Zusammenarbeit im regionalen Verbund – ein Überblick[1]

von Nils Greve

Zusammenfassung Der Beitrag beschreibt die historische Entwicklung des Konzepts „Gemeindepsychiatrischer Verbund“, die zahlreichen Schritte zu seiner Umsetzung, den insgesamt unbefriedigenden Stand des Erreichten und die Perspektiven der nächsten Jahre. Er schließt mit der Forderung, über viele kleine Teilschritte hinaus zu einem Gesamtkonzept regionaler Verbundstrukturen zu kommen, in deren Mittelpunkt multiprofessionelle ambulant-aufsuchende Teams nach dem Vorbild der Community Mental Health Teams stehen sollten.

Die sozialpsychiatrischen Reformen galten von Anfang an vorrangig Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und damit einhergehenden Einschränkungen in erfolgreicher selbstständiger Lebensführung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Ziel war und ist es, die psychiatrische Versorgung so weiterzuentwickeln, dass diese Personengruppe durch die Besonderheiten ihrer Erkrankungen so wenig wie möglich eingeschränkt ist – anders gesagt: Alle damit verbundenen Barrieren sollen durch das Versorgungssystem aus dem Weg geräumt werden. Die meist komplexen Hilfen der Behandlung, Rehabilitation, Eingliederungshilfe, Pflege usw. sollen „wie aus einer Hand“ mit größtmöglicher personeller Konstanz der wichtigsten Bezugspersonen erbracht werden.

Konzeptionen

Ein konzeptioneller Strang der Reformpsychiatrie galt darum stets der Vernetzung aller im Einzelfall geleisteten Hilfen. Die Autoren der Psychiatrieenquete des Deutschen Bundestages (1975) stellten sich diese Vernetzung als „therapeutische Ketten“ vor, welche die Betroffenen in den verschiedenen Teilen des Hilfesystems – Arbeit, Wohnen, Freizeit usw. – je nach ihren Kompetenzen durchlaufen sollten. Wegen der damit verbundenen Beziehungsabbrüche bei jedem Wechsel von einem Ketten- glied zum nächsten wurde diese Vorstellung mit dem „Modellprogramm Psychiatrie“ der Bundesregierung verlassen und durch die Idee des Gemeindepsychiatrischen Verbundes ersetzt.

Die Expertenkommission zum Modellprogramm (1988) konzipierte diesen Verbund als Holding aller in einer Versorgungsregion tätigen Anbieter psychiatrischer und psychosozialer Leistungen mit einem hohen Verbindlichkeitsgrad für alle Beteiligten: Der Verbund als juristische Person sollte mit Befugnissen ausgestattet sein, die eine einheitliche Qualität und eine enge Zusammenarbeit aller Institutionen sicherstellte.

Einige Jahre später, nachdem Verbünde mit einer solchen Holding-Funktion sich als nicht durchsetzbar herausgestellt hatten, beschrieb die „Kommission zur Ermittlung des Personalbedarfs im ambulant-komplementären Bereich“ (APK 1995) die Überwindung der Egoismen einzelner Leistungsanbieter als „personenzentrierte Hilfeplanung“ (mit entsprechender Umsetzung) und schlug den „Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan“ (IBRP) als Muster einer solchen gemeinsamen Gesamtplanung aller Hilfen vor. Sie stellte die „koordinierende Bezugsperson“ mit den Aufgaben einer Ankerperson mit Lotsenfunktion und Fallmanagement in den Mittelpunkt regionaler Komplexleistungen; durch sie sollte die personelle Kontinuität auch bei wechselndem Hilfebedarf gewährleistet werden.

