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Zum Verhältnis von Soziologie und Psychiatrie – revisited


Zusammenfassung Während die Soziologie zwischen 1950 und 1980 mit ihrer kritischen Betrachtung psychiatrischer Krankheitskonzepte und Behandlungsmethoden im psychiatrischen Diskurs eine zentrale Rolle einnahm, ist sie in der aktuellen Diskussion dieser Themen nur noch in Randbereichen wahrnehmbar. In diesem Beitrag wird die These vertreten, dass die große Bedeutung der Soziologie in der damaligen Zeit ihre Ursache vor allem in der schwachen Position der Psychiatrie zu Beginn der Psychiatriereform hatte und dass ihr Abstieg in die fast Bedeutungslosigkeit darauf zurückzuführen ist, dass sie die bestehenden psychiatrischen Verhältnisse zwar treffend kritisieren, aber wenig zu ihrer Erneuerung beitragen konnte.

von Reinhold Kilian

In einer Reihe von Beiträgen zum Verhältnis von Soziologie und Psychiatrie in der Gegenwart, kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass nach einer Hochphase in den 1960er- bis 1980er-Jahren das aktuelle Interesse der Soziologie an einer Beschäftigung mit psychiatrischen Themen sehr gering ist und sich allenfalls auf die Rolle einer medizinischen Teildisziplin beschränkt (Finzen 1999, i. d. H.; Angermeyer et al. 2004; Bloom 2005; Pilgrim, Rogers 2005; Groenemeyer 2008). Beinahe ehrfürchtig wird im Rahmen dieser Erörterungen auf die Definitionsmacht verwiesen, die soziologische Konzepte, wie das der „totalen Institution“ oder der „De-Institutionalisierung“ im Rahmen des Diskurses zur Psychiatriereform hatten. Mit Bedauern wird demgegenüber konstatiert, dass die gegenwärtige Soziologie die Definitionsmacht eines biomedizinischen Verständnisses psychischer Erkrankungen weitgehend akzeptiert und sich auf die Analyse der sozialen Begleitfaktoren ihrer Entstehung und ihres Verlaufs beschränkt. Vermisst wird dagegen insbesondere eine soziologische Auseinandersetzung mit psychiatrischen Krankheitskonzepten und mit der Funktion der Psychiatrie als Institution sozialer Kontrolle. Verbunden mit diesen, im Tenor eher resignativen Betrachtungen ist häufig die bereits von Schatzman und Strauss 1966 aufgeworfene Frage, wie die Soziologie ihr theoretisches und methodisches Potenzial im Hinblick auf das Verständnis des Phänomens psychischer Erkrankungen und des gesellschaftlichen Umgangs mit diesem Phänomen wieder stärker zur Geltung bringen kann.

Der Soziologieboom nach dem Zweiten Weltkrieg und die Psychiatriereform

Eine Antwort auf diese Frage fällt möglicherweise leichter, wenn man sich die Rahmenbedingungen des Soziologiebooms im psychiatrischen Diskurs des vorigen Jahrhunderts vor Augen führt. Ausschlaggebend waren dabei zum einen der desaströse Zustand der Psychiatrie – sowohl als wissenschaftliche als auch als medizinische Disziplin – und zum anderen die gesellschaftliche Aufbruchsstimmung vor dem Hintergrund der Schrecken des Zweiten Weltkrieges und des daraus resultierenden Vertrauensverlustes in bestehende soziale Autoritäten, Wertvorstellungen und Institutionen. Die Soziologie erwies sich vor diesem gesellschaftlichen Hintergrund in mehrfacher Hinsicht als die Wissenschaft der Zeit. Zum einen trat sie in Deutschland als von der nationalsozialistischen Ideologie weitgehend unbelastete, methodisch weit- gehend auf US-amerikanische Forschungstraditionen zurückgehende, neue Disziplin in Erscheinung. Zum anderen war die durch die amerikanische Besatzungsmacht unterstützte Neugründung des Instituts für Sozialforschung in Frankfurt als Ausgangpunkt für die weitere Etablierung der Soziologie als wissenschaftliche Disziplin an deutschen Hochschulen auch mit dem expliziten Ziel verbunden der deutschen Bevölkerung einen ungeschönten Blick auf die Realität der gesellschaftlichen Verhältnisse zu vermitteln, welche die Naziherrschaft ermöglicht hatten.

