Umsetzungsstrategien und Begleitforschung[1]

von Ingmar Steinhart

Zusammenfassung

Der Beitrag beschreibt die aktuelle Situation nach der Psychiatrieenquete inklusive der noch unbearbeiteten Aufgaben und plädiert für den Beginn einer neuen Reformära, die Menschen mit schweren psychischen Störungen in den Mittelpunkt stellt. Die vorgeschlagenen Lösungen, bezogen auf die Umsetzungsstrategien, erfordern die Entwicklung von evidenzbasierten Standards mit einer multiprofessionellen ambulanten Leistungserbringung im Kern, inklusive entsprechender Steuerungsstrukturen auf Personen­ und Systemebene. Unterstützend sollten sich die Anbieter, die kommunale Familie, die Länder und die Universitäten positiv zur Versorgungsforschung inklusive Teilhabe­ und Gesundheitsberichterstattung für Menschen mit längeren Psychiatriekarrieren positionieren, entsprechende Strukturen aufbauen und Hand in Hand eine evidenzbasierte neue Qualität der psychiatrischen Versorgungslandschaft gestalten.

Nach vierzig Jahren Reform-Ära: Wo steht eigentlich die Psychiatrieentwicklung?

Einerseits kann gut vierzig Jahre nach Übergabe der Psychiatrieenquete an den Deutschen Bundestag diese Reform als eines der erfolgreichsten Reformvorhaben gelten. Im Bereich des SGB V erfolgt die Behandlung mittlerweile zumeist vor Ort, sehr viel stärker tagesklinisch und ambulant und nach der Etablierung der Psychiatrie-Personalverordnung mit viel mehr Fachpersonal als noch zu Anstaltszeiten. Die Angebote sind insgesamt stärker in den jeweiligen Sozialräumen verortet und verankert, und die kommunale Wahrnehmung der Verantwortung für die psychiatrische Versorgung ist gestärkt. Die Reform wird in vielen Regionen getragen von einer Kultur des Trialogs, dem Bemühen um eine Partnerschaft auf Augenhöhe zwischen Psychiatrieerfahrenen, Angehörigen und Professionellen. Diese Entwicklung wird mittlerweile unterstützt durch die Stärkung der Rechte psychisch kranker Menschen über ländergesetzliche Regelungen in den sogenannten „Psychisch- Kranken-Gesetzen“. Über die wissenschaftliche Begleitung der Modellprogramme in den 1980er-Jahren und die Arbeit der drei damaligen universitären sozialpsychiatrischen Forschungszentren in Mannheim, Hannover und Berlin hatte im Nachgang zur Psychiatrieenquete die Versorgungsforschung an Bedeutung gewonnen.

Andererseits  herrscht  ein  bedrohlicher Reform- und Innovationsstau in der bundesdeutschen Psychiatrie, das Interesse an sozialpsychiatrisch orientierter Versorgungsforschung und insbesondere an Langzeitstudien für chronisch psychisch kranke Menschen hat deutlich nachgelassen. Partizipative Forschungsstrategien stecken in den Kinderschuhen, und es fehlt eine attraktive Zukunftsvision für die Psychiatrie als Ganzes. Dies gilt auch angesichts der aktuell leicht verbesserten Möglichkeiten zur Intensivbehandlung außerhalb der Klinik infolge des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG). Von Bedeutung ist auch das noch junge Bundesteilhabegesetz (BTHG), das die Unterschiede zwischen ambulant und vollstationär aufzuheben versucht. Insgesamt sind allerdings die in der Psychiatrie Tätigen unpolitischer geworden, und nur wenige Leistungsträger des SGB V oder SGB IX/XII zeigen Willen und Mut, aus den politisch bereitgestellten Entwicklungschancen tatsächlich einen neuen Reformimpuls, verbunden mit einem Innovationsschub, zu gestalten. Eine ganze Reihe von Daten zur Versorgungssituation zeichnet ein besorgniserregendes Bild:

• Wie jüngste Befragungen zeigen, ist die Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen nach wie vor im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich eingeschränkt.