Eine weitere Zuspitzung solcher Anforderungen an das regionale Hilfesystem brachte die Konvention der Vereinten Nationen zu den Rechten behinderter Menschen mit dem verpflichtenden Konzept der Inklusion, wonach die Signatarstaaten dieser Konvention alles tun müssen, um Menschen mit Behinderung eine volle, uneingeschränkte Teilhabe an allen Bereichen gesellschaftlichen Lebens und volle Selbstbestimmung zu ermöglichen. Inwieweit eine Annäherung an diese Forderung in Deutschland gegeben ist, ist seitdem zwischen der Bundesregierung und nicht staatlichen Instanzen (Monitoringstelle des Deutschen Instituts für Menschenrechte, BRK-Bündnis) strittig. Der zuständige UN-Ausschuss hat in seinem ersten Zwischenbericht zur Situation in Deutschland weitreichende zusätzliche Anstrengungen verlangt, die wegen der gegliederten Zuständigkeiten letztlich von allen beteiligten staatlichen Instanzen und Selbstverwaltungseinrichtungen, Kostenträgern und Leistungserbringern zu erbringen sind.

Den derzeitigen Stand der Anforderungen an regionale psychiatrische Versorgungssysteme haben kürzlich Steinhart und Wienberg mit ihrem „Funktionalen Basismodell gemeindepsychiatrischer Versorgung“ zusammenfassend beschrieben (2017). In Übereinstimmung mit der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2013) stellen sie das multiprofessionelle ambulant-aufsuchend tätige gemeindepsychiatrische Team in den Mittelpunkt eines idealtypischen Systems, das alle erforderlichen Hilfen nicht nur unverbindlich vernetzt, sondern verbindlich steuert.

Hemmende  Rahmenbedingungen

Während in einigen europäischen Ländern solche Teams – z. B. FACT-Teams in den Niederlanden, Community Mental Health Teams (CMHT) etc. in Großbritannien, Need Adapted Treatment und „Offener Dialog“ in skandinavischen Regionen – den Kern der Versorgung für Menschen mit schweren psychischen Erkrankung darstellen, fehlt dieses Element in deutschen Regionen, weil es in keinem Sozialgesetzbuch als regelfinanzierte Hilfeform vorgesehen ist.

Eine verbundförmige Zusammenführung aller Angebote wird darüber hinaus durch weitere Hürden erschwert. Die psychiatrischen und psychosozialen Hilfen folgen einer Vielzahl unterschiedlicher gesetzlicher Vorschriften aus mehreren Sozialgesetzbüchern und darauf beruhenden Verordnungen. Ihre Ausführung ist in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und in Landesrahmenverträgen zwischen Kostenträgern und Wohlfahrtsverbänden geregelt, zusätzliche Landesgesetze schreiben Standards auf mehreren Ebenen vor.

Hinzu kommt die überall übliche Trennung zwischen (teil-)stationären und ambulanten Hilfen, die für weitere Aufsplitterungen verantwortlich ist, sowohl bei Kostenträgern als auch bei Leistungserbringern. Im Ergebnis kann die Zahl der Normierungen der einzelnen Module komplexer Hilfen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen leicht einen erheblichen zweistelligen Wert erreichen.

Zu prüfen ist im Einzelfall obendrein die Anspruchsberechtigung des Hilfesuchenden, die für die „Abteilungen“ der Hilfen wiederum unterschiedlich geregelt ist: Anspruch auf Grundsicherung oder Arbeitslosengeld, Anspruch auf Rehabilitationsleistungen, die „richtige“ Krankenversicherung (insbesondere bei Selektivverträgen).

Viele Menschen benötigen weitere, nicht psychiatrische Unterstützungen, etwa zum Finden oder zur Sicherung von Wohnraum, zur Regulierung von Schulden, zum Schutz vor häuslicher Gewalt oder bei der Erziehung ihrer Kinder.

Es fehlt sehr weitgehend an rechtlichen und finanziellen Anreizen zur Überwindung der genannten Hürden und zur Implementierung ganzheitlicher, verbundförmiger Hilfen. Wo der Gesetzgeber Versuche in dieser Richtung unternommen hat, sind sie bisher weitgehend wirkungslos verpufft; als Beispiele seien das trägerübergreifende Persönliche Budget und die Servicestellen für Rehabilitation genannt.