Der Zustand der Psychiatrie nach dem Zweiten Weltkrieg und der Schockstarre der unmittelbaren Nachkriegszeit war dadurch gekennzeichnet, dass sich alle Versuche einer naturwissenschaftlichen Begründung der Ursachen und Behandlung psychischer Störungen nicht nur als mehr oder weniger fruchtlos, sondern bis hin zu der gerade erst im Aufstieg befindlichen Lobotomie als absurd und menschenverachtend erwiesen hatten. Gleichzeitig verstärkte sich, nicht zuletzt als Folge der durch den Krieg hervorgerufenen sozialen Verwerfungen die Zahl der in psychiatrischen Anstalten untergebrachten Menschen, ohne dass entsprechende therapeutische Konzepte oder ausreichende Ressourcen für eine menschenwürdige Versorgung zur Verfügung gestanden hätten. Die in England unter dem Begriff „therapeutische Gemeinschaft“ erprobte Revitalisierung der Moraltherapie und die sich in den USA als psychiatrisches Leitkonzept etablierende Psychoanalyse deuteten darauf hin, dass die Zukunft der Behandlung psychischer Erkrankungen eher außerhalb der naturwissenschaftlich fundierten Medizin liegen würde. Vor diesem Hintergrund hatte eine sowohl theoretisch als auch empirisch methodisch geschulte Disziplin, die es sich zur Aufgabe gemacht hatte, die Prozesse und Strukturen der Organisation menschlichen Zusammenlebens zu beobachten und im Hinblick auf die darin wirksamen Kräfte zu analysieren, ein relativ leichtes Spiel. Eine Krankheitsdiagnose ohne biologische Marker, die lediglich auf der Interpretation von Verhaltensmerkmalen basiert, als mehr oder weniger willkürliche Etikettierung zu entlarven, ist ja keine wirklich überragende wissenschaftliche Leistung, sondern erfordert neben einem gewissen Maß an Respektlosigkeit gegenüber Autoritäten vor allem die Fähigkeit zu unvoreingenommenem Beobachten, unabhängigem Denken und überzeugendem Formulieren. Gleiches gilt für die Definition einer geschlossenen psychiatrischen Anstalt der 1960er-Jahre als „totale Institution“. Wahrscheinlich haben weder Erving Goffman noch Thomas Scheff und andere Vertreter des Labeling-Ansatzes je damit gerechnet, dass die von ihnen erfundenen oder auf die Psychiatrie angewendeten Konzepte zu prägenden Begriffen dieser Epoche der Psychiatriegeschichte wurden. Obwohl die starke Rolle der Soziologie in dieser Epoche zu einem wesentlichen Teil der Schwäche der damaligen Psychiatrie zu verdanken war, konnte sie den Gipfel ihrer Bedeutung nur erlangen, weil auch viele Psychiater mit dem Zustand ihrer Disziplin unzufrieden waren und die soziologischen Ideen als Grundlage für Reformansätze ansahen.