• Die Zahlen der Betten und Tagesklinikplätze in psychiatrischen Kliniken der Regelversorgung steigen wieder deutlich an, und es werden immer mehr Patienten immer kürzer behandelt; die Drehtür dreht sich immer schneller.

• In den vergangenen 15 Jahren hat sich die Zahl der Plätze im Maßregelvollzug verdreifacht.

• Die Zahl der niedergelassenen Fachärzte stagniert, während die Zahl der niedergelassenen psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten seit dem Psychotherapeutengesetz 1991 quasi explodiert ist.

• Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) sind zwar flächendeckend vorhanden und versorgen eher schwer erkrankte Menschen bei seit Jahren steigenden Fallzahlen. Da jedoch die Refinanzierung in den Bundesländern unterschiedlich geregelt ist, reicht ihr Leistungsspektrum von einer minimalistischen Komm-Struktur im Sinne einer ärztlichen Spezialsprechstunde bis hin zu umfassender multiprofessioneller, gegebenenfalls auch aufsuchender Behandlung. Im Durchschnitt finden aber nur 12 % der Kontakte im häuslichen Bereich statt.

• Knapp 60.000 Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen leben auch heute in Heimen der Eingliederungshilfe, es steigt die Zahl geschlossener Heimplätze.

• Insbesondere junge schwer psychisch kranke Menschen werden fortwährend in Pflegeeinrichtungen  fehlplatziert.

• Nur ca. 50 % der Betroffenen finden ein geeignetes Wohnunterstützungsangebot an dem Ort, an dem sie ihren Lebensmittelpunkt haben, und werden auf gemeindeferne Einrichtungen verwiesen. Dies gilt insbesondere dann, wenn sie einen komplexen und hohen Unterstützungsbedarf haben.

• Der Leistungsumfang der ambulanten Unterstützung im Lebensbereich Wohnen ist in aller Regel auf wenige Fachleistungsstunden je Woche begrenzt und deshalb bei komplexen Bedarfen keine effektive Alternative zur stationären Unterstützung.

• Die Zahl der psychisch kranken Menschen in Werkstätten für behinderte Menschen (WfBM) ist bundesweit auf über 50.000 Beschäftigte angestiegen, während die Vermittlungsquoten der WfBM auf den allgemeinen Arbeitsmarkt bundesweit unter 1 % pro Jahr liegen.

Ergänzend sind insbesondere folgende Querschnittsthemen als weiterhin ungelöst zu betrachten:

• Unzureichende Evidenzbasierung: Obwohl es international inzwischen eine Fülle von evidenzbasierten Versorgungsmodellen und Interventionen gibt, werden diese in der deutschen Versorgungspraxis höchst unzureichend umgesetzt, sind entweder gar nicht oder nicht flächendeckend verfügbar.

• Mangelnde Versorgungsforschung: Das Interesse der deutschen Universitäten an Studien zur Lebenssituation chronisch psychisch kranker Menschen bzw. der Evaluation ihrer „Karrieren“ im Unterstützungs- und Behandlungssystem, also sektoren- und sozialgesetzbuchübergreifend angelegt, ist ebenso gering ausgeprägt wie das der Forschungsförderung, solche Projekte zu finanzieren. Auch wenn aktuell der Innovationsfonds und andere Bereiche der Forschungsförderung Geld zur Finanzierung von Großprojekten im Bereich des SGB V bereitstellen, sind die Themen „Teilhabe“, „Leben im Sozialraum“ und „Karrieren im Hilfesystem“ (sektorenübergreifend betrachtet, also inklusive der Eingliederungshilfe) noch ein Stiefkind der Forschungsförderung.