Aufbau regionaler Kooperationen rund um die Eingliederungshilfe

Auch ohne solche Anreize hat die sozialpsychiatrische Reformbewegung von Anfang an Anstrengungen unternommen, regionale Hilfen miteinander zu vernetzen. In den meisten Regionen bildeten sich Psychosoziale Arbeitsgemeinschaften (PSAG), später auch Psychiatrie-Beiräte und ähnliche Gremien, in denen Mitarbeiter beteiligter Institutionen den Ausbau „gemeindenaher“ Angebote vorantrieben. Der 1988 erstmals erschienene, in diesem Heft auszugsweise nachgedruckte Bericht von Günter Wienberg zur Entstehung des Bielefelder Krisendienstes bietet hierfür ein gutes Beispiel.

In zahlreichen Regionen kam es außerdem zur Gründung „Gemeindepsychiatrischer Zentren“ bzw. „Sozialpsychiatrischer Zentren“ oder „Zentren für Psychiatrie“, denen eine Rolle als Motor der Entwicklung regionaler Versorgungsstrukturen zugedacht war. Sie halten in der Regel eine mehr oder weniger große Zahl an Kernangeboten der Versorgung als einzelne Träger oder als Trägerverbund vor und verbinden diese – intern – meist recht gut miteinander. Solche Zentren beziehen sich in der Regel auf eine oder mehrere „Versorgungsregionen“ unterschiedlicher Größe und beziehen die hier tätigen weiteren Anbieter im Sinne einer externen Vernetzung mit ein. In vielen Regionen übernehmen auch Sozialpsychiatrische Dienste in kommunaler oder freigemeinnütziger Trägerschaft die Aufgabe der Vernetzung. Die Verbindlichkeit dieser – insbesondere einrichtungsübergreifenden – Kooperationsbeziehungen bleibt aber überall hinter den Vorstellungen der Expertenkommission zurück.

Ohnehin kämpfen alle Vernetzungsbestrebungen mit der Aufsplitterung der Hilfen in diverse Richtlinien mehrerer Kostenträger, die ihrerseits bisher untereinander so gut wie keine Vernetzungen aufgebaut haben. Es ist eher aufseiten der Leistungserbringer gelungen, getrennt kodifizierte Bausteine zu umfassenderen Komplexangeboten zusammenzuführen, beispielsweise Hilfen im Arbeitsleben, zum Wohnen und zur Freizeitgestaltung miteinander zu verbinden. Auf der Ebene des Einzelfalls arbeiten solche Einrichtungen mit Fall- oder Helferkonferenzen, Netzwerkgesprächen oder auch gemeinsamen Besprechungen mehrerer Teams und definieren jeweils eine „koordinierende Bezugsperson“, die als kontinuierlicher Ansprechpartner und Koordinator aller Module fungiert.

Auf der Ebene der Einrichtung erfordern solche Zusammenführungen mehrerer Hilfen eine durchgängige Kostenrechnung, um ein Controlling zu ermöglichen und Doppelfinanzierungen nachweisbar zu vermeiden. Viele Leistungserbringer verfügen mittlerweile über ausgefeilte Systeme dieser Art.

Einen gewissen Antrieb zur personenzentrierten Planung und Ausführung der Hilfen brachte um die Jahrtausendwende der bereits erwähnte Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP; APK 1997), den insbesondere die Kostenträger der Eingliederungshilfe in etlichen regionalen Varianten zur verbindlichen Grundlage ihrer Hilfegewährung gemacht haben. Parallel dazu wurden in vielen Teilen Deutschlands Hilfeplankonferenzen eingerichtet, in denen Kommune, Kostenträger und regionale Leistungserbringer solche Hilfepläne fachlich erörtern. Diese Konferenzen sind fast überall auf Angebote der Eingliederungshilfe beschränkt geblieben, während die im Namen des IBRP genannten Bereiche Behandlung und Rehabilitation allenfalls teilweise erfasst werden. Immerhin belegen Erfahrungsberichte einen guten fachlichen Austausch zwischen den genannten Beteiligten auf einem relativ hohen fachlichen Niveau sowie ein wachsendes Vertrauen und eine Erleichterung der Zusammenarbeit unter den Akteuren.