Genau in dieser Konstellation, die für die große Popularität soziologischer Konzepte in der Psychiatrie ausschlaggebend war, lag jedoch auch ein Grund für den folgenden, immer wieder beklagten Popularitätsverlust. Während die SoziologInnen sich zunächst damit begnügen konnten, die bestehenden Unzulänglichkeiten der psychiatrischen Krankheitskonzepte und die Missstände der psychiatrischen Versorgungspraxis aufzuzeigen und zu erklären, mussten die an der Reformdiskussion beteiligten PsychiaterInnen die soziologischen Erkenntnisse und Ideen in wirksame Behandlungs- und Versorgungsstrategien transformieren. Bei dieser Aufgabe waren die ihrem professionellen Verständnis nach auf die kritische Analyse der Funktionen und Fehlfunktionen gesellschaftlicher Institutionen und Beziehungen fokussierten SoziologInnen eher wenig hilfreich. Sie konnten zwar die pathologischen Beziehungsmuster unter den Bedingungen der totalen Institutionalisierung beschreiben, waren jedoch nicht in der Lage oder willens, funktionale Gegenentwürfe für den gesellschaftlichen Umgang mit den psychiatrischen Symptomen zu liefern, die nach einer Entlassung aus der Anstalt nicht von allein verschwanden. Während sich PsychiaterInnen und zunehmend auch PsychologInnen und SozialarbeiterInnen aufmachten und Konzepte zur ambulanten Versorgung psychisch erkrankter Menschen zu entwickeln und zu erproben, waren SoziologInnen an dieser allmählichen Transformation psychiatrischer Versorgungssysteme nur am Rande beteiligt (auch hier als Gegenposition Bargfrede, Dimmek 2002).

Der Siegeszug der biologischen Psychiatrie und die Neuorientierung der Soziologie psychischer Erkrankungen

Mit der Entdeckung der antipsychotischen Wirkung verschiedener pharmakologischer Substanzen ab den 1950er-Jahren bot sich den PsychiaterInnen gleichzeitig ein neues Deutungsmodell psychischer Erkrankungen, welches eine naturwissenschaftliche Fundierung der Entstehung und wirksamen Behandlung psychischer Erkrankungen in Aussicht stellte. Da das neue „biologische“ Krankheitsmodell der Psychiatrie in erster Linie die Analyse neuro- physiologischer Prozesse erforderte, wurden soziologische Kompetenzen auch auf der wissenschaftlichen Ebene immer nutzloser. Für die SoziologInnen wurde die Auseinandersetzung mit psychiatrischen Fragestellungen gleichzeitig schwieriger, weil eine Beteiligung an dem psychiatrischen Diskurs zunehmend neurobiologische diagnostische und pharmakologische Kenntnisse erforderte. Mit den Entwicklungen der genetischen Forschung verstärkte sich dieser Trend, indem die ätiologische Bedeutung sozialer Faktoren insbesondere für psychotische und bipolare Erkrankungen immer mehr infrage gestellt wurde. Als gegen Ende der 1980er-Jahre auch Sozialwissenschaftler wie Bruce Dohrenwend auf der Basis epidemiologischer Untersuchungen die soziale Verursachungshypothese für schizophrene Erkrankungen zugunsten genetischer Erklärungsmodelle infrage stellte (Dohrenwend et al 1992), wurde auch dieses Forschungsfeld aus soziologischer Sicht zunehmend unattraktiv. Allerdings entwickelte sich im Verlauf der 1980er-Jahre ein sozialwissenschaftliches Interesse an der extramuralen Lebenswelt psychiatrischer PatientInnen vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit den Folgen der Enthospitalisierung zunächst in den USA (Estroff 1981; Lovell 1997) und Kanada (Corin 1997; Knowles 2000), bald jedoch auch in Frankreich (Jodelet 1991), England (Barham, Hayward 1991) und Deutschland (Zaumseil, Leferink 1997). Bei aller Unterschiedlichkeit in der theoretischen Konzeption und der methodischen Vorgehensweise lag das gemeinsame Ziel dieser Studien darin, zu untersuchen, wie Menschen mit psychischen Erkrankungen ihr Leben außerhalb psychiatrischer Institutionen organisieren, aber auch, wie es ihnen gelingt, vor dem Hintergrund ihrer Krankheitserfahrungen und der dadurch bedingten Beeinträchtigung alltagspraktischer und sozialer Kompetenzen eine soziale Identität zu entwickeln bzw. zu bewahren. Allerdings hatten diese Forschungsarbeiten keine originär soziologische, sondern eine multidisziplinäre Perspektive, in der sich soziologische, psychologische, ethnologische und medizinische Konzepte widerspiegelten (Zaumseil, Angermeyer 1997). Ein nicht unerheblicher Grund für diese Erweiterung der Forschungsperspektive lag sicher darin, dass mit der Lebenssituation außerhalb psychiatrischer Einrichtungen zentrale kollektive Merkmale der sozialen Existenz psychisch erkrankter Menschen, wie z. B. Anstaltshierarchien, Rollenmuster oder Differenzierungen von Innen- und Außenwelt, verschwunden sind. Stattdessen sind betroffene Personen im Wesentlichen auf ihre individuelle Existenz und der damit verbundenen Kontingenz sozialer Beziehungsmuster zurückgeworfen. In Verbindung mit der Tatsache, dass sie objektiv eher eine geringe Komplexität und Dichte sozialer Beziehungen aufweisen, ergeben sich in der Lebenssituation dieser Menschen zumindest auf den ersten Blick nur wenige Ansatzpunkte für die Analyse von Rollen- oder Interaktionsmustern oder von Mechanismen sozialer Unterstützung. Demgegenüber ist die Frage, wie es Menschen in dieser Lebenssituation gelingt, sich als Teil der sie umgebenden Gesellschaft zu empfinden, mit soziologischen Analysekategorien allein kaum zu beantworten.