• Eklatante Versorgungslücken: Größere Gruppen von Menschen mit psychischen Erkrankungen profitieren kaum oder gar nicht von psychiatrischen Behandlungs- und Teilhabeleistungen, z. B. Menschen in Strafhaft und die wieder zunehmende Klientel der Wohnungslosenhilfe.

• Mangelnde Personenorientierung und Fragmentierung: Trotz der Einführung des Konzeptes der personenorientierten Behandlung/Unterstützung ist deren Intensität weiterhin an das Setting gebunden: Der Bedarf nach zeitintensiver und komplexer Behandlung/Unterstützung kann im Allgemeinen nur unter stationären Bedingungen bzw. in einem institutionellen Setting gedeckt werden. Ebenso ist die Überwindung der mangelnden personenbezogenen Integration der im Quer- und Längsschnitt erforderlichen Behandlungs-, Rehabilitations- und Teilhabeleistungen nicht gelungen.

Was Mitzlaff in seinem in diesem Heft noch einmal abgedruckten Beitrag bereits 1983 formulierte, scheint auch heute noch zu gelten: Die Reform droht folgenlos zu bleiben, schlimmer noch: Für die langfristig Kranken zeichnet sich die Gefahr ab, von den Hinterhöfen der Versorgung in noch abseitigere Daseinsformen verschubt zu werden. Eine Vermehrung der ambulanten Angebote, die Regionalisierung und Verkleinerung der Einrichtungen bringt also an sich nicht, was sie versprach. Die Skepsis oder zumindest passive Haltung gegenüber (selbst-)kritischer Forschung verhindert, dass wissenschaftliche Erkenntnisse den Weg von der Konzeptebene in die Praxis finden.

Zukunftsvision und Wille zur Veränderung?! Nächste Schritte

Es ist sicher kein Zufall, dass die studentischen Tagungsbeobachter auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie 2016 zum Schluss kommen, dass „wir auf der Tagung mehr Zukunftsvision und Wille zur Veränderung vermisst haben. Der Fokus lag sehr stark auf dem, was problematisch ist, und es ist bei uns der Eindruck entstanden, dass es dieselben Dinge sind, die schon seit dreißig Jahren bemängelt werden und woran sich bisher anscheinend nicht viel geändert hat“.

Offensichtlich sind die Probleme so hartnäckig, dass immer noch keine tragfähigen Lösungen da sind und in der Folge sich auch engagierte Aktivisten, anstatt eine Strategieentwicklung zu formen, eher über einen je individuellen „Bypass“ ihre berufliche Legitimation konstruieren, in dem sie sich z. B. der Psychotherapie, gegebenenfalls in eigener Praxis, widmen. So entsteht noch keine Veränderung.

Die Zeit ist jedoch reif für eine neue Reformära, die die bestehenden Strukturprobleme in den Fokus nimmt. Im Sinne einer strategischen Festlegung sollten die Prioritäten wie folgt formuliert werden, um endlich wieder die Energien persönlich, politisch und auch finanziell zu den Kernthemen zu lenken.

Schwer psychisch kranke Menschen können bis heute trotz aller Reformanstrengungen zeitweise oder sogar auf Dauer vom vertragsärztlichen System nicht ausreichend profitieren, u. a. weil sie die Regelangebote der niedergelassenen Fachärzte und Psychotherapeuten nicht zuverlässig wahrnehmen (können) und weil dort die Ressourcen für ihre aufwendigere Behandlung fehlen. Außerdem sind sie regelhaft und erheblich von sozialer Exklusion bedroht, sie fallen buchstäblich „aus den Systemen“. Die bedarfsgerechte Behandlung und Gewährleistung umfassender Teilhabechancen für diese Personengruppe ist gegenwärtig die zentrale Herausforderung – sozialpolitisch wie fachlich. Von besonderer Bedeutung ist, dass solche komplexen und multiprofessionellen Interventionen bereits im Kindes- und Jugendalter im Sinne einer Prävention chronischer Verläufe beginnen müssen und hier eine weitere Schnittstelle endlich der Bearbeitung zugeführt werden muss.

