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Sozialpsychiatrische Forschung – von der Evidenz zur besseren Praxis? - Welche Aufgaben hat sozialpsychiatrische Forschung im galoppierenden sozialstrukturellen Wandel?


Zusammenfassung Angesichts der Geschwindigkeit, mit der sich soziale Strukturen und damit die Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Bevölkerung und die psychiatrische Versorgung verändern, erscheint eine Standortbestimmung und Neuausrichtung von Sozialpsychiatrie und sozialpsychiatrischer Forschung notwendig. Dabei wird deutlich, dass es an einer theoretischen Fundierung des „Sozialen“ in der Sozialpsychiatrie mangelt. Lückenhaft ist auch die wissenschaftliche Evidenz, mit der die meisten sozialpsychiatrischen Aktivitäten oder Versorgungsansätze abgesichert sind. Der Beitrag analysiert diese Defizite und entwirft ein Anforderungsprogramm an eine zukünftige soziale Psychiatrie und deren Forschung.

von Hans Joachim Salize

Nach mehr als dreißig Jahren Psychiatriereform dauert die Suche nach guten Praxismodellen immer noch an. Die Suche unterliegt jedoch immer stärkerem Druck. Faktoren wie die wachsende Wahrnehmung unbehandelter psychiatrischer Prävalenz, eine wachsende Kostenbelastung, der rapide sozialstrukturelle Wandel und ein zunehmendes Legitimationsdefizit der psychiatrischen Versorgung verändern die Bedingungen, unter denen die Psychiatrie agiert. Das Legitimationsdefizit betrifft vor allem die biologisch-psychiatrische Psychiatrie einschließlich der genetischen und Grundlagenforschung, die in den vergangenen zwei Jahrzehnten zwar vollmundige Versprechungen hinsichtlich des Verstehens und der Entwicklung neuer Behandlungsmöglichkeiten psychischer Störungen abgegeben, aber nicht geliefert haben. Trotz erheblicher Investitionen in die entsprechende Forschung ist keine entscheidende Verbesserung der psychiatrischen Versorgungspraxis eingetreten. Angesichts der exponentiell steigenden Belastung der Gesundheitsangebote und -budgets durch psychische Störungen fordern Politik, Finanzierungsträger und Gesellschaft diese Verbesserungen nun in forciertem Maße ein. Die Versorgungsbedingungen psychisch Kranker sind aber eine traditionelle Domäne der Sozialpsychiatrie. Sie ist deshalb verstärkt gefordert, Antworten zu geben, die auf gesichertem Wissen beruhen.

Wie definiert sich „das Soziale“ in der Sozialpsychiatrie?

Eines der Probleme der sozialpsychiatrischen Forschung wie auch der Sozialpsychiatrie insgesamt ist, dass „das Soziale“, welches das Fach emblematisch in seiner Bezeichnung führt, nur unscharf umrissen ist. In den frühen Jahren der Psychiatriereform, in der der Terminus „Sozialpsychiatrie“ geprägt bzw. für die deutsche Landschaft übernommen wurde, besaß diese Unschärfe keine allzu große Bedeutung. Die Ausgangslage, d. h. die Versorgungsbedingungen der Anstaltspsychiatrie, war so fatal, dass jeder noch so kleine Reformansatz und jedes neue Versorgungsmodell eine signifikante Verbesserung der Lebensbedingungen und der sozialen Lage der Betroffenen bedeutete. Damit war „das Soziale“ automatisch Programm. Der Druck, die soziale Dimension der Reformbemühungen theoretisch zu fundieren, war dadurch reduziert. Meist genügte der Verweis auf soziologische Klassiker wie Erving Goffman oder Michel Foucault, auch wenn der Bezug zum jeweils konkreten Reformprojekt nur gering war.