In der Psychiatrie stießen diese Forschungsaktivitäten zunächst nur auf ein geringes Interesse, wohingegen sich im Verlauf der 1990er-Jahre die Erwartungen in die aus der biologischen Forschung resultierenden Erkenntnis- und Behandlungsmöglichkeiten in euphorische Höhen steigerten. Während einerseits darauf gehofft wurde, im Rahmen der vollständigen Sequenzierung des menschlichen Genoms in absehbarer Zeit die genetischen Ursachen psychischer Erkrankungen im Erbgut lokalisieren zu können, weckten andererseits verschiedene Neuentwicklungen im Bereich antipsychotischer Wirkstoffe die Hoffnung auf eine gezielte und nebenwirkungsarme, die Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig verbessernde Therapie schizophrener Erkrankungen.

Diese Hoffnung auf eine über die Symptomunterdrückung hinausgehende pharmakologische Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen weckte bei den psychiatrischen Fachkräften, aber auch bei den Planungsstäben von Pharmafirmen allerdings das Bedürfnis nach Outcomekriterien, mit denen sich derartige Erfolge überzeugend abbilden lassen. Damit geriet die subjektive Lebenswelt von psychisch erkrankten Menschen und ihren Angehörigen wieder etwas stärker in das Blickfeld der psychiatrischen Forschung. Sozialwissenschaftliche Expertise, insbesondere im Hinblick auf die Definition von Konzepten des subjektiven Erlebens (z. B. Lebensqualität) und die methodischen Grundlagen für die Entwicklung von Befragungsleitfäden und Fragebögen sowie die Techniken der qualitativen und quantitativen Datenauswertung war hier zwar von Nutzen, die SozialwissenschaftlerInnen arbeiteten dabei aber in der Regel in interdisziplinären Arbeitsgruppen unter psychiatrischer oder psychologischer Leitung. Die Definitionsmacht im Hinblick auf die Charakterisierung von Krankheitsbildern oder therapeutischen Wirkmechanismen blieb vollständig in der Hand der PsychiaterInnen. Dies bedeutete nicht zwangsläufig, dass SozialwissenschaftlerInnen keine kritische Perspektive gegenüber etablierten psychiatrischen Institutionen oder Konzepten einnehmen konnten. Allerdings hatte diese nur dann eine Chance auf Akzeptanz, wenn sie auf methodisch über- zeugenden empirischen Belegen basierte. Grundsätzliche Zweifel am biologischen Krankheitsmodell bzw. an diagnostischen Kriterien oder am medizinisch pharmakologischen Behandlungsansatz waren jedoch während dieser Zeit kaum anschlussfähig. Sozialwissenschaftlich Forschende, die sich außerhalb psychiatrischer Forschungseinrichtungen oder ohne direkte Anbindung an psychiatrische Forschungsgruppen mit psychiatrischen Themen beschäftigten, wurden innerhalb der Psychiatrie weitgehend ignoriert.