Gemeindepsychiatrische Verbünde

Die Aktion Psychisch Kranke unterstützte die Einführung der personenzentrierten Hilfeplanung und die Gründung von Hilfeplankonferenzen mit Modellprojekten auf Bundesebene und in einigen Bundesländern. Hieraus ging letztlich die 2006 gegründete Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde (BAG GPV) hervor, deren Mitglieder sich zum Ziel gesetzt haben, das Konzept regionaler Verbünde durch definierte Qualitätsstandards und Anforderungen zu präzisieren, es in ihren Regionen umzusetzen und für seine bundesweite Verbreitung einzutreten. Leitidee ist die individuell bedarfsgerechte, am Lebensort der Betroffenen vorgehaltene Komplexleistung, zu deren Sicherstellung sich die maßgeblichen Leistungserbringer zu Verbünden zusammenschließen (Näheres siehe BAG GPV o. J.).

Neben den Mitgliedern der BAG GPV gibt es ähnliche regionale Verbünde in vielen Teilen Deutschlands. Dabei handelt es sich um unterschiedlich gestaltete, durchweg mit großem Engagement getragene Netzwerke, die sowohl fallbezogen als auch auf kommunalpolitischer Ebene die sozialpsychiatrische Idee des Verbundes aller Hilfen tragen und weiterentwickeln. Neben den Vertretern der Kommune – meist durch ihre Sozialpsychiatrischen Dienste – und Anbietern der Eingliederungshilfe, Rehabilitation und Pflege tragen teilweise auch Fachärzte, Klinikeinrichtungen und Vertreter der Kostenträger solche Verbundstrukturen mit.

Da rechtliche und finanzielle Anreize für verbundförmiges Arbeiten fehlen, bleiben allerdings alle bisher beschriebenen Vernetzungsformen auf den guten Willen der Beteiligten angewiesen und erreichen lediglich die Verbindlichkeitsstufe von Kooperationsvereinbarungen; der Verbund firmiert allenfalls als gemeinsamer eingetragener Verein. Auch ist es bisher vielfach nicht gelungen, alle relevanten Leistungserbringer einzubeziehen. Insbesondere die Anbieter ambulanter Behandlungsleistungen des SGB V, also niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten sowie Pflegedienste, treten in den Verbünden meist nicht als Mitglieder, sondern eher als externe Kooperationspartner in Erscheinung.

Zusammenfassend ist die Entwicklung regionaler Verbundkooperation somit bisher nur zum Teil gelungen. Es fehlen weitgehend Kooperationen der Kostenträger untereinander, Gesamtplanungen aller Hilfen (insbesondere einschließlich der medizinisch-psychotherapeutischen Behandlung) und eine für alle Leistungserbringer verbindliche Gesamtsteuerung. Immerhin zeichnen sich für die kommenden Jahre einige Chancen zum Ausbau verbindlicher, verbundförmiger Kooperationen ab.

Rechtskreisübergreifende Teilhabeplanung

Das Bundesteilhabegesetz (BTHG) setzt mit der Teilhabe- und Gesamtplanung Normen zur Zusammenführung getrennter Leistungen auf der Seite der Kostenträger, die deutlich über die bisherigen Vorschriften hinausgehen: Alle Rehabilitationsleistungen sollen zukünftig als Gesamtheit geplant werden, Maßstab soll ausschließlich der individuelle Bedarf sein. Während bisher die Intensität der Kooperation vor allem von den regionalen Leistungserbringern abhängt (s. o.), ist deren Position durch die Neuregelungen des BTHG deutlich geschwächt worden. Inwieweit durch diese Verschiebung der Gewichte auf die Seite der Kostenträger eine gelebte Kooperationspraxis gefördert wird, dürfte unter anderem von den diversen Ausführungsbestimmungen und Landesrahmenverträgen abhängen, die in der nächsten Zeit zu erarbeiten sind. Wenn es gelingt, die Vorschriften zur intensiven Beratung der Hilfebedürftigen sowohl durch die Kostenträger als auch insbesondere durch die unabhängigen Beratungsstellen mit Leben zu füllen, könnte daraus ein wesentlicher zusätzlicher Impuls zu ganzheitlicher Erbringung aller Hilfen entstehen.