Das Hauptziel einer neuen Reformära muss daher die primäre Ausrichtung des Versorgungssystems am Bedarf der Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sein. Dabei gibt es guten Grund für die Annahme, dass ein solches Versorgungssystem, das den hohen und komplexen Bedarfen von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen entspricht, zugleich gute strukturelle Voraussetzungen für die bedarfsgerechte Versorgung anderer Zielgruppen bietet.

Problematisch erscheint auch, dass die psychiatrische Versorgungsrealität und -qualität regional sehr von den jeweils handelnden Personen geprägt wird. Bis heute tun sich alle beteiligten Akteure schwer, sich auf Standards insbesondere für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen zu einigen. Zum Beispiel haben die im angloamerikanischen Sprachraum verbreiteten Fidelity-Scales für psychiatrische Versorgungsangebote, z. B. für das Case-Management oder das Assertive Community Treatment, in Deutschland noch keine Verbreitung gefunden. Daher sollten zukünftig evidenz- wie alltagsbasierte Standards Grundlage der Qualitätssicherung und auch der Finanzierung werden.

Auch das Thema „Evidenzbasierung“ ist für die Ausgestaltung der psychiatrischen Versorgungslandschaft in Deutschland bis heute keineswegs selbstverständlich. Wegweisend für eine strukturelle Neuausrichtung der psychiatrisch-psychosozialen Versorgung ist die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen“[2], die allerdings in weiten Kreisen der sozialpsychiatrischen Anbieter und gerade der (Sozial-)Leistungsträger gar nicht bekannt ist. Sie fasst die internationale wissenschaftliche Evidenz zusammen, bewertet sie und leitet daraus Empfehlungen für die Versorgungspraxis ab. Leider beruhen viele Empfehlungen auf angloamerikanischen Forschungsergebnissen, da die nationale Forschungslandschaft zu diesen Themen in den letzten zwanzig Jahren kaum Ergebnisse hervorgebracht hat. Unter dem aktuell in Deutschland diskutierten Stichwort der „Teilhabeforschung“ versammeln sich primär Forschungsaktivitäten für andere Zielgruppen. Dieser Forschungszweig müsste für den Bereich der Psychiatrie miterschlossen und so das Wissen vermehrt werden, was denn unter „Teilhabe“ für Menschen mit psychischen Störungen aus theoretischer Perspektive genau zu verstehen ist und welche Unterstützungsleistungen tatsächlich zu mehr Teilhabe führen und mit welchem (Kosten-) Aufwand das verbunden ist.

Empirie fehlt auch zu den Themen der Steuerung von Veränderungsprozessen in der psychiatrischen Versorgungslandschaft, z. B. in einer vergleichenden Analyse von Best-Practice-Modellen oder einer Evaluation neuer Versorgungskonstellationen. Beispielhaft können hier die auch in Deutschland zahlreich existierenden Praxisprojekte benannt werden, die zeigen, dass krankenhausalternative Versorgungskonzepte umsetzbar sind. Diese basieren entweder auf Modellen nach § 64 b SGB V, auf Modellen der integrierten Versorgung (IV) nach § 140 a – d SGB V oder auf Weiterentwicklungen innerhalb der Regelfinanzierung. Diese weisen zwar eine Reihe von Begrenzungen auf und sind bisher nur sehr eingeschränkt evaluiert worden. Sie verdeutlichen jedoch, was schon jetzt alles ambulant möglich ist. Sie bilden deshalb einen z. T. wissenschaftlich basierten Erfahrungshintergrund, der insbesondere für den Transfer von „alten“ zu „neuen“ Versorgungsmodellen nutzbar wäre.