Allerdings adressierte eine der zentralen wissenschaftlichen Debatten aus der frühen Reformzeit die soziale Dimension relativ direkt. Bei der Frage nach der Entstehung psychischer Störungen wurden in der sog. „social causation“-Hypothese ungünstige soziale Verhältnisse als Ursache psychischer Erkrankungen vermutet, während die Gegenthese, die sog. „social-drift“-Theorie, einen durch die psychische Störung ausgelösten sozialen Abstieg Betroffener nach Erkrankungsbeginn postulierte. Leider ergab sich keine eindeutige Evidenz für das Zutreffen einer der beiden Hypothesen. Der Grund war, dass beide gleichermaßen monokausal argumentierten und die vielschichtigen Interdependenzen zwischen psychischer Krankheit und sozialer Lebenswelt nicht ausreichend adressierten. Die Diskussion um das Wesen und den Einfluss des „Sozialen“ hat dies leider gehemmt. Als Folge werden auch heute noch Fragen in ähnlicher Eindimensionalität gestellt, wenn etwa in der Burnout-Diskussion postuliert wird, dass „die Arbeitsbedingungen“ psychisch krank machen.

Das theoretische Defizit leistete auch dem holzschnittartigen Gegensatz zwischen Sozialpsychiatrie und der seit den 1990er-Jahren vor allem universitär dominierenden biologischen Psychiatrie Vorschub. Letztere wird gern als der kalte und marktliberale Gegenpart zur empathischen und gesellschaftskritischen Sozialpsychiatrie gesehen, wobei beide Lager – damals genau so wenig wie heute – ihre Interdependenz und gegenseitige Abhängigkeit ausreichend thematisieren.

Die genannten Tendenzen trugen zu einer eher schwachen sozialpsychiatrischen Forschungsinfrastruktur bei, die nie auf ein wirklich tragfähiges Fundament bauen konnte. Die wenigen universitären Zentren, die heutzutage noch kontinuierlich sozialpsychiatrische Forschung betreiben, sind fast alle aus der wissenschaftlichen Begleitung psychiatrischer Modellprojekte in den Frühphasen der Psychiatriereform erwachsen. Damals flossen entsprechende Forschungsgelder meist in die Begleitung der diversen psychiatrischen Bundes- und Landesprogramme, was die entstehende Forschungsinfrastruktur eng an das oben beschriebene theoriedefizitäre Programm der Psychiatriereform gebunden und auf Infrastruktur- und Implementierungsprobleme eingeengt hat. Den Charakter der Begleit- und Versorgungsforschung konnte die sozialpsychiatrische Forschung bis heute nicht überwinden.

Versorgungsforschung

Die Versorgungsforschung ist auch heute noch die sichtbarste Komponente sozialpsychiatrischer Forschung und zeigt damit die Fortdauer der thematischen Beschränkung. Selbstverständlich ist psychiatrische Versorgungsforschung angesichts der Fragmentierung der Versorgungslandschaft und des regional uneinheitlichen Ausbaugrads stationärer und gemeindepsychiatrischer Dienste in Deutschland unverzichtbar. Sie liefert für die Planung und Bewertung der Versorgung essenzielle Befunde. Aber schon rein quantitativ deckt der Forschungsoutput kaum den Evidenzbedarf und die Nachfrage von Einrichtungs- und Finanzierungsträgern oder der Psychiatriepolitik ab.

Eine Sichtung der Übersichtsarbeiten über die in den letzten Jahren hierzulande erarbeiteten Erkenntnisse spiegelt dies wider. Mit Themen wie „Home Treatment“ (Gühne et al. 2011), „integrierte Versorgung“ (Schmid et al. 2013) greifen diese zwar versorgungsrelevante Problemkreise auf, zeigen aber auch gleichzeitig, wie erschreckend dünn die Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit zentraler Versorgungsbausteine ist. Die seit einigen Jahren zur Verfügung stehende S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2012; Riedel-Heller et al. 2012), die das wissenschaftlich gesicherte Wissen der etablierten Behandlungsverfahren darlegen soll, belegt die Evidenzlücken noch eindrücklicher.