Trialogische Einbeziehung aller Beteiligten

Das gilt ebenso für die Peer-Beratung, deren Bedeutung in den letzten Jahren gewachsen ist; Absolventen der EX-IN-Fortbildungen wirken in Teams vieler gemeindepsychiatrischer Anbieter, aber auch einiger Kliniken und einzelner Praxen niedergelassener Ärzte mit. Ihre Stellung gegenüber professionellen Mitarbeitern und ihre Vergütungen sind zwar noch heterogen, die bisherigen praktischen Erfahrungen aber überwiegend positiv.

Im Vergleich dazu scheint übrigens die Einbeziehung der Angehörigen, die ja ebenso ein starkes Interesse an wirksamer ganzheitlicher Hilfe haben, derzeit nicht recht voranzukommen, von Ausnahmen wie etwa den IV-Verträgen vom Typ „Netzwerk psychische Gesundheit“ (NWpG) abgese- hen. Ähnlich steht es um die ehrenamtliche Bürgerhilfe, die nur in wenigen Regionen wirklich gelebt wird. Will man die Forderung nach Inklusion wirklich ernst nehmen, müsste beides sehr viel stärker gefördert werden.

Sonderwege im SGB V

Eine Reihe von Pilotprojekten, Modellvorhaben und Selektivverträgen versucht vor allem, den bisher meist außen vor gelassenen Bereich der Behandlung, also der Leistungen des SGB V, zu flexibilisieren und zumindest untereinander stärker zu vernetzen. Mit dem Etikett „sektorenübergreifende Versorgung“ verbinden sich unterschiedliche Konzepte, die einerseits Kooperationen zwischen den Einzelleistungen des ambulanten Bereichs ermöglichen, andererseits die starren Grenzen zwischen dem stationären bzw. teilstationären Bereich (Krankenhäuser) und den ambulanten Leistungen (niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten sowie weitere Leistungserbringer) durchlässiger gestalten sollen.

Kliniken

Beginnend mit einigen Sondervereinbarungen in Frankfurt am Main, Krefeld und Günzburg, später mit den regionalen Krankenhaus-Gesamtbudgets nach dem Vorbild des Krankenhauses in Itzehoe und deren Überführung in Modellvorhaben gemäß § 64 b SGB V, haben sich Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern aufgemacht, ihre Behandlungsmodule zu flexibilisieren und um aufsuchende Behandlung (Hometreatment durch Krankenhausträger) zu ergänzen (Deister und Wilms 2014). Mit dem PsychVVG wird den Kliniken nun im § 115 d SGB V auch ohne Modellvorhaben die Möglichkeit eröffnet, „stationsäquivalente Behandlung“ im ambulanten Bereich durchzuführen, sofern und solange Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegt.

Die nunmehr mögliche bedarfsgerechte Flexibilisierung intensiver Behandlung ist im Interesse der Patienten sehr zu begrüßen. Leider sind diese neuen Möglichkeiten aber bisher ausschließlich von Klinikträgern genutzt worden, zur Kooperation mit den Erbringern weiterer Leistungen haben sie (noch) nicht beigetragen. Es bleibt abzuwarten, ob Kliniken von der Möglichkeit des neuen § 115 d SGB V Gebrauch machen werden, geeignete regionale Leistungserbringer in die stationsäquivalente Behandlung einzubeziehen.

Erwähnenswert ist noch das IV-Projekt des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf für Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen, das mit seiner Einbeziehung aller Leistungserbringer des SGB V eine Sonderstellung einnimmt (Lambert et al. o. J.).

Ärzte und Psychotherapeuten

Seitens der niedergelassenen Fachärzte und Psychotherapeuten gibt es bisher nur in wenigen Regionen – Berlin, Niedersachsen, München – Vernetzungen untereinander und mit weiteren Anbietern, meist mit Pflegediensten. Bezüglich der Zusammenarbeit mit heterogenen regionalen Leistungserbringern, auch über das SGB V hinaus, dürfte die „Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg“ (PIBB) am weitesten vorangekommen sein. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein startet derzeit ein vom Innovationsfondsgefördertes Projekt, das unter fachärztlicher bzw. psychotherapeutischer Steuerung zu einer stärkeren bedarfsgerechten Vernetzung von Behandlungsleistungen beitragen soll.