Um vor Ort eine Orientierung für die Entwicklung regionaler Strategien zu geben, haben Steinhart und Wienberg[3] das funktionale Basismodell für die gemeindepsychiatrische Versorgung schwer psychisch kranker Menschen entwickelt. Es formuliert einen evidenzbasierten, funktional beschriebenen Standard mit einem ambulanten Kern, der durch mobile, multiprofessionelle Teams gebildet wird, und bietet eine Vision für eine dann regional zu organisierende Variante der Ausgestaltung von Unterstützung und Behandlung. Auch wenn hiermit die „Folie“ für einen Angebotsstandard bereitsteht, ist damit die Frage der Steuerung und Organisation auf Personen- wie Systemebene noch nicht gelöst, sondern muss in einem zweiten Schritt vor Ort erarbeitet werden.

Wege zu einer personenorientiertenSteuerung

Die SpDi sind als (in der Regel) kommunale Dienste prädestiniert für die Mitwirkung sowohl bei der fallspezifischen Steuerung mit Beratung und Assessment – für die Eingliederungshilfe arbeitsteilig mit den Fallmanagern des Sozialamtes oder für das Thema Arbeit unter Hinzuziehung des Jobcenters – als auch bei der fallunspezifischen Steuerung, vor allem im Bereich der Sozialraumarbeit. Entscheidend ist die Benennung eines „Lotsen“, sodass bei entsprechender Konstellation vor Ort diese Rolle auch von einer PIA oder einem niedergelassenen Psychiater übernommen werden kann.

Will man über die reine Lotsenfunktion hinaus die regional tätigen mobilen multiprofessionellen Teams schaffen, müssen die vorhandenen ambulanten Ressourcen gebündelt werden. Einzubeziehende Bausteine sind insbesondere die PIA, der SpDi und die niedergelassenen Nervenärzte (sofern sie Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen versorgen) im Verbund mit gemeindepsychiatrischen Anbietern von psychiatrischer Pflege und Soziotherapie. Letztlich wird es nur dann gelingen, eine neue personenorientierte Balance des Systems mit ambulanter Drehscheibe herzustellen, wenn konsequent Ressourcen aus dem stationären Bereich umgeschichtet und für die Stärkung des ambulanten Bereichs nutzbar gemacht werden. Das bedeutet: Ohne die regionalen Anbieter der stationären psychiatrischen Pflichtversorgung wird es nicht gehen. Das Gleiche gilt für den Bereich Teilhabe: Ohne die Ressourcen (sprich: die Plätze) der Heimträger und den damit verbundenen Budgets wird es nicht möglich sein, die ambulante personenorientierte Unterstützung weiter auszubauen. Dies ist eine grundlegende Herausforderung für die Steuerungsstrukturen auf Systemebene.

Wege zu einer Systemsteuerung

Es ist die Kernbotschaft aller Erfahrungen der letzten Jahrzehnte, dass Behandlung, Therapie und Rehabilitation dort geleistet und auch „organisiert“ werden müssen, wo die Menschen wohnen, also in ihren Sozialräumen. Insofern wären die Gebietskörperschaften diejenigen, die „den Hut für Steuerung und Organisation aufhätten“. Hieran setzt das Organisationsmodell der Gemeindepsychiatrischen Verbünde (GPV) an.

Allerdings sind die wesentlichen, starken Steuerungselemente der psychiatrischen Versorgungsplanung in Länderhoheit bzw. in Händen von überörtlichen Trägern der Sozialhilfe, nur wenige, eher schwache Steuerungselemente in den Händen der Gebietskörperschaften. Auch die Leistungsträger im Bereich des SGB V sind eher überregional organisiert und tun sich außerordentlich schwer, sich in regionale Steuerungssysteme hineinzubegeben. Dazu kommt noch die Zergliederung der Finanzierung von Leistungen über mehrere Sozialgesetzbücher hinweg sowie Fehlanreize im bisherigen Vergütungssystem. Das hat dazu geführt, dass es in Deutschland, zugespitzt formuliert, 412 verschiedene Versorgungssysteme gibt, entsprechend der Zahl der kommunalen Gebietskörperschaften. Selbst diese sind in sich heterogen, wie z. B. in Städten mit mehreren Versorgungsregionen.