Vor allem im Bereich der rehabilitativen Versorgung, d. h. dem gesamten Angebotsspektrum in den sozialpsychiatrischen Kernfeldern Wohnen, Arbeit und Sozialbeziehungen besteht die Forschungslandkarte fast nur aus weißen Flecken. Die Schlussfolgerung, dass die gemeindepsychiatrische Versorgungslandschaft hierzulande weitgehend evidenzfrei konzipiert und implementiert worden ist, lässt sich kaum vermeiden. Die Schnittstellenproblematik mit den bekannten Folgen der Fehlfinanzierung, Unterversorgung und dem Koordinationsbedarf, die die Leitlinie ebenfalls explizit als Forschungsthemen benennt, ist dabei noch gar nicht angesprochen. Damit lässt sich die S3-Leitlinie durchaus als Grundgerüst eines Programms sozialpsychiatrischer Versorgungsforschung lesen.

Die an sich schon begrenzte Auswahl sozialpsychiatrisch beforschter Themen hat zudem noch die Tendenz, sich an psychiatriepolitisch gerade aktuellen Fragestellungen zu orientieren. Diese speisen sich jedoch eher selten aus klinischen oder versorgungspraktischen Fragestellungen, sondern meist aus budgetären Zwängen. In den letzten Jahren haben vor allem die Themenkreise „Integrierte Versorgung“ sowie die Reform der Entgeltverfahren in der psychiatrischen Krankenhausversorgung die psychiatriepolitischen Debatten bestimmt. Beide Themen absorbieren auch gegenwärtig noch fast vollständig die Diskussion und ziehen Aufmerksamkeit und Energie von versorgungsepidemiologisch womöglich drängenderen Fragestellungen ab. Nimmt man die durch den allgemeinen Kostendruck wachsende Zahl gesundheitsökonomischer Studien hinzu, zeigt sich eine deutliche Tendenz der Einengung psychiatrischer Versorgungsforschung auf vorrangig budgetmotivierte Fragestellungen.

Forschungsprogrammatisch ist dies fatal. Entsprechende Studien mögen für die Ausgestaltung der gegenwärtigen Versorgungspraxis erkenntnisreich und unverzichtbar sein. Sie laufen jedoch Gefahr, der Logik und dem Primat der Versorgungspolitik zu unterliegen und die Forschungsthemen Trägerinteressen unterzuordnen, anstatt sie klinisch oder sozialpsychiatrisch herzuleiten.

Wie die Politik die sozialpsychiatrische Forschung vor sich hertreibt, zeigte sich besonders am BGH-Urteil von 2012, das die Voraussetzungen einer Zwangsbehandlung psychisch Kranker neu regelte. Das BGH-Urteil griff tief in die gängige Praxis ein und erforderte weitreichende Änderungen der Genehmigungsprozeduren und Behandlungsstrategien im Falle zivilrechtlicher Unterbringungen. Das Urteil deckte das sehr limitierte innerpsychiatrische Wissen hinsichtlich eines der umstrittensten Versorgungsthemen, das zudem das Bild des Faches in der Öffentlichkeit entscheidend prägt, auf. Es zeigte sich, dass die Psychiatrie selbst bis vor kurzem noch nicht einmal über eine eigene Datenbasis hinsichtlich solch rudimentärer Indikatoren wie der Zahl jährlich verordneter Zwangseinweisungen oder Zwangsmaßnahmen verfügte. Die Informationshoheit war der Justiz überlassen, die über die Amtsgerichte die Häufigkeit von Unterbringungen erfasst. Das Urteil zog eine Reihe von Studien nach sich, die die Auswirkungen der neuen Regelungen auf Klinikalltag und die Lage der Betroffenen sowie weitere Aspekte von Zwang in der Psychiatrie untersuchen. Diese Forschungsaktivitäten halten gegenwärtig noch an. Es bleibt abzuwarten, ob sie der Psychiatrie dauerhaft die Informations- und Interpretationshoheit über die Thematik zurückgeben können.