Mittlerweile sind die mit der biologischen Psychiatrie verbundenen Erwartungen einer deutlichen Ernüchterung gewichen. Weder im Hinblick auf die rasche Identifizierung der genetischen Ursachen noch auf die Entdeckung biologischer Krankheitsmarker noch auf die Entwicklung wirksamer pharmakologischer Behandlungsverfahren schwerer psychischer Erkrankungen wie z. B. der Schizophrenie haben sich die in den 1990er-Jahren geweckten Erwartungen erfüllt. Die genetischen und neurophysiologischen Einflussfaktoren der Entstehung schwerer psychischer Erkrankungen erweisen sich als äußerst komplex und bieten trotz eines erheblichen Forschungsaufwandes bisher keine Ansatzpunkte für biologisch fundierte Diagnose- oder Behandlungsverfahren. Pharmakologische Behandlungsverfahren greifen zwar wirksam in neurophysiologische Prozesse ein, dies geschieht aber sowohl hinsichtlich der Wirkstoffauswahl als auch der Dosierung und der Anwendungsdauer überwiegend nach dem Versuch-Irrtum-Prinzip. Insbesondere langfristige Wirkungen, ebenso wie schädliche Nebenwirkungen psychopharmakologischer Behandlungen, sind nur unzureichend erforscht.

Obwohl so viele Menschen wie nie zuvor psychiatrisch oder psychotherapeutisch behandelt werden und obwohl die Ausgaben für die Behandlung psychischer Erkrankungen im Vergleich zu den übrigen Gesundheitsausgaben überproportional ansteigen, gibt es keine Hinweise darauf, dass sich der Grad der psychiatrischen Versorgung oder der Zustand der psychischen Gesundheit in der Gesellschaft verbessern. Im Gegenteil, epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass bei einer weitgehend unveränderten Prävalenz psychischer Erkrankungen der psychiatrische Versorgungsgrad der Bevölkerung 2012 schlechter war als 1998 (Jacoby et al. 2014; Mack et al. 2014). Trotz der Reduzierung psychiatrischer Krankenhausbetten und der durchschnittlichen Liegezeiten steigen die stationären Aufnahmezahlen und vor allem die Zahl der psychiatrischen Zwangseinweisungen an (Valdes-Stauber et al. 2012). Die Statistiken der Rentenversicherungsträger verzeichnen einen stetigen Anstieg des Anteils psychischer Erkrankungen bei den Zugängen zur Erwerbsunfähigkeitsrente und die Krankenversicherungen melden seit Jahren steigende Anteile psychischer Erkrankungen an den Arbeitsunfähigkeitszeiten. Die mit einem gigantischen internationalen Aufwand entwickelte Erneuerung des Psychiatrischen Klassifikations- und Diagnosesystems DSM-V ist auch unter PsychiaterInnen so umstritten wie keine ihrer Vorgängerversionen.

Welchen Beitrag zum aktuellen psychiatrischen Diskurs kann die Soziologie leisten?

Angesichts dieser ernüchternden Bilanz der aktuellen Situation der Psychiatrie stellt sich die Frage, welche Möglichkeiten diese einer wissenschaftlichen Positionierung der Soziologie bietet und welche Voraussetzungen eine moderne Soziologie psychischer Krankheit und Gesundheit erfüllen müsste, um diese Möglichkeiten zu nutzen. Klar ist, dass sich die heutige Situation der Psychiatrie zwar desillusioniert, aber auch komplett anders als in den 1960er-Jahren darstellt. Mit einer handstreichartigen Übernahme der Definitionsmacht über psychische Gesundheit und Krankheit durch die Soziologie ist deshalb aktuell nicht zu rechnen. Das durch biologische Prozesse maßgeblich mitverursachte Primärsymptome psychischer Erkrankungen existieren und bei den von diesen Symptomen betroffenen Menschen zu einer erheblichen Reduzierung der Lebensqualität führen, steht ebenso außer Frage, wie die Tatsache, dass eine Behandlung der Symptome und der daraus folgenden Beeinträchtigungen alltagspraktischer und sozialer Kompetenzen diese Reduzierung der Lebensqualität vermindern kann. Ebenso offensichtlich ist allerdings, dass die Definition und Diagnose psychiatrischer Krankheitsbilder nach wie vor auf Zuschreibungsprozessen auf der Grundlage von Erlebens- und Verhaltensbeobachtungen und die Entwicklung und Anwendung von psychiatrischen Behandlungsmethoden nach wie vor weitgehend auf Mutmaßungen über biologische Prozesse und Wirkmechanismen basiert, für die es nur unzureichende empirische Belege gibt.