Dies ist einer der wesentlichen Gründe, warum kein Modellprojekt flächendeckend Verbreitung findet, da immer eine Vielzahl von Gründen regionaler Prägung eine Einführung erschwert oder unmöglich macht. So ist offensichtlich, dass in Deutschland ein eindrückliches Missverhältnis zwischen der Initiierung von Modellprojekten, ihrer Evaluation und deren Generalisierung in der Versorgungspraxis existiert, vor allem im Hinblick auf die Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in der Gemeinde. Dies gilt es insbesondere unter Mithilfe der Wissenschaft zu ändern. Mit Blick auf innovative Praxismodelle hat sich immerhin seit einigen Jahren die Dynamik bei der Umgestaltung des psychiatrischen Versorgungssystems verstärkt, auch einige wissenschaftliche Evaluationen hat es zu diesen Modellen gegeben.

Bei der Steuerung des Leistungsgeschehens geht es vor allem um die Ressourcenverteilung im Einzelfall und auf Systemebene, was eine starke Steuerungseinheit erfordert. Da den kommunalen Gebietskörperschaften bei der Schaffung entsprechender Strukturen und Organisationsformen die wesentliche impulsgebende und integrierende Rolle zukommt, müssen sie die organisatorische Umsetzung der regionalen Behandlungs- und Unterstützungsangebote sicherstellen. Dabei sollten sie einerseits die Leistungsangebote in ihrer Trägerschaft oder Einflusssphäre (einschließlich Beteiligungen) verbindlich einbringen, andererseits im Rahmen ihrer Zuständigkeit für Sozialplanung und Psychiatriekoordination den Prozess der Planung und Umsetzung des Modells federführend gestalten. Bei der Integration unterschiedlicher Träger bzw. Leistungserbringer lassen sich Stufen mit zunehmendem Grad der Verbindlichkeit abgrenzen:

Warenkorb

Jeder Anbieter macht das Angebot, das er für richtig hält, solange es in Anspruch genommen wird. Der Warenkorb steht allen offen. So ist es in vielen Regionen, insbesondere wenn große privatwirtschaftliche Betreiber an der Versorgung beteiligt sind. In einer solchen Angebotsstruktur erhalten gerade schwer psychisch kranke Menschen nicht die Leistungen, die sie benötigen.

Versorgungsverpflichtung und GPV

Alle gründen den GPV, bekennen sich zur Versorgungsverpflichtung, kooperieren im Sektor und koordinieren personenbezogene Leistungen durch eine regionale Hilfeplankonferenz. Aber jeder schließt für sich Verträge mit Leistungsträgern ab. In Baden-Württemberg wurde z. B. in dem 2014 in Kraft getretenen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz (PsychKHG) die Einführung eines GPV in jeder Gebietskörperschaft festgeschrieben. Allerdings umfasst diese Form der Kooperation in der Praxis oft nur den Bereich des SGB XII, in Teilen auch noch die Arbeitsförderungsmaßnahmen nach SGB II und III.

Anbieterverbünde/ Kooperationsverträge

In vielen GPV werden über Kooperationsverträge und Anbieterverbünde Absprachen primär unter SGB XII-Anbietern verbindlich festgelegt. Dies erhöht zwar die Verbindlichkeit, die Akutversorgung nach SGB V bleibt aber weitestgehend außen vor, weil viele Anbieter von Leistungen gemäß SGB XII „unter sich bleiben“ wollen und viele Krankenhausträger sich nicht in engere Absprachen einbinden lassen.