Tendenzielle Rückwärtsgewandtheit von Versorgungsforschung

Die Beforschung vorgefundener Versorgungsstrukturen kann eine wie auch immer definierte soziale Dimension der Psychiatrie nur retrospektiv abbilden. Die etablierten psychiatrischen Angebote geben die „eingefrorene“ gesellschaftliche Realität wieder, die zur Zeit der Implementierung der jeweiligen Versorgungsstruktur vermeintlich oder tatsächlich adressiert wurde.

Für die Gemeindepsychiatrie in Deutschland ist diese Realität nach wie vor die Enthospitalisierung, d. h. die Überwindung der Versorgungsbedingungen der Anstaltspsychiatrie der Nachkriegszeit. Alle wesentlichen heutigen gemeindepsychiatrischen Angebote leiten sich aus diesem Paradigma ab. Die Angebote sind stark auf das Krankheitsbild Schizophrenie zugeschnitten, weil die zu enthospitalisierende Anstaltsklientel weitgehend aus chronisch an Schizophrenie leidenden Menschen bestand. Dies ermöglicht zwar heute einen im Vergleich zu anderen psychiatrischen Krankheitsbildern relativ hohen Versorgungsgrad von an Schizophrenie erkrankten Personen in Deutschland, es engt aber die Flexibilität der Strukturen hinsichtlich den Versorgungsanforderungen anderer, versorgungsepidemiologisch ebenso bedeutsamer psychischer Störungen entscheidend ein. Bereits im Bereich der affektiven Störungen, der Suchterkrankungen oder der Persönlichkeitsstörungen ist deutlich spürbar, dass die entsprechenden Versorgungserfordernisse nicht ausreichend adressiert werden. Als Folge ist die Unterversorgung dieser Krankheitsbilder deutlich höher als bei der Schizophrenie.

Ein weiteres Beispiel für Rückwärtsorientierung und Starrheit der gegenwärtigen Strukturen ist der Sektor der Arbeitsrehabilitation psychisch Kranker. Er hat sich in den vergangenen drei Jahrzehnten zu einem riesigen, kaum zu überschauenden Bereich von Angeboten und speziellen Diensten entwickelt. Er folgt dem Rehabilitationsprinzip „first train, then place“, erreicht aber sein selbsterklärtes Ziel – die Wiedereingliederung chronisch psychisch Kranker in die Arbeitswelt – kaum. Stattdessen wird der größte Teil der Klientel dauerhaft in einem von der Gesellschaft und dem ersten Arbeitsmarkt weitgehend isolierten und stetig wachsenden Sektor betreut.

Die sequenzielle Vorgehensweise der herkömmlichen Arbeitsrehabilitation psychisch Kranker – die Wiedereingliederung erst nach umfangreichen und langen Rehabilitationsphasen zu schalten – wurde vor einigen Jahren durch das sog. „Supported Employment“ massiv infrage gestellt. Möglich war das nur, weil das Grundparadigma der traditionellen Arbeitsrehabilitation „first train, then place“ ohne ausreichende Evidenzgrundlage, d. h. ohne durch sozialpsychiatrische Forschungsergebnisse in seiner Wirksamkeit abgesichert zu sein, großflächig etabliert worden war. Supported Employment sieht vor, psychisch erkrankte Personen sofort auf dem ersten Arbeitsmarkt zu platzieren und unter den dortigen Bedingungen mithilfe sog. „Job-Coaches“ zu rehabilitieren („first place, then train“). Mehrere wissenschaftliche Studien haben die Machbarkeit und die Effektivität des Ansatzes belegt. Die schlichte Umkehrung des Grundprinzips stellt für den arbeitsrehabilitativen Sektor eine Herausforderung dar, auf die er weder vorbereitet noch flexibel zu reagieren in der Lage ist.