Gemeindepsychiatrische Anbieter

Anbieter gemeindepsychiatrischer Komplexleistungen sowie ein fachärztlich dominierter Anbieter haben Selektivverträge der Integrierten Versorgung (IV) gemäß § 140 a SGB V vom Typ des NWpG zum Aufbau multiprofessioneller Behandlungsteams in rund achtzig kommunalen Gebietskörperschaften genutzt. Sie werden nach dem Vorbild von CMHT ambulant und aufsuchend (Hometreatment) tätig, unterstützen die teilnehmenden Versicherten beim Zustandekommen und der Vernetzung weiterer Hilfen und stehen ihnen rund um die Uhr telefonisch, aufsuchend und mit „Krisenwohnungen“ bei Krisen und Exazerbationen zur Verfügung (Faulbaum-Decke und Zechert 2010). Diese Leistungen kommen jeweils nur Versicherten der an den Verträgen beteiligten Kassen zugute, die obendrein eine keineswegs niedrigschwellige Einschreibeprozedur bewältigen müssen.

Insofern handelt es sich bisher nicht um versorgungsrelevante Behandlungsstrukturen, sondern um Modelle, die zeigen und erproben, wie CMHT unter deutschen Rahmenbedingungen tätig werden könnten. In etlichen Regionen sind – neben gemeindepsychiatrischen Vereinen – die örtlichen Versorgungskrankenhäuser an den Teams beteiligt, und niedergelassene Fachärzte erbringen ärztliche Vertragsleistungen. Die örtlichen Leistungserbringer verfügen in der Regel auch über Angebote der Rehabilitation und Eingliederungshilfe, die sie – wenngleich außerhalb der IV-Verträge – den teilnehmenden Patienten zur Verfügung stellen können.

Soziotherapie

Eine bisher weitgehend vertane Chance stellt übrigens die Soziotherapie dar, die ja im Kern genau darin besteht, Personen mit schweren psychischen Erkrankungen zu den individuell erforderlichen Hilfen und zu deren verbundförmiger Vernetzung zu verhelfen. Leider ist sie, obwohl Regelleistung des SGB V, bisher nur in wenigen Regionen verfügbar. Ob das mit dem PsychVVG eingeführte Schiedsverfahren hier einen Aufschwung bringen wird, bleibt abzuwarten.

Sektorenübergreifende Versorgung zwischen Konkurrenz und Kooperation

Insgesamt zeichnet sich im Bereich der Behandlung psychisch erkrankter Menschen (SGB V) somit eine Entwicklung zu

„sektorenübergreifender“ Versorgung ab, die einerseits – im Vergleich zu den Entwicklungen in der Eingliederungshilfe – eine deutlich höhere Verbindlichkeit mit finanziell relevanten Vertragsstrukturen aufweist, andererseits aber hinsichtlich der Förderung von Zusammenarbeit der regional relevanten Akteure zwischen offenen Konkurrenzen und ersten Kooperationsmodellen oszilliert.

Die Gemengelage rund um das Hometreatment birgt Chancen und Risiken. Die drei großen Gruppen der SGB V-Leistungserbringer – Kliniken, niedergelassener Bereich und gemeindepsychiatrische Anbieter – könnten sich, statt zu konkurrieren, zum gemeinsamen Aufbau ambulant-aufsuchender, bei Bedarf auch über Jahre personell konstanter Komplexbehandlung zusammenfinden, in die alle bisherigen Projekte einfließen: Hometreatment durch Kliniken (Modellvorhaben, stationsäquivalente Behandlung), Komplexbehandlung auf der Basis fachärztlich-psychotherapeutischer Netzwerke und von gemeindepsychiatrischen Anbietern gesteuerte Integrierte Versorgung. Alle genannten Ansätze kommen derzeit jeweils dort zum Tragen, wo ihre Stakeholder über starke regionale Strukturen verfügen. Den Anspruch, eine Blaupause für ganz Deutschland vorzuführen, kann angesichts der Heterogenität der Versorgungslandschaften ohnehin keines dieser Modelle erheben.