Regionales Versorgungsmanagement

Erst ein globales Budget über die Leistungserbringer aller relevanten Sozialgesetzbücher hinweg und eine Kooperation innerhalb einer neu zu gründenden rechtsfähigen Organisation würden alle Bedürfnisse aus Patientensicht und den oben genannten Standard des funktionalen Basismodells nach Steinhart und Wienberg abdecken. Eine derart verbindliche Integration verschiedener Leistungen in einer Struktur gelingt nur über Versorgungsverträge. Bekannte Varianten sind IV-Modelle nach § 140 a – d SGB V und Regionalbudgets oder andere Modellvorhaben nach § 64 b SGB V. Überwiegend ist es auch den in diesem Zusammenhang gegründeten Managementgesellschaften bisher nicht gelungen, die Kooperation tatsächlich sektor- und trägerübergreifend aufzubauen. Insbesondere im Rahmen der sogenannten Selektivverträge wird die Pflicht- und Vollversorgung nicht sichergestellt, da es in der Entscheidung der Patienten bzw. der Kassen liegt, wer in das jeweilige IV-Modell eingeschrieben wird. Gleichwohl ist das Modell einer regionalen Managementgesellschaft mit Pflichtversorgung unter Beteiligung aller relevanten Leistungserbringer eine interessante und ausbaufähige Alternative zum Status quo.

Transformation

Es wird stark von den jeweiligen regionalen Gegebenheiten abhängen, wie viele und welche Akteure in die Transformation des bestehenden Versorgungssystems in einen zukunftsfähigen neuen Standard einzubeziehen sind. In dicht besiedelten Großräumen werden es mehr Akteure in einer komplexeren Angebotslandschaft sein als in dünn besiedelten ländlichen Räumen mit wenigen Akteuren und überschaubaren Strukturen. Entscheidend ist, dass auch in Regionen, die von starken stationären Anbietern (Klinik- und Heimträgern) dominiert werden, eine Reorganisation des Systems mit ambulantem Kern erfolgt, was eine grundlegende Umgestaltung des stationären Sektors zur Folge hat. Potente Träger stationärer Leistungen werden sich allerdings auf derartige Prozesse nur einlassen, wenn sie auch am ambulanten Leistungsgeschehen beteiligt sind und entsprechende Deckungsbeiträge auch mit ambulanten Leistungen generieren können. An dieser Stelle muss auch seitens der Leistungsträger über neue Anreizsysteme für eine Systemtransformation nachgedacht werden.

Unklare Transformationsbedingungen vom „alten“ in das „neue“ System, insbesondere die oftmals unklare „Rückkehroption“ in das alte System und die fehlende Bereitstellung der Transformationskosten vom stationär zum ambulant basierten System, werden Leistungsanbieter davon abhalten, die Implementierung der oben beschriebenen Umsetzungsschritte in Angriff zu nehmen, sofern dies nicht im Rahmen von Übergangsbudgets refinanziert wird.

Versorgungsforschung  – Ballast oder Ressource?

Auch heute noch „fremdeln“ die meisten universitären psychiatrischen Forschungszentren damit, Projekte für schwer psychisch kranke Menschen zu generieren oder sich mit Steuerungsproblemen in der psychiatrischen Versorgung wissenschaftlich zu befassen. Es hat sich erwiesen, dass Forschungsansätze, die sich auf perspektivisch chronische Verläufe beziehen, mindestens zwei, besser fünf Jahre verfolgt werden müssen, sonst sind sie praktisch nicht weiterführend. Eine solche Längsschnittbetrachtung ist insbesondere für den wissenschaftlichen Nachwuchs unattraktiv, u. a. weil die wesentlichen Ergebnisse erst nach längeren Zeiträumen entstehen und die wissenschaftlichen Karrieren eher auf schnelllebige und kurzfristig zu produzierende Ergebnisse ausgerichtet sind. Zusätzlich erschwerend hat sich das ganze Feld der außerklinischen Versorgung, insbesondere die Eingliederungshilfe, weit von der Versorgungsforschung entfernt. Das ist umso bedauerlicher, weil an vielen Orten interessante Modelle und Erfahrungen vorliegen, die jedoch wissenschaftlich nicht begleitet wurden.