Das 2017 eingeführte Bundesteilhabegesetz wird weitere Herausforderungen an den arbeitsrehabilitativen Sektor stellen – ein weiteres Beispiel dafür, wie die Politik die Spielregeln diktiert und Denkrichtungen vorgibt. Die noch nicht absehbaren Strukturveränderungen durch das Teilhabegesetz könnten durch den soliden Nachweis der Wirksamkeit der bisherigen Vorgehensweisen – d. h. eine breitere Evidenzbasis – möglicherweise abgemildert oder akzentuiert werden. Dieses Wissen steht jedoch, wie hier verdeutlicht, nicht zur Verfügung.

Der Prüfstein ist dabei immer die Wirksamkeit von Versorgungsweisen unter den gegebenen finanz- oder gesellschaftspolitischen Bedingungen, und nicht ein isoliert betrachteter – natürlich wünschens- und begrüßenswerter – Zuwachs an subjektiver Lebensqualität oder des sozialen Funktionsniveaus der Betroffenen. Im Forschungsjargon bedeutet dies die Überprüfung der jeweiligen Maßnahme nicht nur im künstlichen klinischen oder Laborsetting („efficacy „), sondern auch unter Praxisbedingungen („effectiveness“) und hinsichtlich ihrer Wirtschaftlichkeit und Effizienz („costeffectiveness „). Eine auf bloße Wirksamkeit eingegrenzte Perspektive ist jedoch vielen Studien im Problemfeld eigen.

Jenseits der Versorgungsforschung

Es gibt hierzulande durchaus sozialpsychiatrische Forschungsthemen, die über die psychiatrische Versorgungsforschung hinausgehen. Wie sie sich entwickeln, folgt jedoch keinem durchgängig erkennbaren Muster.

Eine Orientierung an ausländischen Forschungstrends, vor allem aus dem angloamerikanischen Raum, ist dabei nicht zu übersehen. Dies trifft beispielsweise auf die Lebensqualitätsforschung zu, die hierzulande ab den 1990er-Jahren einen mittlerweile wieder abgeflauten Boom erlebte. Die Lebensqualität psychisch erkrankter Menschen wurde zuerst in den USA zum Forschungsthema, weil die dortige Genehmigungsbehörde für Versorgungsmaßnahmen, die Food and Drug Administration, den Nachweis eines positiven Einflusses von Behandlungsmaßnahmen auf die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten einforderte. Auch dies ist ein Beispiel, wie die Politik Forschungsrichtungen beeinflusst – in diesem Fall jedoch in eine progressive, d. h. antipaternalistische Richtung, da die Einführung subjektiver Wirksamkeitskriterien den Betroffenen hinsichtlich der Ergebnisse wissenschaftlicher Studien eine deutliche Stimme verleiht.

Auf welche Weise sich vom Ausland importierte Themen jedoch hierzulande festsetzen, folgt nicht immer rationalen Regeln. So wurden z. B. die in Großbritannien, den Niederlanden oder Skandinavien breit diskutierten und vielfältig implementierten multiprofessionell aufsuchenden Hilfen hierzulande jahrelang vollständig ignoriert, ehe sie unter dem Stichwort „Home Treatment“ auch bei uns – aufgrund der Möglichkeit der Kliniken, dies künftig als stationsersetzende Maßnahme abrechnen zu können – plötzlich reüssieren und zurzeit das heißeste Thema in der Psychiatriedebatte bilden.

Nicht nur Träger oder die Politik sind jedoch in der Lage, Forschungsthemen zu bestimmen, sondern in der überschaubaren Forschungslandschaft können durchaus auch individuelle Forschungsinteressen einzelner Akteure neue Trends setzen. So wird z. B. die psychiatrische Wohnungslosenforschung oder Untersuchungen der sozialen und psychiatrischen Lage benachteiligter oder vernachlässigter Risikogruppen (Kinder oder andere Angehörige psychisch Kranker, psychisch Kranke im Strafvollzug, aus der Forensik Entlassene usw.) weitgehend nur von den Forschungsimpulsen einzelner Zentren oder einzelner Forscherpersönlichkeiten am Leben gehalten.