Übrigens dürfte eigentlich nur von „sektorenübergreifender Behandlung“ gesprochen werden – die Einbeziehung der Angebote aus den übrigen Sozialgesetzbüchern ist in allen hier erwähnten Modellen ein weitgehend ungelöstes Problem. Sie bleibt den regionalen Akteuren überlassen und wird durch die Verträge gemäß § 64 b und § 140 a nicht mit Anreizen unterstützt.

Inklusive gemeindepsychiatrische Verbundstrukturen auf die Tagesordnung setzen!

Von den Visionen der Psychiatrieenquete und ihrer „Nachfolger“ zu gemeindepsychiatrischen Verbünden sind die meisten regionalen Versorgungssysteme auch nach vierzig Jahren sozialpsychiatrischer Reformbemühungen noch immer entfernt. Die große Zahl und Heterogenität der an der Versorgung beteiligten Akteure, die ja alle – neben den guten Absichten zur Zusammenarbeit – auch ihren Institutionen und deren Wohl verpflichtet sind, erschwert die Bildung verbindlicher Verbundstrukturen mit „personenzentrierten“, vorrangig an den Bedürfnissen und Wünschen der Betroffenen orientierten, ganzheitlichen Hilfen.

Bund und Länder haben zahlreiche Anläufe unternommen, diesen institutionellen Egoismen durch Gesetze und Verordnungen, Landespsychiatriepläne usw. Grenzen zu setzen und Kooperationen durch Anreize zu fördern. Etliche dieser Maßnahmen sind nahezu wirkungslos verpufft, anderen – u. a. aus dem BTHG und dem PsychVVG – steht die Bewährungsprobe noch bevor.

Angesichts der jahrzehntealten Vision regionaler gemeindepsychiatrischer Verbünde, der einem Flickenteppich ähnelnden Heterogenität der Versorgungsstrukturen und der halbherzigen Nutzung vieler Chancen zur Kooperation wird es Zeit für eine gesamtgesellschaftliche Anstrengung, die Stückwerk-Logik endlich zugunsten eines abgestimmten Gesamtprogramms zu überwinden. Ziel sollte eine Umgestaltung des regionalen psychiatrischen Hilfesystems etwa auf der Grundlage des Funktionalen Basismodells von Steinhart und Wienberg sein.

Was bisher allenfalls in Sonderprojekten am Rande der Versorgungsstrukturen existiert, gehört in deren Mittelpunkt: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams, die ambulant und bei Bedarf aufsuchend arbeiten, sollten den Betroffenen personell kontinuierlich, bei Bedarf auch über mehrere Jahre als Ankerpersonen zur Verfügung stehen. Sie sollten die Planung und Durchführung der Behandlungs-, Rehabilitations- und Teilhabeleistungen über alle SGB-Grenzen hinweg so steuern, dass sie vernetzt „wie aus einer Hand“ beim Hilfebedürftigen ankommen. Diese Teams sollten jeweils gemeinsam von jenen Institutionen gestellt werden, die in der einzelnen Region über die erforderlichen Ressourcen verfügen. Der Aufbau von Sonder- und Doppelstrukturen sollte verhindert werden.

Die Teams sollten außerdem für Krisensituationen rund um die Uhr erreichbar sein, an die Orte des Krisengeschehens fahren können und möglichst auch Krisenwohnungen vorhalten. Der Bielefelder Krisendienst, unter großen Anstrengungen der regionalen Akteure geboren, ist zusammen mit wenigen anderen bis heute eine Besonderheit, inzwischen immerhin ergänzt durch die Selektivverträge der Integrierten Versorgung vom NWpG-Typ. Flächendeckend rund um die Uhr ist leider (von den fachfremden kassenärztlichen Notdiensten abgesehen) noch immer nur eine psychiatrische Struktur überall und jederzeit verfügbar – diejenige der Versorgungskliniken, die dann allzu oft als Lückenbüßer herhalten müssen, obwohl eine Klinikaufnahme vermeidbar wäre.