Einige wenige Anbieter haben hier mittlerweile eine Kehrtwende vollzogen und betrachten Forschungsaktivitäten in ihrem sozialen Unternehmen nicht als unnötigen Ballast („das machen doch die Forscher nur für ihre Karriere, und wir haben nur den Aufwand“), sondern als nutzbringende Ressourcen. Diese dienen im Sinne einer wissenschaftlichen Rückmeldeschleife nicht nur zur Qualitätssicherung, sondern vielmehr zur eigenen Unternehmensentwicklung.

Erschwerend ist, dass viele sozialwissenschaftlich fundierte Projektaktivitäten nicht mit dem universitären Forschungssystem verbunden sind und dass die klassischen Fördermittelgeber diesem Feld (noch) keinen Schwerpunkt einräumen. Natürlich gibt es auch positive Beispiele: Zu nennen wäre hier u. a. das mit dem PsychKHG etablierte Fallregister für Zwangsmaßnahmen in Baden-Württemberg.

Unsere Forderung ist daher, dass

• in jedem sozialpsychiatrischen Modell- bzw. Transformationsprojekt zunächst ausreichend Ressourcen für eine wissenschaftliche Begleitung und Evaluation vorhanden sein sollten;
• diese wissenschaftlichen Begleitprojekte die Personen- und Systemsteuerung ebenfalls in den Fokus nehmen;
• die Anbieter beides aktiv einfordern und ihre Mitarbeitenden zur Teilnahme motivieren, statt sich der Forschung zu versagen;
• auf der Ebene der Bundesländer eigene sozialpsychiatrisch orientierte Forschungseinrichtungen mit der nötigen finanziellen Power etabliert werden, die die diversen wissenschaftlichen Aktivitäten und Ergebnisse bündeln, um so über eine vergleichende Bewertung die Psychiatrie politische Strategieentwicklung gegebenenfalls zu optimieren;
• in diesen Prozess auf der Ebene der Gebietskörperschaften die sozial- und gesundheitsplanerischen Aktivitäten unmittelbar einbezogen werden.

Zu überlegen ist, an welcher Stelle auf Bundesebene – z. B. bei der Arbeits- und Sozialminister-Konferenz (ASMK) oder der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) – eine Aggregation der Erkenntnisse sinnvoll ist, die auch hier sektoren- und sozialgesetzbuchübergreifend erfolgen sollte.

Ob solche Aktivitäten eher bei einer Landesbehörde z. B. im Rahmen der Landesgesundheits-/Teilhabeberichterstattung, beim Landkreis- bzw. Städtetag, bei den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe oder an einer universitären Einrichtung angesiedelt wären, hängt vor allem von der wissenschaftlichen Qualität und Kompetenz der jeweiligen (Landes-)Behörden ab. Wünschenswert wäre jedenfalls, dass die „kommunale Familie“ und die Bundesländer sich den Themenfeldern „Teilhabe- und Versorgungsforschung“ bzw. der Schaffung von Evidenz über die Wirkweise und Qualität der psychiatrischen Angebote deutlicher als bisher annimmt, am besten in enger Kooperation mit universitären Instituten, die Sozialpsychiatrie (wieder) zu ihrem Schwerpunkt machen wollen.

Der Autor

Prof. Dr. Ingmar Steinhart
Institut für Sozialpsychiatrie Mecklenburg-Vorpommern
An-Institut der Universität Greifswald Außenstelle Rostock
Doberaner Str. 47
18057 Rostock
ingmar.steinhart@sozialpsychiatrie-mv.de

[1]Quelle: sozialpsychiatrische informationen, Heft 3/2017, 47. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

[2] DGPPN/Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. Berlin: Springer. 2013, Update in Bearbeitung.

[3] Steinhart, I.; Wienberg, G. (Hg.) (206): Rundum ambulant. Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde. Köln: Psychiatrie Verlag. Weiterführende Literatur hier!