Ebenfalls weitgehend aufgrund individueller Initiativen hat sich in den letzten Jahren in einigen Regionen der sog. Recoveryansatz etabliert, der die subjektive Perspektive der Lebensqualitätsforschung programmatisch deutlich vorantreibt. Dem Ansatz ist potenziell eine hohe sozialpsychiatrische Innovationskraft beizumessen, da er grundlegende Paradigmen des traditionellen psychiatrischen Krankheitsmodells, wie lebenslange Chronizität und reduzierte Heilungschancen infrage stellt. Damit ist die „soziale Dimension „ weitaus radikaler gedacht als in allen anderen oben diskutierten Ansätzen. An Orten, an denen der Recoveryansatz in die Praxis umgesetzt wird, zeigt er konkrete Auswirkungen auf die Lebensumstände Betroffener, etwa wenn im sog. EX-IN-Konzept Betroffene als Experten Funktionen im Versorgungsprozess erfüllen. Allerdings ist auch hier die wissenschaftlich belastbare Evidenz noch gering und bedarf der Erweiterung.

Beschleunigter sozialer Wandel und psychische Gesundheit

Auch wenn die obige Liste gegenwärtiger sozialpsychiatrischer Forschungsthemen unvollständig ist – eine zwingende, aus sozialpsychiatrischen Bedarfen oder Notwendigkeiten sich ableitende Forschungsagenda lässt sich kaum erkennen.

Allein deshalb kann die gegenwärtige sozialpsychiatrische Forschung den Anspruch, die sozialpsychiatrische Lebenswelt hinreichend wissenschaftlich abzubilden, nicht erfüllen. Noch viel weniger ist sie in der Lage, gesellschaftlichen Wandel und dessen Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Bevölkerung zu antizipieren oder wissenschaftlich aufzuarbeiten. Dies sind äußerst ungünstige Voraussetzungen angesichts der massiven Beschleunigung, mit der sich selbst vermeintlich in Stein gemeißelte gesellschaftliche Strukturen gegenwärtig verändern.

Allein die Flüchtlingsfrage reicht als Beispiel für die Geschwindigkeit, mit der neue Herausforderungen entstehen, bereits aus. Nach der letzten Bevölkerungsstudie des Robert Koch-Instituts (sog. DEGS-Studie) aus den Jahren 2011/2012 war rund die Hälfte der psychiatrisch behandlungsbedürftigen Bevölkerung in Deutschland ohne entsprechende Versorgung. Der Zuwachs an Flüchtlingen und Asylsuchenden der letzten beiden Jahre, bei denen von einer ausgesprochen hohen Rate traumatischer und affektiver Belastung auszugehen ist, hat dieses Missverhältnis zwischen psychiatrischem Versorgungsbedarf und dessen Deckung massiv verschärft. Dabei spielt die politische Positionierung zur Flüchtlingsfrage überhaupt keine Rolle. Solange Flüchtlinge und Asylsuchende sich als behandlungsbedürftige Patientinnen und Patienten auf deutschem Territorium aufhalten, besteht sozialpolitisch, ethisch und damit sozialpsychiatrisch die Verpflichtung zur entsprechenden Versorgung.

Wie könnte ein künftiges Programm Sozialpsychiatrischer Forschung aussehen?