Eine gründliche Revision der regionalen psychiatrischen Strukturen ist noch aus einem anderen Grund geboten, der allerdings nicht Gegenstand dieses Beitrags war: Die Anforderungen der UN-Behindertenrechtskonvention an ein inklusives Gemeinwesen sind weitgehend noch nicht erfüllt. Es sollte den psychiatrischen Bereich in das gesellschaftliche Leben so weitgehend integrieren, dass Personen mit schweren psychischen Erkrankungen die gleichen Teilhabechancen haben wie alle Mitmenschen. In einem solchen Gemeinwesen wird das soziale Umfeld der Betroffenen (Angehörige, Nachbarn, Kollegen) selbstverständlich in alle Hilfen einbezogen, findet ehrenamtliche Bürgerhilfe einen selbstverständlichen Platz und wird die Durchlässigkeit zwischen der psychiatrischen „Subkultur“ und dem allgemeinen gesellschaftlichen Leben so groß wie irgend möglich. Auch nach vierzig Jahren sozialpsychiatrischer Reformen stehen noch große ungelöste Aufgaben an.

Literatur

APK – Aktion Psychisch Kranke (Hg.) (1995): Kommission im Auftrag der Bundesregierung zur „Bestimmung von Leistungsprofilen und Richtwerten zur Personalbemessung im komplementären Bereich der psychiatrischen Versorgung“. Bonn

APK – Aktion Psychisch Kranke (Hg.) (1997): Personenzentrierte Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Psychosoziale Arbeitshilfen 11. Bonn: Psychiatrie Verlag

BAGGPV – Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde (o. J.): Qualitäts-standards für Gemeindepsychiatrische Verbünde in der BAG GPV. www.bag-gpv.de/Daten- bank/bag/0005_Qualit%C3%A4tsstandards.pdf, zuletzt aufgerufen am 12.04.2017

Deister A, Wilms B (2014): Regionale Verantwortung übernehmen. Modellprojekte in Psychiatrie und Psychotherapie nach § 64 b SGB V. Köln: Psychiatrie Verlag, 164 – 168

Deutscher  Bundestag  (1975): Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland. Deutscher Bundestag, 7. Wahlperiode, Drucksache 7/4200. Online verfügbar unter dipbt.bundestag.de/doc/btd/07/042/ 0704200.pdf [Zugriff am 28.12.2014].

DGPPN  – Deutsche  Gesellschaft  für  Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (Hg.) (2013): S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Berlin, Heidelberg: Springer

Expertenkommission  der  Bundesregierung (1988): Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/ psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms Psychiatrie der Bundesregierung. Bonn

Faulbaum­Decke W, Zechert C (Hg.) (2010): Ambulant statt stationär. Psychiatrische Behandlung durch integrierte Versorgung. Köln: Psychiatrie Verlag

Lambert M, Bock  T, Meigel­Schleiff  C,  Lange B, Ohm G, Bussopulos A, Frieling M, Golks  D, Kerstan A, Nika L, Lange M, Schödlbauer M, Schöttle D, Sauerbier A­L, Rietschel L, Wiedemann K,  Schimmelmann  B, Naber  D,  Karow A (o. J.): 5 Jahre Integrierte Versorgung von Patienten mit psychotischen Erkrankungen: das Hamburger Modell. Originalarbeit im Internet, integrierte-versorgung.psychenet.de sites/default/files/publications/IV-Psychose%20 Hamburger%20Modell.pdf, letzter Zugriff 10.03.2017

Steinhart I, Wienberg G (Hg.) (2017): Rundum ambulant. Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde. Bonn: Psychiatrie Verlag

Der Autor

Nils Greve
Vorsitzender des Dachverbands Gemeindepsychiatrie
Richartzstr. 12
50667 Köln
greve@psychiatrie.de

[1]Quelle: sozialpsychiatrische informationen, Heft 3/2017, 47. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.