Ein Absolutheitsanspruch der Psychiatrie auf die Definition und die Behandlung psychischer Krankheitszustände ist deshalb gegenwärtig weder durch wissenschaftliche Erkenntnisfortschritte noch durch Behandlungserfolge gerechtfertigt. Dies heißt keineswegs, dass die Soziologie oder andere nicht medizinische Disziplinen diese Aufgabe besser bewältigen könnten. Es bedeutet aber in jedem Fall, dass die Bedeutung gesellschaftlicher Strukturen und Prozesse weder im Hinblick auf die Entstehung und die Definition noch auf die Behandlung und den Verlauf psychischer Erkrankungen ausreichend erforscht ist. Die Ansatzpunkte soziologischer Fragestellungen und der jeweilige Stand der bisherigen Bearbeitung und Erkenntnisse sind dabei so vielfältig, dass eine Darstellung den Raum dieses Beitrags sprengen würde. Ansätze zu einer derartigen Beschreibung finden sich an anderer Stelle (Kilian 2008; Finzen in diesem Heft; Groenemeyer 2008). Wichtig erscheint jedoch, dass die soziologische Auseinandersetzung mit psychiatrischen Themen heute im Unterschied zu den 1960er-Jahren ein hohes Maß an biologischer, pharmakologischer und klinischer Sachkenntnis erfordert und deshalb häufig nur im Rahmen interdisziplinärer Zusammenarbeit zu bewältigen ist (z. B. bei Studien zur Gen-Umweltanalyse). Das heißt nicht, dass soziologische Forschung im Feld der Psychiatrie nur von psychiatrisch geschulten SoziologInnen unter dem institutionellen Dach psychiatrischer Forschungs- oder Behandlungseinrichtungen durchgeführt werden sollte. Im Gegenteil, eine derartige Beschränkung würde die Gefahr mit sich bringen, dass spezifische Themenfelder systematisch aus der wissenschaftlichen Betrachtung ausgeblendet würden. Diese Gefahr ist sicher dort am größten, wo die Inhalte und die Organisation der psychiatrischen Behandlung und Versorgung Gegenstand des wissenschaftlichen Interesses bildet. Da der Zugang zu psychiatrischer Expertise und Behandlungseinrichtungen die Voraussetzung für die Bearbeitung derartiger Fragestellungen bildet, müssen hier Kooperationsformen gefunden werden, die auf Offenheit und gegenseitigem Vertrauen basieren. Soziologen müssten sich also wieder trauen, in die Welt der Psychiatrie einzureisen und diese Welt mit ihren spezifischen Fragen und Instrumenten zu erkunden. Umgekehrt müssten psychiatrische Fachkräfte sich den Fragen und Beobachtungen der SoziologInnen stellen und dazu bereit sein, deren Erkenntnisse als Mittel zur kritischen Reflexion und Weiterentwicklung der eigenen Arbeit zu nutzen.

Anmerkung

Eine Literaturliste zu diesem Beitrag kann beim Verfasser angefragt werden.

Der Autor

Prof. Dr. rer. soc. Reinhold Kilian
Universität Ulm
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II Sektion Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung am Bezirkskrankenhaus Günzburg
Ludwig-Heilmeyer-Str. 2
89312 Günzburg

reinhold.kilian@bkh-guenzburg.de


Quelle: sozialpsychiatrische informationen, Heft 2/2017 – 47. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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