Aus dieser sehr verkürzten Bestandsaufnahme der sozialpsychiatrischen Forschung in Deutschland und deren künftigen Herausforderungen lassen sich folgende Anforderungen für ein zukunftsgewandtes Forschungsprogramm ableiten:

· Zuerst ist die programmatische Fundierung des „Sozialen“ erforderlich, das sozialpsychiatrische Forschung adressieren soll. Dabei handelt es sich nicht um eine bloße akademische Übung, sondern um die notwendige Verortung des Faches in den gegenwärtigen und künftigen gesellschaftlichen Umbruchphasen. Aus dieser Verortung muss sich das konkrete Forschungsprogramm ableiten. Ausdrücklich wird hier auf den gesellschaftlichen Umbruch, auf den sich das Programm direkt beziehen muss, abgehoben und nicht bloß auf dessen etwaige Folgewirkungen für die psychische Gesundheit der Bevölkerung oder der psychiatrischen Versorgung. Dies soll die zeitliche Latenz zwischen diesen Phänomenen, ein daraus resultierendes Nachhinken der Psychiatrie und die beschriebene Rückwärtsgewandtheit der gegenwärtigen Forschungspraxis überwinden.

Dies bedeutet nichts anderes als eine gesellschaftspolitische Positionierung der Disziplin. Dies steht gegenläufig zum universitären Trend der Medizinisierung der Psychiatrie, die seit den frühen 1990er-Jahren betrieben wurde und zu ihrer Entpolitisierung beigetragen hat. Diese Kehrtwendung kann sicher nicht ohne tiefere Reflexion und breit geführte Debatte vollzogen werden. Ohne eine solche Positionierung ist jedoch zu befürchten, dass die Sozialpsychiatrie aus ihrer strategischen Defensive nicht herauskommt.

· Sozialpsychiatrische Forschung muss jedoch weiterhin die bestehende Versorgungslandschaft und die vorherrschenden Versorgungsstrategien auf Effektivität und Sinnhaftigkeit hin überprüfen. Dies wäre die Fortsetzung des gegenwärtig etablierten Forschungsprogramms, das allerdings deutlich intensiviert und thematisch verbreitert werden muss.

· Innerhalb dieser thematischen Erweiterung müssen sich die Forschungsaktivitäten von der rein reaktiven Abbildung der gegenwärtigen Versorgungsstrukturen lösen und die Fragestellungen deutlich stärker von der Betroffenen-, epidemiologischen oder der Bedarfsperspektive her bestimmen.

Dazu gehört ebenfalls die konsequente Einnahme einer sektorenübergreifenden und volkswirtschaftlichen Perspektive. Das heißt, die selektive Betrachtung von Entwicklungen innerhalb der künstlichen, durch die Sozialgesetzgebung gezogenen Sektorengrenzen (wie es z. B. immer noch bei der Evaluation von IV Modellen geschieht) muss einer Analyse weichen, in denen die Interdependenzen zwischen und Folgewirkungen einzelner Maßnahmen in allen Sektoren berücksichtigt. Ausdrücklich einzuschließen sind dabei neben dem SGB XII-Bereich auch Schattensektoren wie die Angehörigen psychisch Kranker, die hohe informelle Versorgungsleistungen erbringen.

· Ideal wäre die programmatische und methodische Entwicklung einer „experimentellen“ Sozialpsychiatrie, die über die Evaluation der sozialen Relevanz neu zu implementierender Maßnahmen hinaus etablierte Versorgungsstrukturen infrage stellt und unkonventionelle Strategien zur Verbesserung der psychischen Gesundheit von Betroffenen und der Bevölkerung entwirft und wissenschaftlich überprüft. Hier wären z. B. Initiativen zur Selbstermächtigung, Peer- oder andere emanzipatorische Ansätze zu verorten. Die Evaluation präventiver Strategien zählt ebenfalls dazu.

· In Abhängigkeit von und als Folge einer gesellschaftspolitischen Positionierung wäre ein Fokus auf benachteiligte und an den Rand gedrängte Risikogruppen zu legen. Dies dient der Überwindung der Diskriminierung von Bevölkerungsgruppen, die „draußen“ stehen, d. h. sich nicht im etablierten Versorgungssystem bewegen. Bei der Entwicklung entsprechender Indikatoren könnte ein „Frühwarnsystem“ entstehen, mit dem die Veränderung von Risikogruppen und Risikopotenzialen in der Gesellschaft rechtzeitig wahrgenommen und die damit verbundene Veränderung der psychiatrischen Morbidität benannt und beziffert werden könnte.

