren Kriterien entwickelt werden, welche dem Gegenstand angemessener sind.

Kürzlich hat Revenstorf (2005) in einem Artikel Argumente gesammelt, weswegen "die RCT-Forschung - nicht länger als Goldstandard gehätschelt werden" (S. 30) sollte. "Das RCT-Design, das als Kuckucksei aus der Medikamentenforschung für die Therapieforschung übernommen wurde, kann hier nicht das leisten, was es verspricht" (S. 30). Er bleibt aber nicht bei der Kritik stehen, sondern macht Vorschläge für angemessenere Vorgehensweisen.

Die Kommentare der Anwesenden nach der Veranstaltung zeigten, dass das Symposium trefflich als projektiver Test zu interpretieren war. Manchen schien es balanciert und bemüht, die verschiedensten Sichtweisen abzubilden, für Andere wurde die Verhaltenstherapie bevorzugt. Es wird interessant sein, die weitere Entwicklung zu beobachten, da die Implikationen dieser Thematik für die psychotherapeutische Tätigkeit im Alltag kaum zu unterschätzen sind.

Armin Kuhr, Dinklar - Berlin

Institut für Beratung und Therapie, Große Seite 14, 31174 Dinklar
Kuhr.IBT(at)t-online(dot)de  

Literatur

Highlights 9/05: Der schwere Weg zur evidenzbasierten Psychotherapie,
Ausgabe vom 18.4.2005, Seite 14.

Fonagy, P, & Roth, A. (2005). Ein Überblick über die Ergebnisforschung anhand nosologischer Indikationen, Teil II. Psychotherapeutenjournal 2 (4), 300-314.

Revenstorf, D. (2005). Das Kuckucksei. Über das pharmakologische Modell in der Psychotherapieforschung. Psychotherapie in Psychiatrie, Psychotherapeutischer Medizin und Klinischer Psychologie. 10, 1, 22-31.


4 engl.: randomized controlled trials - RCTs


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