Angesichts der schwachen jetzigen Forschungsinfrastruktur klingen diese Forderungen reichlich illusionär. Ein kleiner Silberstreif am Horizont ist die Wende in der Forschungsförderung, die anders als in den letzten beiden Dekaden wieder vermehrt versorgungsbezogene und praxisrelevante Studien fördert. Trotzdem muss die Forschungsinfrastruktur massiv gestärkt werden, soll auch nur ein Teil der beschriebenen Strategie implementiert werden.

Ohnehin ist dies nur möglich, wenn eine breite innerpsychiatrische Debatte über die Zukunft des Faches und seiner Forschung erfolgt und diese eine strategische Neuausrichtung für erforderlich hält.

Dies erscheint allerdings aus Sicht dieses Beitrags unumgänglich. Die demografische Herausforderung wäre hierzu Grund genug. Leider addiert diese sich zu einer galoppierenden politischen und gesellschaftlichen Dynamik – nicht immer nur zum Guten hin – hinzu. Angesichts dessen könnte es sich als fatal erweisen, sich weiter auf die traditionelle psychiatrische Kernklientel der chronisch Kranken zu konzentrieren und die traditionellen Verteilungskämpfe zwischen Versorgungssektoren und Sozialgesetzbüchern zu führen. Es erscheint zumindest nicht völlig ausgeschlossen, dass wir in näherer Zukunft die Zertrümmerung fundamentaler Gewissheiten und vertrauter Elemente unserer sozialpsychiatrischen Lebenswelten erleben könnten.

Die größte Herausforderung an die Psychiatrie geht vermutlich vom zentralen Projekt des digitalen Totalitarismus aus: der lückenlosen Okkupation der Lebensäußerungen der Bevölkerung, inklusive deren Kompletterfassung, Kontrolle und Steuerung. Die Verschiebung der Grenzen dessen, was als physische, digitale oder virtuelle Realität gilt, ist bereits jetzt in vollem Gang und wird an Geschwindigkeit enorm zunehmen. Die Auswirkungen auf die menschliche Kognition und mentale Rezeption sind unabsehbar. Von dieser Entwicklung dürfte die psychische Gesundheit der Bevölkerung und vor allem die Gesundheit vulnerabler Bevölkerungsgruppen kaum unbeeinträchtigt bleiben.

Sozialpsychiatrie wäre dann wieder so politisch – und parteiisch – wie sie es in ihren Anfangstagen war, als sie als Anwalt der benachteiligten psychisch kranken Menschen auftrat. Tut sie dies nicht, läuft sie Gefahr, ihre Legitimation zu verlieren und könnte einem massiven Relevanzverlust unterliegen.

Literatur

Gühne U, Weinmann S, Arnold K, Atav E, Becker T, Riedel-Heller S (2011) Akutbehandlung im häuslichen Umfeld – systematische Literaturübersicht und Implementierungsstand in Deutschland. Psychiatrische Praxis 38: 114 – 122

Schmid P, Steinert T, Borbé R (2013) Systematische Literaturübersicht zur Implementierung der sektorübergreifenden Versorgung in Deutschland. Psychiatrische Praxis 40: 414 – 424

DGPPN – Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (Hg.) (2012) S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. Heidelberg: Springer Verlag

Riedel-Heller S, Gühne U, Weinmann S, Becker T (2013) Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen – Die S3-Leitline der DGPPN: Stand der Forschung, Behandlungsempfehlungen und Desiderate für die Versorgungsforschung. Psychother Psych Med 62: 425 – 428

Der Autor

Prof. (apl.) Dr. Hans Joachim Salize
Arbeitsgruppe Versorgungsforschung
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit,
Medizinische Fakultät Mannheim/
Universität Heidelberg J5
68159 Mannheim
hans-joachim.salize@zi-mannheim.de


Quelle: sozialpsychiatrische Informationen; Heft 2/2017, 47. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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